be6ff88d_kurs_lektsiiy_po_psihiatrii

231

СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ПСИХОЗЫ.

Симптоматические психозы — психотические состояния, возникающие во время соматических неинфекционных и инфекционных заболеваний в связи с ними.

Классификация симптоматических психозов:

1) острые симптоматические психозы с помрачением сознания (оглушение, делирий, аменция, эпилептиформные и онирические состояния, острый вербальный галлюциноз);

2) протрагированные или промежуточные симптоматические психозы — переходные синдромы по Вику (депрессии, депрессии с бредом, гал- люцинаторно-параноидные состояния, апатический ступор, мании, псевдопаралитические состояния, транзиторный корсаковский психоз и конфабулез); 3) органический психосиндром — следствие длительного воздействия той или иной вредности на мозг.

В МКБ-10 включены в раздел F06 «Другие психические расстройства обусловленные повреждением или дисфункцией головного мозга или соматической болезнью». Они имеют меньше оснований быть причисленными к разделу «органические», но все же их включние осоновано на гипотезе, что они причинно связаны с дисфункцией мозга вследствие первичного церебрального заболевания, различных заболеваний (системные, эндокринные, соматические, интоксикации), вторично повреждающих мозг, а не встречаются случайно при органических поражениях и не являются психологической реакцией на заболевание.

Условия для возникновения соматически обусловленных психозов ( по К. Шнайдер);

1.присутствие выраженной клиники соматического заболевания;

2.присутствие заметной связи во времени между соматическими и психическими нарушениями;

3.параллелизм в течении психических и соматических расстройств;

4.возможное появление органической симптоматики.

В этиологии симптоматических психозов, тесно переплетаясь, принимают участие как соматогенные, так и психогенные факторы. Влияние личностных и психогенных факторов, принимающих участие в формировании соматогенных расстройств, могут неблагоприятно сказаться на течении основного заболевания, что усиливает тяжесть психогенных реакций. Кроме того важная роль принадлежит возрасту и полу.

Патогенез.

Острые симптоматические психозы манифестируют при воздействии интенсивной, но непродолжительной вредности. В возникновении затяжных психозов определенную роль играют также перенесенные ранее поражения мозга (травмы, интоксикации).

В патогенезе взаимодействуют такие вредные факторы, как гипоксия, дисциркуляторные сдвиги (на уровне нарушения микроциркуляции ), расстройства ионного равновесия, токсико-аллергические воздействия, эндо-

232

кринные сдвиги, иммунные нарушения. Помимо влияния патологического процесса, значительная роль принадлежит преморбидным особенностям личности, в первую очередь в виде реакции на болезнь и все то, что с ней связано.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА - зависит от характера основного заболевания, степени его тяжести, этапа течения, уровня эффективности терапевтических воздействий, от индивидуальных свойств заболевшего, наследственности, конституции, возраста, реактивности организма, наличия предшествующих вредностей.

Острые симптоматические психозы обычно протекают с явлениями помрачнения сознания; протрагированные формы проявляются в виде психопатоподобных депрессивно-параноидных, галлюцинаторно-параноидных состояний, а также стойкого психоорганического синдрома.

Разные стадии заболевания могут сопровождаться различными синдромами.

Особенно характерны следующие расстройства: астенические неврозоподобные аффективные психопатоподобные бредовые состояния

состояния помрачнения сознания органический психосиндром.

Психические нарушения при заболеваниях сердечно-сосудистой

системы:

Остро развившаяся СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ может сопровождаться явлениями оглушения, аменцией; при хронической сердечной недостаточности преобладают вялость, апатия, безынициативность, однако по мере нарастания декомпенсации ведущее место занимают тревожность, подавленность, возможны гипнагогические (возникающие в полусне, при закрытых глазах) галлюцинации, делирий.

При ИНФАРКТЕ МИОКАРДА чаще наблюдается тревога со страхом смерти, однако в некоторых случаях преобладает повышенное настроение, эйфория. Ухудшение состояния может протекать с явлениями расстроенного сознания (делирий, аменция). В стадии улучшения иногда формируются затяжные ипохондрические состояния с мнительностью, эгоцентризмом, стойкой фиксацией на болезненных ощущениях.

Психические расстройства сосудистого генеза на инициальной стадии чаще определяются невротическими проявлениями: головная боль, шум в голове, головокружение, нарушение сна, повышенная утомляемость, лабильность настроения, а также заострение свойственных больному ранее психопатических черт. Более прогредиентное течение сопровождается снижением уровня личности с падением психической активности, ослаблением

233

памяти и завершается деменцией. Острые сосудистые психозы нередко бывают транзиторными и протекают с явлениями помрачнения сознания (чаще наблюдаются состояния спутанности, возникающие обычно в ночное время). Наряду с этим возможны эпилептиформные пароксизмы, явления вербального галлюциноза.

При приступе СТЕНОКАРДИИ поведение больных выражается испугом, иногда состоянием выраженного страха, двигательным беспокойством. Во внеприступный период характерно снижение фона настроения (эмоциональная лабильность), повышенная раздражительность, нарушение сна (сон становится тревожным, поверхностным, могут быть устрашающие сновидения). Возможны истероформные особенности поведения с нарастанием эгоцентризма, стремлением привлечь к себе внимание, склонность к демонстративности. Нередки фобические состояния, преимущественно в виде кардиофобий с постоянным ожиданием очередного приступа и страха перед ним.

При АТЕРОСКЛЕРОЗЕ ВЕНЕЧНЫХ АРТЕРИЙ СЕРДЦА характерны сниженное настроение, выраженные астенические реакции с неустойчивостью аффектов, выраженная раздражительность, могут быть повышенная ранимость, обидчивость, состояния внутренней напряженности, расстройства сна. Возможны психопатоподобные, истероподобные формы поведения. Нередко возникают расстройство памяти, нарушение активного внимания, повышенная утомляемость.

Психические нарушении при патологии почек.

При компенсации и субкомпенсации ХПН типичен астенический синдром, который обычно является ранним признаком заболевания. При прогрессировании, в состоянии декомпенсации, появляются характерные нарушения сна (сонливость днем, бессонница ночью, кошмарные сновидения с присоединением гипнагогических галлюцинаций).

ХПН с явлениями уремии осложняется делириозным, делириоз- но-онейроидным, или делириозно-аментивным расстройством сознания, переходящим при ухудшении состояния в глубокое оглушение. Наряду с этим могут возникать эпилептиформные припадки.

Нарушения психики при заболеваниях печени.

При заболеваниях печени (гепатит) наблюдаются стертые депрессии с апатией, чувством усталости, раздражительностью. Желтая дистрофия печени сопровождается делириозным и сумеречным помрачением сознания. При утяжеление основного заболевания характерно нарастание оглушения, вплоть до комы. Психопатоподобные расстройства проявляются чрезмерной обидчивостью, подозрительностью, пунктуальностью, ворчливостью, требованием к себе особого внимания, склонностью к конфликтам.

При ВИТАМИННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (недостаток тиамина, никотиновой кислоты и др.) чаще наблюдаются астенические, тревожнодепрессивные, апатические состояния, а также делириозное и аментивное

234

расстройство сознания; в далеко зашедших случаях могут развиться корсаковский синдром, слабоумие.

Острые гриппозные психозы обычно протекают с делириозными расстройствами и явлениями эпилептиформного возбуждения; клиническая картина протрагированных психозов определяется депрессией с преобладанием астении и слезливостью.

У больных туберкулезом нередко наблюдается повышенное настроение, иногда достигающее уровня маниакального состояния; отмечаются также астенические состояния с раздражительностью и слезливостью.

При ревматизме, особенно острой стадии, наряду со сновидноделириозными состояниями возможны кратковременные приступы психосенсорных расстройств с нарушением схемы тела, явлениями деперсонализации и дереализации. При протрагированных ревматических психозах наблюдаются маниакальные, депрессивные и депрессивно-параноидные картины.

При раковых опухолях в терминальной стадии, а также в послеоперационном периоде возникают острые психотические вспышки, которые, как правило, кратковременны и сопровождаются помрачнением сознания различной глубины (делириозные, делириозно-аментивные состояния). Наблюдаются также депрессивные и депрессивно-параноидные состояния.

ЭНДОКРИНОПАТИИ на начальных этапах характеризуются проявлениями эндокринного психосиндрома, для которого наиболее типичны изменения влечений повышение или снижение аппетита, жажда, изменение чувствительности к теплу и холоду, повышение или снижение потребности во сне и др. Наряду с этим отмечаются изменения общей психической активности (потеря прежней широты интересов) и настроения (гипоманиакальные, депрессивные, смешанные состояния, протекающие с повышенной возбудимостью, нервозностью, тревогой, дисфорией).

Клиническая картина эндокринного психосиндрома видоизменяется в зависимости от природы гормональных нарушений.

При гипопитуитаризме особенно часто наблюдаются торможение витальных влечений, физическая слабость и адинамия. Психозы встречаются редко, главным образом в виде галлюцинаторно-параноидных состояний. При прогрессировании заболевания нарастают интеллектуальноамнестические расстройства как выражение психоорганического синдрома.

При акромегалии (синдром Мари) характерны апатия, аспонтанность, возможны вспышки раздражительности, недовольства и недоброжелательности к окружающим, иногда выраженная ненависть. Редко апатикоадинамический синдром сочетается с благодушно-эйфорическим настроением. В дальнейшем могут наблюдаться отсутствие интереса к окружающему, нарастание аутизма, эгоцентричности.

При гипотиреозе наблюдается замедленность всех психических процессов, апатически-депрессивные состояния, снижение полового влечения. При нарастании тяжести заболевания отмечается снижение памяти, вплоть до корсаковского синдрома, полное безразличие к окружающему.

235

Иногда возникают шизоформные психозы с галлюцинаторно-параноидной и кататоподобной симптоматикой. Возможны эпилептиформные припадки. Развитие микседематозной комы нередко, особенно у пожилых, приводит к летальному исходу.

При гипертиреозе – повышенная возбудимость, бессонница, лабильность настроения. При утяжелении состояния возможно возникновение делириозных, аментивных, сумеречных состояний, а также эпилептиформных припадков. Наряду с этим наблюдаются затяжные психозы с преобладанием аффективной и шизофреноподобной симптоматики, также могут отмечаться интеллектуально-мнестические расстройства.

Психозы послеродового периода чаще протекают с преобладанием аментивных, кататонических или аффективных расстройств.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

Симптоматические психозы необходимо дифференцировать от эндогенных заболеваний, провоцированных соматическим страданием. Уточнению диагноза способствуют данные о возникновении в процессе развития болезни хотя бы кратковременных эпизодов расстроенного сознания, выраженных астенических расстройств, а также о сочетании психических нарушений с неврологической и соматической симптоматикой. Острые симптоматические психозы следует отграничивать от экзогенных психозов иной этиологии (интоксикации, органические заболевания ЦНС).

ЛЕЧЕНИЕ.

Купирование психических нарушений, обусловленных соматической патологией, тесно связано с течением основного заболевания. При проведении медикаментозной терапии надо учитывать возможность неблагоприятного воздействия психотропных средств на течение соматического заболевания.

Определяя тактику лечения острых симптоматических психозов (делириозныв состояния, галлюцинозы), необходимо учитывать их кратковременность и обратимость. В связи с этим весь объем медицинской помощи и уход за больным можно обеспечить в условиях соматического стационара (психосоматическое отделение). Перевод в психиатрическую клинику необходимо далеко не во всех случаях.

При появлении начальных симптомов делирия и прежде всего стойкой бессонницы наряду с дезинтоксикационной терапией показано введение транквилизаторов (диазепам, хлордиазепоксид, элениум, оксазепам, нитразепам, эуноктин), а также нейролептических средств (хлорпротиксен, терален), обладающих снотворным эффектом. Больной в делириозном состояния нуждается в круглосуточном наблюдении.

Если помрачение сознания сопровождается тревогой, страхом, явлениями психомоторного возбуждения, наряду с дезинтоксикационной терапией (гемодез, полидез, полиглюкин) показано применение психотропных средств. С этой целью чаще всего используют аминазин и левомепромазин (тизерцин), а также лепонекс (азалептин). Учитывая соматическое состояние

236

больных (контроль пульса и АД), начинать лечение следует с минимальных доз (25-50 мг). Нейролептики назначают в таблетках или в виде инъекций в сочетании с сердечными средствами. Эффективно также в/в капельное введение транквилизаторов (седуксен, реланиум, элениум). В случаях возникновения выраженных явлений церебральной недостаточности показано парентеральное введение пирацетама (ноотропила). При протрагированных симптоматических психозах выбор препаратов определяется особенностями клинической картины. В случаях депрессии назначают тимолептики (пиразидол, амитриптилин, мелипрамин, петилил, герфонал); для лечения гипоманиакальных и маниакальных состояний используют транквилизаторы и нейролептики. Терапию галлюцинаторных и бредовых состояний проводят нейролептическими средствами (этаперазин, френолон, сонапакс, трифтазин, галоперидол).

Лечение соматогенно обусловленных невротических состояний во многом сходно с терапией неврозов. При астенических состояниях используют небольшие дозы транквилизаторов (особенно если в клинической картине преобладают явления раздражительной слабости и недержания аффекта) в сочетании с препаратами, активизирующими психическую деятельность [от 1,5 до 3-3,5 гаминалона,1,2-2,4 г пирацетама (ноотропила) в первую половину дня]. В случаях выраженной вялости, заторможенности, снижения работоспособности назначают психостимуляторы: 5-20 мг сиднокарба в первую половину дня, центедрин, ацефен.

237

Методы терапии, профилактики и реабилитации в психиатрии.

Лечение психических заболеваний Лечение больного, в том числе и страдающего психическим заболе-

ванием, может быть направлено на: 1.причины заболевания (этиологическая терапия), 2.патогенетические механизмы обусловливающие возникновение и течение заболевания (патогенетическая терапия), 3.компенсаторные механизмы, опосредованно способствующие формированию приспособления к продолжающемуся болезненному процессу (компенсаторная терапия).

В психиатрической практике наиболее часто применяется патогенетическая терапия, направленная к известным либо предполагаемым механизмам заболевания, в комплексе с компенсаторной терапией, направленной на стимуляцию компенсаторных процессов.

Этиологическая терапия использовалась в психиатрии при лечении прогрессивного паралича, когда при помощи маляротерапии воздействовали на различные проявления сифилиса. К этиологической терапии могут быть отнесены и некоторые методы психотерапии и социальнопсихологической коррекции больных с психогенными расстройствами.

В зависимости от этапа заболевания, соотношение биологических

исоциальных методов воздействия изменяется. Медикаментозные методы лечения преобладают в период манифестации заболевания, а по мере послабления остроты состояния , обратного развития психопатологических расстройств и становления ремиссии, методы социальной реабилитации начинают приобретать все большее значение. Успех терапии обеспечивает клиническая обоснованность лечебных мероприятий и прежде всего психофармакотерапии,

особенностям клинических проявлений болезни, особенностям и общим закономерностям течения, индивидуальному состоянию больного. Психофармакотерапия должна быть дифференцированной, с соответствующим выбором психотропных средств, с использованием минимальных, но эффективных доз, способов введения и изменением терапии в зависимости от динамики клинических проявлений, что отражает принцип динамичности

ипринцип минимальной достаточности лекарственного воздействия.

Для более мощного психофармакологического воздействия прием внутрь заменяют на внутримышечное, а для более мощного воздействия на внутривенное. Повышение доз препаратов не должно, без необходимости, достигать максимальных доз, что нередко приводит к возникновению резких побочных нежелательных эффектов, серьезным осложнениям с ухудшением состояния больного.

Увеличение суточных дозы препарата показано при снижении чувствительности к медикаментам, обычно на более поздних этапах, ранее успешного лечения. В таких случаях, также может быть целесообразной замена препарата, либо переход к комбинированной терапии. В случаях не результативности предпринятых изменений, эффективным м.б одномоментная отмена высоких доз, либо проведение "зигзагов".

239

В 1960 году подтверждено антиманиакальное действие лития ( первое сообщение о хороших результатах лечения маниакальных больных солями лития было сделано в 1949 г. Австралийским психиатром Ж. Каде). Также было определено профилактическое действие лития при рекуррентных аффективных заболеваниях.

В 1970 г. установлено стимулирующее влияние на энергетический обмен в нервной ткани, тонизирующее воздействие на кортикальные функции человека, некоторых соединений, прежде всего аминокислот.

Психотропные препараты стали активно использоваться в лечении острых и хронических психически больных, с психотическими и непсихотическими проявлениями. Со временем были разработаны дифференцированные показания к применению отдельных препаратов, их дозировок, продолжительности курса лечения, противопоказания и осложнения. Быстрота и многосторонность действия, простота использования психотропных средств, позволила завоевать прочное место в повседневной практике и массовое использование в стационаре и в амбулаторных условиях. В настоящее время психофармакотерапия является самым распространенным методом лечения душевных заболеваний. По данным ВОЗ, около одной трети взрослого населения развитых стран принимает психоформакологические препараты. Психофармакотерапия позволила сместить центр тяжести лечебного процесса в амбулаторную практику и сочетать психофармакотерапию с социореабилитационными и психотерапевтическими методами воздействия. В последние годы в общесоматической практике стали активно использовать психотропные средства, так как около трети больных районных поликлиник нуждаются в их использовании.

Целенаправленный поиск новых психотропных препаратов, в настоящее время , основан на открытии опиатных рецепторов и эндогенных лигандов к ним, рилизинггормонов в гипоталамусе, выявлении центральных эффектов у циркулирующих пептидных гормонов.

Современные знания о корреляции химической структуры и психотропных эффектов, строгие правила и унифицированные клинические и параклинические методы являются предпосылкой качественно нового этапа психофармакологии и фармакотерапии психически больных в ближайшие годы.

Общие принципы психофармакотерапии После установления диагноза, необходимо составить план терапев-

тических мероприятий, включающий, на современном этапе развития психиатрии, по крайней мере 4 основных задачи:

1.Быстрейшее купирование острой психопатологической симпто-

матики

2. Полное устранение психопатологической симптоматикидолечивание, стабилизация состояния и достижение ремиссии

3. Восстановление прежнего уровня психологической, социальной и трудовой адаптациипсихотерапевтическая и социальная реабилитации

240

4. Предотвращение или снижение риска развития обострения или нового эпизода.

Отечественная психиатрия основана на традиционном нозологическом (Крепелиновском) подходе, в то время, как современные западные классификации, включая МКБ10, построены, в основном, на операциональных диагностических критериях и ориентированы больше на синдромологический принцип.

При выборе терапии важное значение имеют оба подхода. В прогностическом отношении нозологическая квалификация имеет не меньшее значение, чем определение синдрома. Нозология позволяет определить в наиболее общем виде базовый класс психотропных средств.

-При шизофрении следует делать акцент на нейролептики

-при МДПна антидепрессанты и нормотимики

-при неврозах, психопатиях и тревожных расстройствахна тран-

квилизаторы - при экзогенноорганических заболеванияхна препараты нейро-

метаболического действия - при эпилепсиина противоэпилептические средства

Классификация психотропных средств.

В настоящее время выделяется 7 классов психотропных средств.

1. Нейролептики (психолептики, антипсихотики, психозолитики, большие транквилизаторы)- устраняют болезненные расстройства восприятия (галлюцинации), мышления (бред), волевой и эмоциональной сферы (страх, возбуждение, агрессивность).

2. Транквилизаторы (анксиолитики, антифобики, психоседатики, центральные релаксанты)- устраняют эмоциональную напряженность и тревожность.

3. Тимостабилизаторы (психостабилизаторы, нормотимики)- устраняют болезненные фазовые колебания настроения.

4. Антидепрессанты (тимэретики, тимолептики, тимоаналептики)- устраняют болезненно пониженное настроение и заторможенность психической деятельности.

5. Психостимуляторы (эйфоризаторы, психотоники)- повышают активность мышления и моторики, устраняют чувство усталости.

6. Ноотропы (психоэнергизаторы)- повышают психический тонус, улучшают мышление и память.

7. Психодизлептики (психомиметики, психоделитики, психотогены, галлюциногены, деперсонализаторы)- вызывают нарушение психической деятельности (сознания, восприятия, эмоциональности, мотивции). В нашей стране в терапевтических целях не применяются.

Еще с 1961 года существует классификация J. Delay, P. Deniker которая до настоящего времени является самой распространенной. Она включает три больших объединенных класса: