be6ff88d_kurs_lektsiiy_po_psihiatrii

71

Эмоциональные расстройства, имеющие статус симптомов:

1.Эйфория - повышенное настроение с оттенком довольства, беспечности. В отличие от маниакального синдрома для эйфории не характерно ускорение темпа мышления или повышенное стремление к деятельности, нет силы, бодрости, энергии, ясности мышления. Характерна пассивность. Наблюдается при: опьянении алкоголем, наркотиками, прогрессивном параличе, сифилисе мозга, органических заболеваниях ЦНС, опухолях.

2. Раушмания - сочетание маниакальных симптомов с обнубиляцией сознания. Больные производят впечатление людей, находящихся в опьянении, но без расстройств координации движения.

3.Мория - немотивированно веселое, дурашливое настроение, сочетание мании с дурашливостью и интеллектуальной слабостью. В отличие от эйфорического состояния больные при этом более деятельны, стремятся подшутить, устроить подвох. От гебефрении мория отличается отсутствием характерных для шизофрении признаков: вычурности, эхолалии, парамимии. Наблюдается при опухолях или травмах лобной локации.

4.Экстазкрайняя степень восторга, воодушевления. Иначе определяется как чувство веры, любви, восторга - доведенное до аффекта (от греч. эк - извне, стазис - спокойствие). Часто при эпилептических психозах.

5.Апатия (греч. безчувственность, безразличие) - психическое расстройство, при котором возникает полная душевная опустошенность, чрезвычайная бедность аффективной сферы вплоть до полной ее блокады - "паралич эмоций". Апатия нередко сопровождается волевыми расстройствами в виде слабости побуждений - это апато-абулический синдром. При наибольшей выраженности поражения эмоциональных реакций развивается состояние апатического ступора -больной неподвижно лежит с открытыми глазами - "смерть с открытыми глазами" (К.Ясперс).

6.Страх - безотчетное переживание непосредственной угрозы. В отличие от тревоги это не предчувствие, направленное в будущее, а переживание угрозы в настоящем. Страх обычно фабулен - больные конкретно боятся того или иного.

Симптомы нарушения эмоциональных реакций:

1.Эмоциональная взрывчатость (эксплозивность) характеризуется чрезмерной эмоциональной возбудимостью, с наклонностью к аффектам гнева, ярости.

2.Эмоциональная вязкость проявляется чрезмерно двигательной фиксацией эмоциональных реакций на тех обстоятельствах, которые их вызвали.

72

3. Эмоциональное огрубление проявляется утратой тонких эмоциональных дифференцировок, больные становятся бестактными, несдержанными. Они хвастливы, расторможены.

4. Утрата эмоционального резонанса исчезает эмоциональный отклик на события, которые ранее не могли оставить больных равнодушными. Появляется чувство потери непосредственного контакта с окружающим, оно как бы бесстрастно фиксируется больным.

5.Эмоциональная тупость - недостаточность высших и прежде всего нравственных чувств: чувства собственного достоинства, любви, долга, сострадания, заботы.

6.Эмоциональная неадекватность проявляется несоответствием качественной характеристики эмоциональной реакции раздражителю.

7.Э.амбивалентность - одновременное сосуществование разнонаправленных эмоций.

8.Эмоциональная слабость - крайне неустойчивое настроение с сентиментальностью, слезливостью.

73

Двигательно-волевые расстройства.

Внимание — направленность и степень сосредоточенности на объекте

идеятельности. К патологии внимания относится:

—неустойчивость внимания - быстрое переключение внимания, отвлекаемость, неспособностью долго сосредоточиться на каком-либо деле. Характерно для синдромах расторможенности у детей, при гипоманиях и гебефрении;

—замедленность переключения (ригидность), наиболее часто отмечается у органиков и больных эпилепсией. Пациент не может отвлечься от избранной темы, застревает, вновь и вновь возвращается к ней;

—недостаточная концентрация характерна для астенических состояний и утомления, минимальных расстройств сознания. Внимание носит «плавающий» характер, продолжительная фиксация отсутствует, что выражается в особенностях поведения (рассеянность).

Воля — способность к целенаправленной деятельности, которая реализуется сознательно в достижении цели и бессознательно в инстинктивной деятельности. Волевая активность выражена в действии (движении).

Биологической основой воли является инстинкт. Этапы инстинкта: 1)побуждение (потребность), требующего удовлетворения; 2)поиск объекта удовлетворения; 3) двигательный акт.

Волевой процесс: 1.побуждение или постановка цели; 2.борьба мотивов; 3.принятие решения; 4.исполнение.

Инстинкты определяют влечение.

Влечение – возникающее независимо от сознания субъективное переживание потребности, стимулирующее деятельность человека и придающее ей направленность.

Импульсивные влечения – неодолимое побуждение к совершению тех или иных действий, полностью овладевающее рассудком с одновременным подавлениемлюбых иных стремлений, представлений, желаний, лишенное объяснений мотивов поступков.

Выделяются нарушения пищевого (булимия, анорексия, копрофагия), полового (снижение, повышение, парафилии), родительского, агонистических инстинктов, а также миграционных, иерархических, комфортных, игровых, территориальных и исследовательских инстинктов.

Отдельными формами импульсивных влечений являются: КОПРОЛАЛИЯ (стремление произносить вслух бранные слова), ТРИХОТИЛЛОМАНИЯ (вырывать волосы).

74

Импульсивное влечение реализуются в орме единичного эпизода или стереотипно, внезапно, либо постепенно. Воспоминания об этом переиоде сохранны. После реализации влечения больтные испытывают чувство облегчения, но может возникнуть упадок физического и психического тонуса.

Дромомания – влечение к перемене мест. Бродяжничество в течение дней, месяцов. Дипсомания – периодическое неодолимое влечение к пьянству. Клептомания – влечение к воровству. Пиромания – влечение к поджогам. Суицидомания, гомицидомания – влечение к само- и убийству.

Основными механизмами реализации инстинктов являются способы их прямого проявления при отсутствии препятствия для реализации поведения; усиления, когда активность увеличивается при увеличении препятствия; ослабления («вакуум активности») под влиянием препятствия. Другими механизмами являются:

—переадресация, когда меняется объект в системе того же влечения,

—смещения, когда происходит переключения на иное влечение,

—ритуализация, при которой приукрашиваются различные стадии проявлений поведения,

—амбивалентность, когда цели противополагается иная цель,

—регресс, когда проявляются онтогенетически ранние особенности проявлений поведения,

—имитация, при которой происходит подражание поведению других или группы. Каждый индивид располагает всеми механизмами, но при психической патологии возникает фиксация на каком-либо одном механизме и утрачивается пластичность поведения.

Изменения волевой активности могут быть количественными: 1)гипербулия, 2)гипобулия (абулия) и качественными – 3)парабулии

Гипербулия повышенное побуждение, которое мотивируется повышенным влечением - проявляется в активной деятельности и расторможенности всех влечений. Это состояние характерно для маний.

Гипобулия - снижение побуждений, желаний и влечений, снижается также и моторная активность. Субъективно пациенты отмечают это снижение активности и отсутствие интереса ко всем проявлениям жизни (ангедония), внутренняя интерпретация состояния соответствует утрате энергии, поэтому данное состояние называют редукцией энергетического потенциала.

Абулия – отсутствие желаний и побуждений (шизофренический дефект). Это состояние близко к вегетативной коме, когда пациент, находясь в постели, осуществляет все физиологические отправления без контроля, ест

75

только пищу, предлагаемую опекающим лицом и отказывается от речевой активности. Вегетативная кома является конечной стадией деменций.

Парабулии – извращение волевой активности.

Повышение пищевого инстинкта — булимия, сопровождается прожорливостью, пациенты едят много, но часто не поправляются. Это характерно для эндокринной патологии и деменций.

Снижение пищевого инстинкта — анорексия, выражается в отказе от еды или в избирательной монотонной еде. Например, пациентка может составлять свой рацион только из яблок или только из хлеба. Анорексии отмечаются при эндокринной патологии и диссоциативных расстройствах, а также при депрессиях.

Извращение пищевого инстинкта - влечение к несъедобному — копрофагия, например, пациенты с умственной отсталостью могут поедать мелкие камни, глину, пить мочу.

Повышение полового инстинкта у мужчин - сатириазис, у женщин - нимфомания (мании, употребление психоактивных веществ, органические поражения мозга).

Снижение полового инстинкта у мужчин – импотенция, у женщин - фригидность.

Искаженияя полового влечения — парафилии (эксгибиционизм, фетишизм, зоо-, педо-, геронто-, некрофилии, садомазохизм). Спорным вопросом является отнесение к парафилиям гомосексуальности. Дело в том, что риск развития гомоэротичности составляет около 10% у мужчин и женщин. Этот факт, а также ассоциирование гомоэротичности с нормативной сексуальностью пубертата, привел к признанию гомосексуальности нормой и исключению ее из МКБ 10.

Неофилия - повышение исследовательского инстинкта (недифференцированное любопытство, которое проявляется по любому поводу и при любых обстоятельствах и часто неадекватно). Пациенты задают множество вопросов, всем интересуются и постоянно хотят быть в курсе всех дел (мании).

Неофобия - противоположное состояние (шизофренический дефект, шизотипическое расстройство, шизоидное расстройство личности). При этом в момент разговора пациент не смотрит в глаза собеседнику. Отворачивается и говорит в сторону, избегает телесного контакта и стремится не пользоваться новыми вещами, с недоверием относится к каким-либо новостям и избегает новых маршрутов перемещения.

Снижение родительского инстинкта проявляется в холодности родителей по отношению к детям, они стремятся решать свои проблемы, но не об-

76

ращают внимания на ребенка. Это типично для шизоидных личностей. В другом случае отмечается противоположное состояние — родительская гиперпротекция, которая заметна в сверхконтроле и сверхвовлеченности родителей в судьбу и жизнь ребенка. Гиперпротекция может быть результатом тревожных расстройств личности. Искажение родительских инстинктов проявляется в жестокости родителей по отношению к детям или жестокости детей к своим родителям. Подобные расстройства характерны для дисоциальных личностей.

Снижение агонистических ( связанных с конфликтом), инстинктов проявляется в аутоагрессии — суициде. Хотя подавляющее число самоубийств совершают психически здоровые лица в период утраты объекта любви, дружбы, финансового краха, все же основное место среди патологических состояний, предрасполагающих к суициду, занимают депрессии и употребление психоактивных веществ, особенно алкоголя. Повышение агональности приводит к гомициду, то есть убийству. Среди убийц довольно высок процент лиц, совершающих данное преступление по патологическим, в частности, бредовым мотивам.

Повышение миграционного инстинкта - вагабондаж и дромомания. При вагабондаже постоянная смена мест жительства обусловлена часто бегством от преследователей или преследованием какого-либо лица, например по эротическим мотивам. При дромомании перемещения не мотивированы, поскольку происходят на фоне измененного состояния сознания. Пациент в этом случае не может сказать, почему он переехал и как оказался именно в этом месте.

Снижение потребности в миграции наблюдается страхе посещения открытых и людных мест (агорафобия) или бредового страха.

Повышение комфортного инстинкта свойственно мизофобии — страха загрязнения, при котором пациент проводит множество часов за стереотипным мытьем своего тела или рук (обсессивно-компульсивное расстройство).

Двигательные расстройства

1. Возбуждение; 2. Ступор; 3. Моторная недостаточность.

Психомоторное возбуждение в зависимости от его причин подразделяется: 1.психогенное, 2.эпилептическое, 3.бредовое и галлюцинаторное, 4. кататоническое, 5.гебефренное, 6.маникальное.

Психогенное возбуждение возникает непосредственно после психической травмы, сопровождается вытеснением отдельных событий травмы, другие события отчетливо звучат в речи пациента, выражена тревога, возможна пальпитация (дрожание). Возбуждение обычно проходит после исчезновения психической травмы.

77

Эпилептическое возбуждение сопровождается сужением сознания, сумеречными расстройствами сознания и дисфорией.

Бредовое и галлюцинаторное возбуждение носит целенаправленный характер и связано с бредовыми и галлюцинатоными переживаниями.

Кататоническое возбуждение носит нецеленаправленный и импульсивный характер, сопровождается мутизмом или разорванной речью.

Гебефренное возбуждение протекает с дурашливостью, клоунадой и передразниванием, гримасами, вычурными движениями.

Маниакальное возбуждение характеризуется повышением темпа речи, повышением настроения, высоким речевым напором;

Ступор (застывание) и заторможенность.

Выделяют 1.психогенный, 2.кататонический, 3.галлюцинаторный, 4.депрессивный..

1.Психогенный ступор отмечается на фоне острого стресса (утрата, катастрофа). Пациенты двигательно заторможены, отвечают на вопросы односложно, мимика печали и растерянности, ступор исчезает после утраты остроты травмы.

2.Кататонический ступор характеризуется застыванием, молчанием (мутизмом), негативизмом, которое выражается в моторном противодействии движениям, например намерению поднять руку, симптомом воздушной подушки (поднятая голова остается в таком же положении после устранения подушки), симптомом зубчатого колеса (толчкообразные разгибательные движения при попытке разогнуть руку), каталепсией (поднятая конечность застывает), симптомом Павлова (пациент отвечает на шепотную речь, но не отвечает на обычную).

3.Галлюцинаторный ступор – застывание при наличии косвенных признаков галлюцинирования (мимимка) при внешней кататонической моторике.

4.Депрессивный ступор – мутизм, негативизм, но на лице — мимика печали, имеются анамнестические данные о развитии в начальном периоде депрессии;

Нарушения имитативности - эхолалия (повторении слов собеседника) и эхопраксия (повторении движений). Данные симптомы отмечают при кататонии и лобных атрофиях (болезнь Пика).

Двигательная недостаточность, или моторный инфантилизм - неловкость, лишние некоординированные движения, неспособность совершать некоторые действия, например быстро бегать, прыгать, плавать или плавно писать (при эндокринной патологии, в результате депривации, например после

78

длительного тюремного заключения, при фронтальной и экстрапирамидной недостаточности).

79

Лекция 6.

Нарушения сознания и проблема: "сознание и бессознательное"

Сознание - высшая интегративная функция головного мозга человека, которая осуществляет процесс познавательного отображения объективного мира и самого себя, а также целенаправленного , действенного регулирования взаимоотношений человека с социальной и природной средой.

Помрачением сознания называется такое его расстройство, при котором нарушается отражение реального мира не только в его внутренних связях (абстрактное познание), но и во внешних (чувственное познание), расстраивается непосредственное отражение предметов и явлений.

Общая характеристика синдромов помрачения сознания (по К.Ясперсу) :

1. *Отрешенность от окружающего мира, реализующаяся в неотчетливом восприятии окружающего или полной невозможности восприятия, реальное нередко отражено лишь в виде отдельных бессвязных фрагментов.

2. *Нарушение отражения реального мира в его внешних, так и внутренних связях.

3. *Разной выраженности дезориентировка во времени , месте, окружающих лицах, ситуации.

4. *Нарушение процесса мышления в виде бессвязности с ослаблением или полной невозможностью суждений, речевыми нарушениями.

5. Затруднение запоминания происходящих событий и субъективных болезненных переживаний (в связи с этим на период помрачения сознания - полная или частичная амнезия).

6. Острота проявления и относительная кратковременность феноменов помрачения сознания.

Констатация состояния помрачения сознания осуществляется при наличии всех перечисленных признаков, один или несколько еще не свидетельствуют о помрачении сознания.

К синдромам помрачения сознания следует относить:

Синдром оглушения (его стадии: обнубиляция*, сомнолентность*, сопор*, кома*)

Делириозный синдром.

Аментивный синдром.

80

Онейроидный синдром.

Сумеречное помрачение сознания.

Особые состояния сознания - аура сознания.

Абсанс

Оглушение - понижение, вплоть до полного исчезновения ясности cознания* и одновременное его опустошение. Характеризуется затруднением восприятия внешних раздражителей в связи с изменением (повышения) порога возбудимости*, когда слабые раздражители не достигают сознания, умеренные воспринимаются частично , воспринимаются лишь сильные раздражители (вопросы, заданные громким голосом); замедленностью, затруднением мышления, трудностью в осмышлении ситуации в целом при правильной оценке наиболее элементарных явлений окружающего*, с аспонтанностью, малоподвижностью*.

Оглушение является гипопродуктивным синдромом, при котором происходит более или менее значительное уменьшение психической деятельности:

Становится менее сложным мышление - больные могут думать лишь о “простых” вещах, снижена речевая продукция.

Затрудняется понимание и оценка настоящего (больные с трудом осмысливают ситуацию в целом, в то время, как отдельные явления окружающего оцениваются правильно).

Эмоционально больные безучастны, иногда благодушны, эйфоричны.

Внешне они аспонтанны, гипомимичны, выражение лица безучастное, они легко впадают в дремоту.

Воспроизведение прошлого опыта ограничивается наиболее простыми, автоматизированными понятиями и навыками.

Воспоминание о периоде оглушения обычно не сохраняется, но может сохраниться информация, имеющаяся для больного витальное значение - неосторожно сказанные врачом слова о плохом прогнозе!

Возможно наличие отдельных иллюзорных расстройств (стоящая лампа воспринимается новогодней елкой) по Ц.П.Короленко.

К.Конрад описал изменение мироощущения больного в этом состоянии - больной воспринимает все , что он в состоянии воспринять, как относящееся непосредственно к нему , себя считает центром происходящих событий (превращение коперниковской системы взглядов в птолемеевскую) . Растерянность, галлюцинации, бред при оглушении отсутствуют.