be6ff88d_kurs_lektsiiy_po_psihiatrii

111

АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА НАСТРОЕНИЯ.

Аффективные расстройства – группа психических расстройств с различными вариантами течения, основным клиническим проявлением которых является патологическое снижение или повышение настроения, сопровождающееся нарушением различных сфер психической деятельности (мотивация деятельности, влечения, произвольный контроль поведения, когнитивные функции) и соматическими изменениями (вегетативная, эндокринная регуляция, трофика и т.д.)..

История.

Античный период -Hippocrates “меланхолия”, “черная желчь”

1686 Theophile Bonet: “manico-melancolicus”

1854 J. Falret and Baillarger: “циркулярное помешательство”

1904 Emil Kraepelin“маниакально-депрессивный психоз” .

Симптоматология – полярные, фазные аффективные колебания

Депрессивная фаза.

Эмоции - тоска, подавленность, печаль, безнадежность, никчемность, чувство твины, бессмысленности существования; тревога, страхи, беспокойство; пессимизм; потеря интереса к семье, друзьям, работе, сексу; невозможность получать удовольствия, веселиться – ангедония

Мышление - замедленность мышления, трудности при концентрации, принятии решений; мысли о неудачах, пониженная самооценка, невозможность переключиться с мыслей негативного содержания; потеря ощущения реальности, возможно появление галлюцинаций и бредовых идей депрессивного содержания; суицидальные мысли (около 15% не леченных пациентов с аффективными заболеваниями совершают суицид).

Физическое состояние - изменение аппетита и веса (70% теряют вес, другие набирают); иногда развивается чрезмерное стремление к сладкому; нарушения сна: хотя инсомния является частой жалобой, около 15-30 % чувствуют повышенную потребность во сне, и они не чувствуют себя отдохнувшими даже после 12-14 часов сна; потеря энергии, слабость, сонливость; различные болевые ощущения (головные, мышечные боли; горький привкус во рту, нечеткость зрения, нарушения пищеварения, запоры; ажитация и беспокойство.

Поведение - замедленная речь, движения, общая «заторможенность»; чрезмерная плаксивость или , наоборот, отсутствие слез даже при желании плакать; злоупотребление алкоголем и/или наркотиками.

112

Типология депрессивных синдромов: Меланхолическая депрессия; Депрессия с тревогой; Анестетическая депрессия; Адинамическая депрессия; Депрессия с апатией; Дисфорическая депрессия; Улыбающаяся (или ироническая) депрессия; Слезливая депрессия; Маскированная депрессия (“депрессия без депрессии”, соматизация депрессии) Соматизация - это проявление психического расстройства в виде физического страдания.

Маниакальная фаза.

Основным симптомом мании является повышенное приподнятое настроение. Как правило это настроение нарастает в определенной динамической последовательности, которое включает последовательную смену следующих фаз:

-подъем настроения в пределах нормы : счастье, радость, веселье (гипертимия);

-умеренный подъем: повышенная самооценка, повышенная трудоспособность, активность, снижение потребности во сне (гипомания);

-собственно мания: маниакальные симптомы нарастают и начинают нарушать нормальную социальную активность больного;

-«бредовая» или психотическая мания: чрезмерная сверхактивность, раздражительность, враждебность, возможна агрессия, бредовые идеи величия и галлюцинации

Эмоции - повышенное настроение, чувство подъема, эйфории, экстаза.

Но возможны: раздражительность, злобность, чрезмерное реагирование на обычные вещи, лабильность, быстрая смена настроения: ощущение счастья и через минуту злость без какой-либо видимой причины враждебность.

Мышление - повышенная самооценка, идеи величия, собственного могущества; неправильная интерпретация событий, привнесение собственного смысла в комментарии обычного содержания; отвлекаемость, отсутствие концентрации; скачка идей, полет мыслей, перескакивание с одной темы на другую; недостаточность критики к своему состоянию; потеря ощущения реальности, возможно появление галлюцинаций и бредовых идей.

Физическое состояние - повышенная энергия, укорочение сна – иногда бывает достаточно только 2 часов сна, обострение восприятия всех органов чувств – особенно цветов и света.

Поведение – вовлечение в авантюры и грандиозные планы. непроизвольное неконтролируемое желание общение: могут звонить друзьям по телефону много раз в любое время ночи для обсуждения своих планов, чрез-

113

мерная трата денег, часто просто раздача денег, бессмысленные многочисленные покупки, перескакивание с одной активности на другую, смех, шутки, пение, танцы. Возможны: злобность и требовательность. Гговорливость, речь быстрая и громкая. Появление нового интереса к коллекционированию чего-либо, повышенная сексуальная активность.

В классификации МКБ-10 – объдинены в рубрике F3 «АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА НАСТРОЕНИЯ»

По современным представлениям болезненные эпизоды расстройств настроения представляют собой комбинацию симптомов (маниакальных или депрессивных) составляющих доминирующее аффективное состояние.

Этиология: преимущественно наследственная, течение аутохтонное.

Первым эпизодам болезни часто предшествуют психические травмы (психическое и физическое перенапряжение), физиологические изменения (беременность, роды), экзогенные факторы (ЧМТ, интоксикации, соматические заболевания) в последующем их значение ослабевает.

Типы эпизодов

1.Депрессивный

2.Маниакальный

3.Смешанный

ТИПЫ АФФЕКТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ (по классификации МКБ10, DSM-1V).

1.Депрессивные расстройства

Депрессивный эпизод

Рекуррентная депрессия (Большая депрессия)

Дистимия

Другое депрессивное расстройство

2.Биполярные расстройства:

первого типа

второго типа

Циклотимия

Другие биполярные расстройства

3.Другие аффективные расстройства :

114

Рекуррентная депрессия (Большоая депрессия по DSM-1V)

Эпидемиология: распространенность: мужчины 2-4%, женщины 5-9% (мужчины : женщины = 1:2), средний возраст начала: ~ 30 лет

Этиопатогенез.

-генетическая: 65-75% - монозиготные близнецы, 14-19% дизиготные близнецы

-биохимическая: нейротрансмиттерная дисфункция на синаптическом уровне (понижение активности серотониниа, норадреналина, допамина)

-психодинамическая (имеет значение заниженная самооценка)

-когнитивная (имеет значение негативное мышление).

Факторы риска - пол: женский, возраст: начало в возрастном диапазоне 25-50 лет; наличие в семейном анамнезе (наследственность) – депрессии, злоупотребления алкоголем, личностных расстройств.

Анамнез (особенно ранний) - потеря одного из родителей в возарсте до 11 лет; отрицательные условия воспитания (насилие, недостаточное внимание).

Тип личности: мнительный, зависимый, с навязчивостями.

Психогении - недавние стрессы/психотравмирующие ситуации (болезнь, суд, финансовые затруднения), послеродовые травмы, недостаток близких теплых отношений (социальная изоляция).

ДИСТИМИЯ – вариант депрессивных расстройств с умеренновыраженными симптомами и хроническим течением (более 2-х лет).

Особенности сниженного настроения при дистимии:

преобладает повышенная чувствительность к окружающему, раздражительность, обидчивость, гневливые реакции. Непоследовательность действий и мыслей. Эмоциональная и сенсорная гиперестезия. Неустойчивая (чаще завышенная в скрытой форме) самооценка. Вялость, расслабленность. Застревание на обидах и неудачах, представление о недоброжелательности окружающих. Сохранность побуждений при затруднении их реализации. Чаще усиление аппетита

Если на фоне дистимии развивается синдромально-завершенная депрессия, диагностируется «двойная депрессия».

115

БИПОЛЯРНОЕ РАССТРОЙСТВО (БР).

Систематика:

Биполярное расстройство 1 типа – характеризуется наличием в течении 1 или более маниакальных или смешанных эпизодов и как минимум 1 эпизодом синдромально-завершенной депрессии.

Биполярное расстройство 11 типа – 1 или более синдромальнозавершенных депрессивных эпизодов и, как минимум, 1 – гипоманиакальный.

Этиология.

1)Генетическая предрасроложенность – конкордантность монозиготных близнецов 65-85%, дизиготных - 20%, 60-65% пациентов с биполярным расстройством имеют в семейном анамнезе аффективные расстройства

2)Средовые факторы, способствующие манифестации БР – стресс, терапия антидепрессантами, нарушения ритма сон-бодрствование, злоупотребление ПА веществами.

Распространенность - Lifetime prevalence: 1.3% (3.3 million people in U.S.) Возраст начала: подростковый период и в районе 20 лет

Течение – периодическое, в виде сдвоенных фаз и континуальное.

80-90% пациентов с биполярным расстройством имеют множественные рецидивы. Среднее число эпизодов заболевания в течение жизни - 9

Продолжительность ремиссий (периодов без проявлений симптомов заболевания) уменьшается с возрастом и количеством предыдущих эпизодов.

Диагностика. Пациенты посещают в среднем 3.3 врача прежде, чем правильный диагноз установлен

Средний период до постановки правильного диагноза – 8 лет после первого посещения врача (60% пациентов не получают лечение в течение 6- месячного периода при первоначальном эпизоде; 35% пациентов даже не обращаются за помощью в течение 10 лет после появления первых симптомов заболевания;34% пациентов вначале получают диагноз отличный от диагноза биполярного расстройства).

Частота суицидов. 11-19% пациентов с биполярным расстройством совершают суицид. Как минимум 25% предпринимают попытки к самоубий- ству.25-50% пациентов имеют суицидальные мысли в состоянии смешанной мании

Важное значение имеет дифференциация между БР и униполярной депрессией.

116

Семейный анамнез - лица с БР чаще имеют семейную историю аффективных расстройств, а также злоупотребления ПА веществами.

БП – имеет более выраженную наследственную предрасположенность.

Возраст начала – БП чаще манифестирует в подростковом возрасте, а УД – после 25 лет.

Течение – БП протекает более очерченными фазами ( с резким началом и обрывом) и имеет более выраженную сезонность в проявлениях.

Ответ на терапию – при БП антидепрессанты обнаруживают меньшую эффективность и часто способствуют переходу в манию.

ЦИКЛОТИМИЯ – легкий вариант биполярного аффективного расстройства. Нередко сезонное течение. Выделяют зимнее-весенние и осенние депрессии.

117

Психические расстройства при органических заболеваниях головного мозга. Эпилепсия.

Классификация ЭНДОГЕННО-ОРГАНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ.

1.Эпилепсия.

2.Психические расстройства при первичных дегенеративных (атрофических) процессах головного мозга.

3.Особые формы психозов позднего возраста (острые психозы и хронические галлюцинозы).

4.Сосудистые заболевания головного мозга.

5.Психические расстройства при органических заболеваниях с наследственным предрасположением.

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ АТРОФИЧЕСКИХ ПРОЦЕССАХ ГОЛОВНОГО МОЗГА.

Выделение в отдельную группу определяется общностью клинических и биологических характеристик:

1.Это первичные или идиопатические дегенеративные заболевания ЦНС, которые сопровождаются (или могут сопровождаться) развитием слабоумия вследствие прогрессирующей дисфункции и дегенерации клеток головного мозга (патоморфологическая общность - “атрофические” изменения.)

2.Типичными закономерностями развития (медленное, постепенное начало, неуклонное прогредиентное течение);

2.Необратимостью процесса и неблагоприятным прогнозом;

3.Дефицитарным характером расстройств с развитием слабоумия - как основного клинического проявления, вплоть до “тотального”; продуктивные психопатологические расстройства выступают только как факультативные.

4.Постепенным присоединением неврологических с-мов (нарушение высших корковых ф-ций, корковые и подкорковые р-ва, эпилептические с- мы);

5.Преимущественно эндогенный х-р болезненного процесса, внешние факторы играют роль подчиненную (утяжеляющую, провоцирующую), значение генетического фактора.

Классификация.

Два принципа - 1.Возрастной и 2.Нозологический.

118

1.Возрастной - 1/Пресенильные деменции (40-60лет): а/болезнь Альцгеймера; б/болезнь Пика; в/хорея Гентингтона; г/болезнь Паркинсона; д/болезнь Крейтцфельдта-Якоба. 2/Сенильная деменция.

2.Нозологический – 1.болезнь Альцгеймера (деменция Альцгеймеровского типа) – 2 формы: тип 2 – пресенильная форма (до 65 лет), это «чистая» форма болезни Альцгеймера и тип 1 – поздняя форма (после 65 лет) – сенильная деменция. 2.болезнь Пика; 3.б-нь Паркинсона; 4.хорея Гентингтона; 5. болезнь Крейцфельдта-Якоба - данные пресенильные деменции относятся к системным атрофиям (избирательным атрофиям). Это наследственнодегенеративные заболевания, которые манифестируют в разные возрастные периоды и включают формы без психических расстройствв (чисто неврологические).

Распространенность деменций.

Согласно данным мультицентрового исследования EURODEM (1991) – показатели для возрастных групп 60-69, 70-79, 80-89 лет, для женщин составили соответственно: 0,4; 3,6; 11.2%. Для мужчин – 0,3; 2,5 и 10%.

Пресенильные деменции.

Роль генетических и экзогенных факторов различна при отдельных нозологических формах.

1. Генетический фактор - наибольшее значение при хорее Гентингтона (аутосомно-доминантный тип наследования, пенетрантность приближается к 100%), но имеются и ненаследственные случаи з-я. Менее определенно значение при б-нях Альцгеймера и Пика (описаны как семейные формы, так и спорадические). При б-ни Альцгеймера выявлена аномалия 4 пары хромосом.

Этиопатогенез.

Основное значение - биохимические изменения. При болезни Альцгеймера - снижение активности холинацетилтрансферазы и ацетилхолинэстеразы в коре лобных долей и гиппокампе - недостаточность синтеза ацетилхолина. Есть указания на снижение уровня норадреналина и дофамина.

Обнаружено накопление в мозге микроэлементов: при болезни Альцгеймера – аллюминия (выявлена корреляция между риском заболевания и концентрацией аллюминия в питьевой воде, воздействие аллюминия на нервную ткань кролика приводит к изменению цитоскелета нервных клеток сходнному с таковым при б.Альцгеймера, предполагается, что аллюминий нарушает образование микротрубочек в мозге, за счет нарушения полимеризации белка-тубулина, которые осуществляют опорную функцию цитоскелета и обеспечивают аксональный транспорт – П.Н.Шевцов, Г.Ш.Бурбачева,1998).

119

При болезни Пика - цинка, который может влиять на нейротрансмиттерные системы.

Нейроморфология.

Болезнь Альцгеймера - диффузная кортикальная атрофия, преобладает в теменных и задневисочных отделах. Нейрофибриллярное перерождение - присутствие в цитоплазме нейронов аргирофильных фибрилл, сенильные (амилоидные бляшки).

Сенильная деменция альцгеймеровскеого типа – нейрогистологические изменения подобны пресенильной форме, но менее регионально акцентированы.

Болезнь Пика - ограниченная атрофия коры - префронтальной, височной доли и гиппокампа. При этом лобно-височные зоны в виде - “высохшего ядра грецкого ореха”. Нейроны перерождаются, исчезают - процесс интенсивного глиоза. Микроскопия: в цитоплазме нейронов - образования сферической формы - “тельца Пика” или “аргирофильные пузырьки”.

Болезнь Крейтцфельдта-Якоба.

Нейрональное перерождение. Разрушение серого вещества в лобных, височных отделах коры, мозжечке, базальных ганглиях, черной субстанции.

Хорея Гентигтона. Дегенеративные изменения в базальных ганглиях.

Сенильная деменция альцгеймеровского типа (тип 1) – первично-

дегенеративная деменция:- психическая б-нь возникающая преимущественно в старческом возрасте (старше 65 лет) и обусловленная атрофией головного мозга;

-проявляется постепенным распадом психической деятельности, с утратой особенностей личности больного и прогрессирующей амнезией;

-заканчивается тотальным слабоумием с маразмом.

Распространенность. 5% населения старше 65 лет (США).

Клинические проявления.

Возраст начала 70 - 80 лет. 85% случаев начинается в возрасте 65-80 лет (Kraepelin E.,1912). Преобладают женщины (2-3 : 1). Средняя продолжительность 5-8 лет (4-15 лет).

1.Инициальные проявления

Начало малозаметное. Психическая деятельность ослабевает по закономерностям прогрессирующей амнезии (закон Рибо):

120

-от наиболее сложного, позже приобретенного опыта к менее сложному рано приобретенному, автоматизированному.

-прежде страдают сложные интегрирующие, критические и творческие формы умственной деятельности..Снижается псих. активность, темп псих. процессов, сужается объем внимания, его переключаемость, способность сосредоточения.

На начальном этапе клиника определяется лакунарной (дисмнестической) деменцией.

Мнестико-интеллектупальные расстройства сочетаются с личностными изменениями (трансличностные психопатоподобные изменения) - угрюмость, ворчливость, скупость, подозрительность, легковерность, Это может сочетаться с расторможенностью низших влечений (прожорливость, собирание хлама, сексуальная расторможенность).

-появляется или усиливается психическая ригидность - в т.ч. консерватизм в суждениях, неприятие нового. Прошлое напротив представляется как образец.

-сужаются интересы вокруг вопросов собственного здоровья, благополучия в т.ч. снижается аффективный резонанс с равнодушием к тому, что не затрагивает непосредственно самого больного т.е. эгоцентризм и эгоизм.

-ослабевают и исчезают прежние привязанности к людям (близким).

-настроение - либо недовольство, язвительность, придирчивость, либо

-благодушие, самодовольство, беспечность, склонность к балагурству, либо тревожность с опасениями за здоровье, благополучие.

-усиливается внушаемость в результате снижения критики, уровня суждений .

2.Развернутая стадия.

-развивается амнестическая дезориентировка в хронологии, времени, окружающем позже всего в собственной личности. На фоне амнестической дезориентировки характерные ложные узнавания, отражающие “сдвиг ситуации в прошлое” - в окружающих узнаются люди, которых б-е знали в молодости. “Сдвиг в прошлое” распространяется далее и на собственную личность.

-ранний симптом - агнозия пальцев рук (б-е не могут называть пальцы рук, могут указывать те, что называет иссследователь).

-но сохраняется эмоциональная память (эмоциональное отношение напр. к близким), ассоциативная память*(характеризуется тем, что элементы