be6ff88d_kurs_lektsiiy_po_psihiatrii

51

заучиванием (предпосылки интеллекта); д) активное, целенаправленное внимание ослаблено, преобладает пассивное с бездумной регистрацией окружающего; е) речь недоразвита и соответствует глубине олигофрении (ограниченный запас слов, плохая фразовая речь, в тяжелых случаях - не только не говорят, но и не понимают речь); ж) недостаточность психомоторики (затруднения в выполнении дифференцированных, точных движений, бедность мимики, лишние движения; з) эмоционально-волевая сфера (недоразвитие отнтогенетически молодых, высших эмоций-стремление познать окружающее, любознательность, эмоции малодифференцированы, отсутствуют тонкие оттенки), примитивные эмоциональные реакции относительно сохранныдаже имбецилы могут проявлять сочувствие, стыд.. Недоразвита способность подавлять влечения. Волевые побуждения снижены, это сочетается с импульсивностью поведения. Повышена внушаемость, может быть и негативизм. Инетрность, тугоподвижность, ригидность психики, сочетается с неустойчивостью.

Критика и уровень приспособления определяются глубиной р-в.

3.Олигофрении сопутствуют физические аномалии.

Систематика олигофрений по выраженности:

1.Идиотия - наиболее глубокая умственная отсталость с почти полным отсутствием речи и других психических ф-ций. Больныее нуждаются в надзоре, их «умственный возраст» на уровне ребенка до 3 лет. Не развиты локомоторные ф-ции (не умеют жевать, представленные самим себе они неподвижны или в постоянном бессмысленном возбуждении). Запас представлений - отсутствует, недоступны даже элементарные умственные операции. Память развита очень слабо, нередко не знают своих родных. Эмоции примитивны - часто аффект злобы с агрессией, аутоагрессией. Влечения повышены и извращены - поедают несъедобное, мастурбируют.

2.Имбецильность - выраженное психическое недоразвитие – «умственный возраст» 3 - 7 лет. Речь и другие психические функции развиты лучше - знают до 200-300 слов, употребляют несложные фразы. Приобретают навыки опрятности, самостоятельно едят. Некоторые овладевают простым счетом, знают отдельные буквы, имеют простые трудовые навыки. Эмоциональные р-ции относительно развиты - привязанность к близким, сочувствие.Внушаемость повышена, склонность к слепому подражанию (возможность асоциального поведения).

3.Дебильность - легкое психиченское недоразвитие. «Умственный возраст» - 8 - 12 лет. Способны обучаться в специальных условиях, овладевают трудовыми навыками. Речь может быть развита неплохо в связи с хорошей механической памятью. Преобладают конкретные ассоциации, отвлеченные понятия не связаны с содержанием, а являются словесным подражанием, заимствованием.

52

Эмоции более дифференцированы, характерологические особенности разнообразнее, но - слабость самообладания, способности подавлять влечения, импульсивность поведения, повышенная внушаемость.

Задержки развития, пограничные с олигофренией.

Занимают промежуточное положение между дебильностью и интеллектуальной нормой (IQ = 70-80).

Этиология - различна 1)конституционально-обусловленные, 2)под влиянием экзогенных факторов - вторичные задержки психического развития - органические и психогенно-микросоциальные, в т.ч. связанные эмоциональной депривацией («госпитализм», «приютские дети», сироты); с педагогической запущенностью, социальной депривацией (дети из малокультурных семей, дети «Маугли»); в связи с енсорной депривацией (слепые, глухие).

По В.В.Ковалеву 4 группы:

1.дизонтогенетические формы, связанные с задержанным или искаженным психическим развитием; 2.энцефалопатические формы - при раннем органическом поражении; 3.связанные с дефектами анализаторов и органов чувств; 4.связанные с недостаточным воспитанием и дефицитом информации в детстве.

Клинические признаки:

1.запаздывание развития основных психофизиологических функций (локомоторных, речи, навыков опрятности, самообслуживания и т.д.); 2.эмоциональная незрелость, примитивность интересов, слабость побуждений, самоконтроля; 3.неравномарность развития, парциальность поражения отдельных сторон психической деятельности; 4.времнный характер, свидетельствующий об отсутствии грубых структурных изменений в г.м. и о функциональном характере нарушений.

53

Деменция - приобретенная слабость интеллекта. В широком смысле деменция - это синдром, включающий не только снижение интеллекта, но и расстройство памяти, волевой и эмоциональной сферы, т.е. деменция - приобретенный дефект личности с минуссимптоматикой: снижением интеллекта, снижением памяти, понижением волевой активности, эмоциональным оскуднением, сужением круга интересов.

Классификация синдромов деменции: 1.по степени, 2. по психопатологическим признакам, 3.по нозологическому принципу.

1. Выделяются 2 клинические формы деменции: 1) тотальное слабоумие; 2) парциальное слабоумие (или дисмнестическое). В основу деления положен критерий сохранности "ядра личности".

При тотальном слабоумии наблюдается: а) слабость суждений и умозаключений; б) резко снижается критическое отношение к своему состоянию; в) утрачиваются индивидуальные особенности личности (отмечается падение нравственных свойств личности: чувства долга, деликатность, стыдливость); г) преобладает благодушное настроение; д) поведение больных определяется не высшими психическими функциями, а высвобождением низших влечений; е) отсутствует колебание степени выраженности психических расстройств.

При парциальном слабоумии главный признак - расстройство памяти, которое сочетается с эмоциональной неустойчивостью, беспомощностью, ослаблением психической активности, но при этом сохраняются основные индивидуальные особенности личности ("ядро личности"), моральноэтические особенности; сохраняется сознание своей несостоятельности (апелляция о помощи); в определенных пределах возможна компенсация функций.

Тотальная (глобальная) деменция наблюдается при диффузных поражениях головного мозга: а) старческое слабоумие; б) прогрессивный паралич.

Парциальная деменция является следствием поражения отдельных мозговых систем, имеющих отношение к интеллектуальной деятельности (при нарушении памяти, снижении психической активности (сосудистый процесс, энцефалит и т.д.)). Парциальная деменция - при прогрессирующем заболевании переходит в тотальную.

Деление слабоумия на тотальное и парциальное относительно, т.к.. относительное значение имеет критерий сохранности «ядра личности» (например, при болезни Альцгеймера - при наличии тотального по характеру слабоумия, больные длительное время могут оценивать свою интеллектуальную личностную недостаточность), т.е. наблюдаются формы слабоумия, которые невозможно отнести к тому или иному типу.

54

Классификация синдромов деменции по клиникопсихопатологическому принципу (В.М.Блейхер, 1976): 1) простое слабоумие; 2) психопатоподобное слабоумие; 3) галлюцинаторнопараноидное слабоумие; 4) амнестическипарамнестическое; 5) паралитическое и псевдопаралитическое; 6) асемическое; 7) терминальное марантическое.

1) Простое слабоумие характеризуется преимущественно негативными симптомами (снижение уровня мышления, снижение памяти, снижение психической активности). Продуктивная психопатологическая симптоматика при этом отсутствует. Может быть парциальным и тотальным.

2)Психопатоподобное слабоумие - слабоумию сопутствуют заострение преморбидных черт личности или приобретенные вследствие болезни аномальные личностные особенности. Психопатоподобное слабоумие - часто этап в развитии деменции (например, при сенильной деменции; болезни Пика; но может быть и стабильным (вследствии энцефалитов, хореи Гентингтона; ЧМТ)).

3)Галлюцинаторнопараноидное слабоумие - слабоумие сочетается с наличием бреда, галлюцинаций (при эпилепсии, сифилисе мозга, алкогольной деградации). С нарастанием деменции исчезают бредовые идеи.

4)Амнестическипарамнестическое слобоумие (при наличии Корсаковского синдрома) - при сосудистых заболеваниях головного мозга, на этапе болезни Альцгеймера, вследствие инфекционных и интоксикационных поражений.

5)Паралитическое и псевдопаралитическое слабоумие характеризуется грубыми изменениями личности (с утратой тонких дифференцировок), утратой критики к своему поведению, высказываниям, далее появляются грубые, нелепые поступки, нетактичные высказывания, сексуальные экцессы. Больной утрачивает интерес к работе, семье); преобладает эйфорический, благодушный фон настроения; на этом фоне бредовые идеи величия (богатства, высокого происхождения), дисмнестические расстройства (конфабуляции). Наблюдаются при сосудистых заболеваниях головного мозга, болезни Пика; прогрессивном параличе.

6)Амнестическое слабоумие наблюдается при органическом поражении головного мозга с выраженной очаговой локализацией патологического процесса. Деменции сочетаются с очаговыми расстройствами речи, гнозиса и праксиса (при болезни Пика, б. Альцгеймера, при Лиссауэровской (очаговой) форме прогрессивного паралича, церебральном атеросклерозе).

7)Терминальное марантическое слабоумие - наиболее глубокое слабоумие с: 1) утратой контакта с окружающей средой; 2) полным исчезновением интересов; 3) сохраняются лишь пищевой и половой инстинкты - а) прожорливость, поедание несъедобного; б) сексуальная расторможенность, онанизм,

55

сексуальное преследование несовершеннолетних; 4) характерно общее тяжелое физическое истощение, трофические расстройства (как заключительная стадия) прогрессирующих атрофических процессов; нелеченного прогрессивного паралича.

Данные синдромы деменции нозологически неспецифичны. Но при различных нозологических формах они имеют свои особенности. Например, простое слабоумие: при церебральном атеросклерозе сочетается с прогрессирующей астенией, при старческой деменции - этого не бывает.

Формы слабоумия по нозологическому признаку:

1. Эпилептическое (концентрическое) слабоумие характеризуется: выраженным замедлением психических процессов (торпидность); обстоятельностью мышления с затруднением выражения мысли (путано, неточно, с повторениями) - т.н. лабиринтное мышление, обедняется речь, в ней уменьшительно - ласкательные обороты (эвфемизмы); снижение памяти в первую очередь на события, не относящиеся к личности больного; сужение круга интересов - вокруг забот о собственном благополучии; появлением таких личностных черт как обидчивость, злопамятность, мстительность, ханжество, показное благочестие, двуличие, набожность, а также повышенная аккуратность, скрупулезность.

2.Сенильная (старческая) деменция характеризуется медленным развитием. Первые признаки - изменение личности, появление «сенильных черт»: нарастание эгоцентризма, скупости, черствости, подозрительности, ригидности; далее признаки регресса личности с расторможенностью низших влечений; ослабоумивание происходит по закономерностям прогрессирующей амнезии (от свежего опыта к ранее приобретенному) со сдвигом ситуации в прошлое и конфабуляциями, относящимися к давнему прошлому (экмнестические конфабуляции).

3.Паралитическое слабоумие при прогрессивном параличе: эйфория, благодушие, резкое снижение критики, дисмнестические расстройства, бред величия и богатства.

4.Травматическое слабоумие. Его особенности отражают глубину и локализацию повреждения мозга.

Локализации: лобно-базальные отделы - псевдопаралитическое слабоумие с картиной мории (подъем настроения с расторможенностью низших влечений, дурашливым поведением); конвекситальные отделы лобных долей - апатия, снижение активности, мышления, речи; височные отделы мозга - расстройства речи (афазии), речевого мышления, эпилептоидные изменения личности; ствол мозга - торпидность, торможение влечений, либо, напротив, аффективная возбудимость, импульсивность; менжуточный мозг -

56

апатия, сонливость, либо эйфория, дисфория, расторможенность влечений в сочетании с эндокринными и обменными нарушениями.

5.Сосудистое слабоумие – парциальное, «лакунарное», мделнно развивающееся при безинсультном течении сосудистого процесса.

6. Алкогольное слабоумие возникает как следствие алкогольной энцефалопатии (болезни Гайе - Вернике, Корсакова и др.) чаще в виде амнестического слабоумия.

7. Шизофреническое слабоумие характеризуется отсутствием грубых расстройств памяти с сохранностью ранее приобретенных знаний и навыков. На первом плане изменения личности, нарастающая апатия, аспонтанность, аутистическая оторванность от реальности (что не позволяет использовать имеющиеся навыки); распад единства и целостности психических процессов; изменение мышления (формализм, резонерство, разорванность) - состояние абстрактно-логического мышления может быть вполне удовлетворительным (больной играет в шахматы).

9. Психогенное слабоумие - транзиторное слабоумие (псевдодеменция) - реакция личности на психотравмирующую ситуацию в виде мнимого слабоумия характеризуется: а) поведение нарочитое, демонстративное с мимоответами, невозможностью справиться с простейшими заданиями. Выделяют 2 формы псевдодеменции: а)депрессивная (больные подавлены, много лежат); б)ажитированная (больные суетливы, непоседливы, дурашливы).

ПСИХООРГАНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Состояние общей психической слабости со снижением памяти, сообразительности, ослаблением воли и аффективной устойчивости, снижением трудоспособности и иных возможностей адаптации. Характеризуется триадой Вальтер-Бюэля: 1) снижение памяти; 2) снижение темпа и продуктивности мышления; 3) аффективные изменения (недержание аффекта, эксплозивность, эйфория, апатия)

2 варианта (компонента):

1. характеропатический (психопатоподобный)

- утрата тонких дифференцированных личностных установок и формы поведения, снижение психической активности, черты расторможенности;

2.дементный.

Вдинамике – психоорганический синдром может быть а) резидуальным состоянием; б) развиваться прогредиентно.

57

1. Характеропатические расстройства - снижение уровня личности, при прогрессирующем течении развиваются по стадиям, представляющим клинические варианты:

1.Астенический вариант (стадия) – преобладают явления раздражительности, недержания аффекта.

2.Эксплозивный вариант - раздражительность, брутальность, аффетивная лабильность в сочетании с нерезко выраженными дисмнестическими расстройствами.

1 и 2 характеризуются колебаниями глубины в зависимости от внешних воздействий (интеркуррентные заболевания, атмосферного давления, психогенных воздействий). При психогениях у больных могут развиваться истерические расстройства (припадки, сумеречные расстройства сознания).

3.Эйфорический вариант - повышенный фон настроения с оттенком эйфории и благодушия, снижение критики, расторможенность влечений. На этом фоне взрывы гневливости, сменяющиеся беспомощностью, слезливостью, аффективным недержанием.

4.Апатический вариант - аспонтанность, резкое снижение круга интересов. Безразличие к окружающему, дисмнестические расстройства.

II.Дементные растройства

1.Снижение объема восприятия/ симультанного восприятия - больныене воспринимают всех предметов в поле зрения

2.Замедление процессов мышления, моторики, речи - обстоятельность, ригидность мышления, склонность к "рассуждательству" (Жислин С.Г.)

3.Снижение памяти – затруднения в избирательной репродукции нужного в данный момент материала (даты, цифры, имена); фиксации нового; способности датировать события - нарушение "внутренних часов" (по

Hoch).

4.Аффективные изменения в виде "недержания аффекта".

58

Эмоциональные и двигательно-волевые расстройства.

В психологии эмоциональная сфера рассматривается как иерархическая организация низших и высших чувств.

Чувство - биологически и социально детерминированная функциональная система устойчивых отношений личности к определенным аспектам реальной действительности. Психический процесс непосредственного переживания какоголибо чувства и является эмоцией, другими словами: эмоции (от лат.emoves - потрясаю, волную) - это субъективные реакции человека на воздействия внутренних и внешних раздражителей , проявляющихся в виде удовольствия или неудовольствия. Эмоции определяют характер отношения субъекта к внешним и внутренним раздражителям. Это чувственные переживания, отражающие удовлетворение потребностей. Процесс удовлетворения потребностей вызывает положительные эмоции, неудовлетворения - отрицательные. В составе эмоций 2 части: 1)субъективное эмоциональное переживание; 2)выражение эмоций – вегетативное и соматическое сопровождение.

Эмоции дают и отнимают силы. Стенические эмоции: радость, ненависть... Астенические эмоции: страх, ужас, уныние…

Мотивационная функция эмоций – поведение направлено на получение положительных эмоций. Информационная функция эмоций – чувство уверенности (или наоборот) расценивается как владение информацией (или её отсутствие). Коммникативная функция эмоций – язык эмоций, певый язык человечества.

Четыре компонента эмоций: 1.аффективный – переживание; 2)идеаторный – мысли соответствующие переживанию; 3)моторный – действия, соответствующие переживанию; 4)соматовегетативный.

Эмоциогенные зоны мозга – самые древние.

Первая концепция связывающая эмоции с определенными структурами мозга выдвинутв американским неврологом Дж. Пейпецом. Круг Пейпеца – лимбическая система, основной субстрат эмоций – гипоталамус.

1)Гиппокамп – негативное предвосхищение;2)Прозрачная перегородка

– чувство удовольствия; 3)Миндалина – агрессия и осторожность, страх и ярость; 4)Стриопаллидарная система – язык эмоций – выразительные движения; 5)Ретикулярная формация – тонус.

Регуляция эмоций на клеточном уровне:

1)Серотонин – положительные переживания; 2)Норадреналин – чувство энергии, тонус; 3)Дофамин – пластика и скорость (язык эмоций).

59

Классификация эмоций.

Низшие – сопровождают инстинктивные потребности (самосохранение, половое и пищевое влечение). Высшие – потребности в общении, отношении между людьми: морально-этические, эстетические, информационные.

Классификация эмоций по продолжительности и силе.

Аффект - бурная, сильная эмоция с ослаблением волевого контроля над поведением, облегченным переходом в действие, выраженным изменением процессов жизнедеятельности. В широком смысле, в психиатрии аффект - эмоциональное состояние патологической природы.

Настроение - длительное эмоциональное состояние, отражающее преобладание положительных или отрицательных эмоций, не достигающих высокой интенсивности.

Страсть - длительное, выраженное эмоциональное состояние снаправленностью на определенный объект или вид деятельности. Страсть неутолима и ненасыщаема.

По механизму возникновения эмоции подразделяются:

1)Реактивные – эмоции как реакция; 2)Витальные (эндогенные) - возникают вследствие повреждения эмоциогенных структур (лимбическая система).

Патология эмоциональной сферы.

1.Нарушение подвижности эмоций: а)эмоциональная лабильность (резкая смена эмоций в ответ на малозначимые моменты); б)эмоциональногиперестетическая слабость или слабодушие - недержание эмоций, (повышенная эмоциональная чувствительность, возбудимость и истощаемость эмоций, неустойчивость и смена настроения, слезливость в моменты умиления); в); г)инертность (застревсаемость) эмоций (длительное сохранение неприятных переживаний – вины, обиды, злобы, мести).

2.Патологическое усиление эмоционального тона: а)гипотимные состояния (депрессия, дистимия, дисфория, раптус меланхоликус); б)гипертимные состояния (мания, эйфория, мория, экстаз)

Аффективные синдромы - патологические состояния, при которых преобладающими являются различные болезненные изменения аффекта. Аффективные синдромы отражают патологию эмоциональной сферы.

Выделяют:

1) Собственно аффективные синдромы – 1)депрессивные и

2)маниакальные.

60

2) Аффективные расстройства, сопровождающие различные нарушения психической деятельности и входящие в виде отдельных симптомов в другие синдромы (дисфория, эйфория, мория, апатия, эмоциональная тупость, эмоциональная неадекватность, эмоциональная лабильность, эмоциональная слабость).

Деперессивный синдром.

Компоненты классического депрессивного синдрома (простая депрессия) – триада Крепелина: 1) Гипотимия - сниженное настроение; 2) Брадифрения - торможение ассоциативного процесса; 3) Гипобулия - ослабление побуждений к деятельности и снижение активности.

Кроме того: 4) Соматовегетативные расстройства.

Симптоматология:

Ведущим психопатологическим признаком депрессии является:

1)Болезненно сниженное настроение, которое может иметь различные оттенки (безрадостностьагедония, от чувства грусти до глубокой угнетенности). Больные характеризуют его как тоска, подавленность, тяжесть на душе, беспросветность, а также как тревожность, опасения, либо эмоциональная вялость, апатия. Тревога - частый компонент депрессивного настроения и порой наиболее выраженный по интенсивности, перекрывающий собственно сниженное настроение - тоску, грусть.

В ряде случаев жалобы на сниженное настроение отсутствуют. Больные жалуются на отсутствие всякого настроения (психическая анестезия или чувство отчуждения - впечатления, доставлявшие удовольствие в прошлом, представляются лишенными смысла, еда не имеет вкуса, осязание не работает как раньше, окружающее воспринимается неотчетливо). Сниженное настроение может быть обусловлено внешними, ситуационными моментами и может быть лишь неадекватным им по интенсивности в случае реактивной депрессии или же обусловленным в большей степени внутренними эндогенными моментами. При этом говорят об эндогенной депрессии.

Отличительные особенности настроения больных эндогенной депрессией: 1) Отсутствие ситуационной обусловленности (не абсолютный признак); 2) Витальность - реализующаяся как в самопроизвольности спонтанного возникновения аффекта, так и в его выраженном физическом компоненте ("предсердная тоска", чувство тяжести, давления в груди, "подавленность", "сверлит в сердце", "камень на душе", "томление в груди" и т.д.); 3) Суточные колебания: в первые утренние часы ощущается наиболее интенсивное чувство тоски, тревоги, к вечеру оно несколько смягчается. При тяжелей депрессии такие колебания могут отсутствовать; 4) Устойчивость сниженного настроения при воздействии внешних факторов (т.е. невозмож-