be6ff88d_kurs_lektsiiy_po_psihiatrii

191

Алкоголизм, токсикомания, наркомания, {по МКБ-10 Психические расстроства и расстройства поведения, связанные с (вызванные) употреблением психоактивных средств}. Этиология, патогенез, феноменология, систематика, вопросы лечения, реабилитации, профилактики.

ПАВ средства – вещества влияющие на психические функции (седативные и снотворные, стимуляторы, галлюциногены, летучие растворители и др.). Психические р-ва и р-ва поведения, связанные с (вызванные) употреблением ПАВ разнообразны, их тяжесть варьирует от неосложненного опьянения и употребления с вредным последствиями до выраженных психотических расстройств и деменции.

Токсикомании – патологические состояния, обусловленное злоупотреблением натуральными и синтетическими ПАВ, вызывающими привыкание и болезненное пристрастие. В процессе болезни происходят изменения личности больных и другие р-ва психики (вплоть до слабоумия), нарастают соматические и неврологические расстройства, наносится вред обществу.

Наркомания – диагностируется когда ПАВ, которыми злоупотребляет пациент официально отнесен к наркотикам. Термин "наркотическое" средство включает в себя следующие критерии:

а) Медицинский (с-во оказывает на ЦНС специфическое действие - стимулирующее, седативное, галлюциногенное и т.п.)

б) Социальный (немедицинское использование средства приобретает такие масштабы, что становится социально-значимым).

в) Юридический (предполагает, что соответствующая инстанция, на то уполномоченная - в РФ - министр здравоохранения, признало данное с-во наркотиком и включила его в список наркотических – «Перечень наркотических средств, психотропных в-в и их прекурсоров подлежащих контролю в РФ списки 1,11,111» – Постановление правительства РФ от 30.06.98 г. №681). Следовательно, термин "наркотик" применим лишь к тем веществам или лекарственным средствам, которые признаны законом наркотическими

Если используются вещества не отнесенных к наркотикам - это токсикомания. Когда используется сочетание 2-х и более таких веществ - это политоксикомания. Сочетание алкоголизма с такими веществами - осложненный алкоголизм. Полинаркомания - одновременное употребление нескольких наркотиков.

Диагностические указания:

Идентификация употребляемых ПАВ осуществляется – 1.на основании заявления пациента, 2.объективного анализа мочи, крови ит.д., 3.клинических признаков и сообщения из информированных третьих источников) – необходимо получить данные более чем из одног источника.

В зарубежной литературе понятия «токсикомания» и «наркомания» рассматриваются как синонимы. В документах ВОЗ используется термин «лекарственная зависимость» – drug dependence.

Патогенез (биологические механизмы зависимости от психоактивных веществ).

192

В мотивации потребления алкоголя и наркотиков значительное место отводится биологическим процессам.

В стволовом отделе мозга имеется область, которая обозначается как «система подкрепления». Она участвует в регуляции мотиваций и эмоционального состояния. Если экспериментальному животному (чаще используются крысы) после вживления микроэлектродов в эту область дать возможность раздражать эту область эл.током (стимулировать эту систему), то животное будет это делать безостановочно, иногда до полного физического истощения. Сейчас установлено, что ПАВ, способствующие формированию зависимости также активируют эту систему, но химически, а не электрически.

Синдромология.

Выделяются общие для всех вариантов токсикоманий (наркоманий) диагностически значимые группы симптомов.

«Большой наркоманический синдром» включает:

1. С-м измененной реактивности организма к действию наркотика а)изменение защитных реакций б)изменение толерантности в)изменение формы потребления г)изменение формы опьянения 11. С-м психической зависимости а)обсессивное влечение

б)психический комфорт в интоксикации 111. С-м физической зависимости а)компульсивное влечение б)потеря контроля над дозой в)абстинентный синдром

г)физический комфорт в интоксикации В течение болезни синдромы возникают не одновременно. Первы-

ми появляются: 1.С-м измененной реактивности и 2.С-м псих.зависимости. 1.С-м измененной реактивности. Включает симптомы: 1.Исчезновение защитных реакций – защитные реакции тесно свя-

заны с уровнем изначальной толерантности, которая определяется способностью организма к детоксикации. При превышении дозы – проявляются защитные реакции связанные с токсическим действием ПАВ, они относительно специфичны: а)рвотный рефлекс – алкоголь; б)зуд в области лица - нос, лоб, подбородок, шея (опиаты); в)профузный пот, икота, слюнотечение, резь в глазах, головокружение, чувство дурноты, тошноты (гашишизм); г) головокружение, головная боль (кокаинизм).

При регулярной наркотизации – защитные р-ции уменьшаются, затем исчезают, что свидетельствует о новом уровне реагирования, на котором прежние дозы становятся нетоксичными.

2.Изменение толерантности – является показателем изменившейся реактивности, наряду с исчезновением защитных реакций. Изначальная фи-

193

зиологическая толерантность может на высоте болезни повышаться в 5 – 10 раз (барбитураты), 8 – 12 раз (седативные), 100 – 200 раз (опиаты), т.е. организм наркомана переносит смертельные дозы наркотика.

Динамика толерантности: в начале 1.возрастание, далее 2.стабилизация и затем 3.снижение - относится к осевым признакам аддикций. На ней базируются классификации алкоголизма и наркоманий (Портнов А.А., Пятницкая И.Н.,1971; Пятницкая И.Н.,1975): 1 стадия – рост толерантности; 11 – плато; 111 – падение толерантности.

3. Изменение формы потребления – регулярный прием наркотика вызывает у здорового человека определенные дисфункции и эффекты (психическая и физическая комфортность). По мере приема – меняется реактивность (исчезают защитные реакции, на первый план выступает эйфоризирующее действие), что стимулирует систематический прием. Регулярный прием свидетельствует о возрастании переносимости наркотика (повышение толерантности). Далее систематичность становится вынужденной т.к. проявляются механизмы обусловливающие - влечение, абстинентный синдром.

4. Изменение формы опьянения – более поздний симптом, последний во времени - появляется после исчезновения защитных реакций и установления высокой толерантности. Вначале наркотик вызывает у наркотизирующегося физиологические реакции, но с течением времени происходит извращение его эффекта (снотворные вызывают возбуждение, транквилизаторы не оказывают седативного эффекта, кодеин не подавляет кашля, опий не вызывает запоров). Меняется интенсивность эйфории, без изменения её качества и фаз. Затем изменяется её качество – вплоть до тонизирующего действия вместо эйфоризирующего – это совпадает с падением толерантности (повышение дозы не дает ожидаемого эффекта и опасно из-за возможных осложнений).

В течение заболевания с-м измененной реактивности меняется т.к. меняются его составляющие – его динамика отражает процесс развития наркоманической зависимости.

С-м психической зависимости – включает 1)психическое (обсессивное) влечение к наркотику и 2)симптом способности достижения психического комфорта в интоксикации.

1.Психическое влечение проявляется в постоянных мыслях о наркотике, которые носят навязчивый характер и нередко сопровождаются борьбой мотивов (обсессивное влечение). Обсессивное влечение определяет настроение, эмоциональный тон – подавленность неудовлетворенность при отсутствии наркотика и подъем настроения в предвкушении приема.

Обсессивное влечение имеет динамику: а)оно не выражено если соблюдается необходимый ритм – появляется влечение и сразу же удовлетворяется; б) оно может временно ослабляться эмоциогенными факторами – конфликт вследствие наркотизации, госпитализация, события не связанные с наркотизацией в т.ч. увлечения (любовь); в)обостряется при средовой стиму-

194

ляции (друзья-наркоманы, разговоры о наркотиках), при неприятных переживаниях. В динамике з-я появляется на ранних этапах, далее перекрывается более тяжелой симптоматикой (компульсивное влечение, абстиненция), но в ремиссии после купирования абстиненции – вновь актуализируется так что часто является единственной причиной безуспешной терапии и стремлений самого наркомана.

2.Симптом способности достижения состояния психического комфорта в интоксикации – связан с обсессивным влечением. Здоровый человек способен испытывать комфорт и удовольствие в широком спектре ситуаций

– наркоман только при условии приема наркотика. Далее наркотик становится необходимым условием благополучного психического существования и функционирования. - способность к оптимальному психическому функционированию только под воздействием наркотика.

С-м физической зависимости – включает 1)физическое (компульсивное) влечение; 2)способность достигать состояния физического комфорта

винтоксикации; 3)абстинентный с-м.;4) с-м утраты контроля над дозой

1)физическое комппульсивное влечение – неодолимое стремление

к наркотизации, при этом влечение достигает такой интенсивности, что вытесняет даже такие витальные влечения, как голод и жажда. Оно подчиняет все содержание сознания пациента, вытесняя иные представления, определяя аффективный фон, подавляет противоречащие мотивы, формирует поступки больных, мотивацию их действий. К.В. – сопровождается вегетативными проявлениями: расширением зрачков, гипергидрозом, сухостью во рту, гиперрефлексией, тремором.

3 вида К.В.: 1.возникающее вне интоксикации; 2.входящие в структуру абстинентного синдрома; 3.возникающее при опьянении (определяет с- м утраты контроля над дозой)

2.симптом способности достижения физического комфорта только при интоксикации – наркоман испытывает физический и психичекий комфорт лишь приняв дозу наркотика, хотя она и недостаточна для достижения эйфории. Она называется – «необходимой для удовлетворения потребности».

3.Абстинентный с-м – (не при всех видах наркомании – при злупотреблении психодизлептиками, ограничивается лишь компульсивным влечением) – возникает при обрыве наркотизации, через некоторое время после приема наркотика. Это показатель сформировавшейся физической зависимости.

Представлен 2 группами симптомов: 1)Психопатологические 2)Соматоневрологические (вегетативные).

Взависимости от вида наркомании удельный вес 1) и 2) различен -

1)– выраженнее при употреблении снотворных; 2) – при гашишизме и опиомании).

195

Срок формирования различный при разных видах наркомании (более медленно при алкоголизме, быстрее при гашишизме, далее – снотворные

истимуляторы, самый короткий при опиомании).

Вдинамике состоит из фаз, которые проявляются последовательно

изакономерно во времени.

1.Приспособившийся к постоянной интоксикации организм в отсутствии наркотика сигнализирует о необходимости очередной дозы.

2.Возникает компульсивное влечение.

3.При отсутствии поступления наркотика – организм стремится к компенсации: пытается собственными ресурсами воспроизвести условия, соответствующие наркотической интоксикации (структуры и функции на которые воздействует наркотик, переходят в состояние, близкое к тому, которое бывает в наркотической интоксикации). С этим связана общность симптоматики интоксикации и абстиненции.

Однако эта компенсация несовершенна, т.к. нет необходимого условия – интоксикации: (отсюда патологическая симптоматика, отличающая абстиненцию. от интоксикации). Вместо активации психики – тревога (при чрезмерной компенсации – депрессия), вместо тонизации сосудистой системы – гипертензия.

В процессе болезни структурные элементы большого наркоманического с-ма развиваются последовательно

Наличие хотя бы одного с-ма (измененной реактивности, психической зависимости) – достаточно для постановки диагноза, даже если нет с-ма физической зависимости и последствий хр. интоксикации (социальной декомпенсации и др. критерии ВОЗ).

Синдром последствий хронической наркотизации. При любой форме наркотизма происходит:

1.падение активности, энергетического потенциала, 2.угасание влечений, потребностей (биологических и социальных), 3.снижение сопротивляемости, 4.прогрессирующее истощение.

Кроме того отдельные формы наркотизма определяют достаточно специфические последствия. Они подразделяются на:

1)Психические

2)Трофические

3)Общеорганизменные 1)Психические – а)общие: снижение уровня личности (снижение

психической продуктивности, ограничение интересов и мотивационной сферы, упрощение побуждений, обеднение эмоций (при всех формах -. в динамике нарастает их органичность – тревога и депрессия замещаются дисфорией)

б)специфические

196

в-вами, отдельными сортами гашиша;

Функциональное слабоумие: опиизм гипобулия, олиготимия, анергия, неспособность к интеллектуальному напряжению

Психозы (экзогенного типа): а)на высоте опьянеия – интоксикационные; б)в период абстиненции

2)Трофические расстройства - истощение, бледность, снижение тургора кожи, выглядят постаревшими, выпадают волосы, ногти расслаиваются, зубы крошатся). Гнойные поражения в местах введения наркотика,

у опиоманов – кожа с желтоватым оттенком, вены поражены тромбозом, превращаются в плотные хрящевидные тяжи, кожа над ними пигментирована;

при гашишизме – кожа с темной желтизной, как при старческой пигментации;

при употреблении кокаина интраназально – атрофия слизистых, прободение носовой перегородки;

3)Общеорганизменные – нарушение нейрорегуляции и иммунитета (гуморального и клеточного).

Поражение органов и систем:

Миокард – слабость, повышенная вероятность инфаркта (все фор-

мы)

Органы дыхания – гашишизм, барбитуромания ЖКТ – опиоманы, барбитуроманы; Печень – полинаркомания.

ЦНС – поражение подкорковых узлов, гипоталамуса, ретикулярной формации, мозжечка (все формы). Парезы, параличи – в дистальных отделах, чаще нижних конечностей.

197

Алкоголизм.

Алкоголизм-прогредиентное заболевание, характеризующееся патологическим влечением к употреблению спиртных напитков, развитием абстинентного (похмельного) синдрома при прекращении употребления алкоголя, а в дальнейшем стойких соматоневрологических расстройств и психической деградации.

Этиология и патогенез.

Этиология мультифакториальная, соотношение социалных – традиции, семья, воспитание; психологических - личность (черты неустойчивых, гипотимных), физиологических («индивидуальная биохимическая ранимость» – метаболические нарушения).

Выделяется 2 группы расстройств, обусловленных употреблением алкоголя: 1.возникающие после однократного употребления; 2. являющиеся результатом многократных приемов (хронический алкоголизм).

1.Острая алкогольная интоксикация.

А)Легкая степень (1-2%% промиля) в крови – чувство физического благополучия, благодушно-эйфорическое настроение, снижение критики, оптимизм, самоуверенность, психомоторное возбуждение, склонность к шуткам и т.д.

Б)Средней тяжести (3-4%%) – настроение лабильное, благодушное настроение сменяется гневливостью, обидчивостью. Усиливается двигательное возбуждение, появляетмся нарушение координации, равновесия. Снижается болевая и температурная чувствительность.

И А) и Б) могут иметь выраженные отклонения от картины простого опьянения. В л-ре они обозначаются «атипичное опьянение»(Фельдман Э.С.,1963), «измененные формы опьянения» (Жислин С.Г., 1965), «осложненное опьянение» (Wyss R.,1967):

а)с эксплозивностью – после непродолжительной эйфории, развивается состояние с недовольством, раздражительностью и соответствующим поведением и высказываниями, далее оно может смениться относительным успокоением и благодушием, так неоднократно повторяться;

б)с истерическими чертами – С.Г.Жислин писал о наигранном аффекте со склонностью к громким фразам, декламациям в содержанием которых являются несправедливо полученные обиды и т.д. Больные стремятся показать себя не просто пьяницами, а ведут себя как «сумасшедшие» или «дурачки», часто примитивные моторные реакции: астазия-абазия, метания, заламывание рук, имитация суицидальных попыток, истерические припадки или рефлекс «мнимой смерти»;

в)с депрессивным аффектом – эйфория непродолжительна, а порой даже отсутствует, преобладает подавленное настроение с угрюмостью, чувством безысходности, возможны суициды;

г)с параноидной настроенносью (идеи ревности, диффузной подозрительности;

198

д)с выраженным речедвигательным возбуждением и повышенным аффектом (маниакальная форма), а также с чертами дурашливости – кривляние, паясничание, детскость поведения, сочетающееся с расторможенностью влечений (сексуальных);

е)эпилептоидное – преобладает мало меняющаяся на протяжении опьянения аффективно-поведенческая симптоматика: придирчивость, раздражение, недовольство, угрюмая напряженность, доходящая до злобы. Больные ведут однообразные, неприятные для окружающих разговоры, при этом сложно изменить направление такого разговора. В тяжелых случаях – агрессивное поведение направленное на близких.

В)Тяжелое опьянение (5-6%%, концентрация свыше 7-8% смер- тельна)-различное по глубине изменение сознания (оглушение, сопор, кома).

Диагностика 1.с помощью клинического исследования (запах, поведение, мото-

рика)

2.биохимических проб (1.выявление паров алкоголя в выдыхаемом воздухе (качественный анализ) – основаны на способности алкоголя окислять реактивы с изменением их окраски – а)перманганата калия (проба Раппопорта), б)хромового ангидрита (Мохова-Шинкаренко). Количественный анализ – газохроматографический и спектрографический методы.

Лечение.

Промывание желудка (прекращение дальнейшего всасывания) –1- 1,5л слабого р-ра перманганата калия – рвота, можно апоморфин 0.5 –1% р- р.(апоморфин вызывает рвоту и купирует состояние возбуждения) +в/м вит.В6 (10.0-5%)+внутрь смесь 0.2 коразола,0.01 фенамина, 0.1 никот.к-ты.

При сопоре и коме – в/в аналептические смеси.

Смесь №1:бемегрид 0.5%-15.0+кордиамин 1.0+кофеин 20%- 1.0+коразол 2.0+глюкоза 40%-17.0 (или физ. раствор)

Патологическое опьянение – острое транзиторное расстройство психической деятельности в форме сумеречного помрачения сознания. Возникает редко, не имеет тенденции к повторению. Чаще на «патологически измененной почве» – дополнительные астенизирующие факторы соматического и психического характера. Развивается после приема относительно небольших доз алкоголя – сразу или по прошествии нескольких часов.

2 варианта: 1.эпилептоидное, 2.параноидное.

1.эпилептоидное – внезапно развивающееся резкое двигательное возбуждение, сопровождающееся аффектом страха, гнева, слепой ярости, беспорядочной агрессии и разрушительными действиями на фоне глубокой дезориентировки в окружающем. Далее – физическая расслабленность, адинамия, переходящая в терминальный сон. Тотальная амнезия периода сумеречного расстройства сознания.

2.параноидное – сумеречное помрачение сознания сопровождается галлюцинаторно-бредовыми расстройствами. Они носят устрашающий или угрожающий жизни б-го характер, сочетаются с аффектом страха, ужаса,

199

гнева. Речь и действия больных определяются характером аффективных и галлюцинаторно-бредовых расстройств. Наряду с защитно-оборонительными действиями совершаются и аггрессивные. Окончание – внезапное, терминальный сон, полная или парциальная амнезия.

Хронический алкоголизм.

Распространенность – 1% - 6%лиц употребляющих алкогольные напитки. Чаще в возрастном диапазоне 35-39 лет.

Классификация (А.А Портнов, И.Н.Пятницкая) – весь «длинник» алкоголизма можно разделиь на 3 стадии, сменяющие друг друга.

1 стадия – начальная или невротическая;

2 – средняя или наркоманическая;

3 – исходная или энцефалопатическая.

1стадия - зависимость проявляется в виде обсессивного влечения, ведущего к снижению количественного контроля, растет толерантность (с-м нарастающей толерантности в 2-3 раза).

Симптом патологического влечения в состоянии опьянения со снижением количественного контроля – вслед за приемом начальных доз алкоголя, на фоне легкого опьянения появляется желание продолжить выпивку, что может привести к тяжелой степени опьянения. Характерна торопливость с очередным тостом – «симптом опережения круга», стремление обязательно выпить все количество алкоголя, неразборчивое отношение к спиртным напиткам. Необходимость неотложных дел на завтра, отрицательное отношение окружающих к неумеренному употреблению алкоголя, условия в которых происходит прием спиртного – заставляет ограничивать принимаемую дозу (возникает при 1 стадии).

2 стадия - компульсивное влечение (физическая зависимость)+ абстиненция+максимальная толерантность (с-м плато толерантности), измененные формы опьянения+личностные изменения (изменение характерологической реактивности, снижение личности). Появляются соматические последствия. Алкогольные психозы.

Симптом патологического влечения в состоянии опьянения с утратойколичественного контроля (с-м критической дозы). – прием определенной (индивидуальной) дозы приводит к возникновению неодолимого влечения продолжить выпивку. Опьянение как правило среднее и тяжелое. Социальные и этические моменты уже не являются препятствием. Ими или пренебрегают, или принимают спиртное в определенной компании, в одиночку, иногда скрытно.(возникает при 1 и 2 стадиях).

3 садия - компульсивное влечение, утрачивается ситуационный контроль, падает толерантность (с-м снижения толерантности), возникает алкогольнаядеградация личности.

Симптом патологического влечения в состоянии опьянения с утратой ситуационного контроля. – прием ничтожной, даже не вызывающей опьянения дозы влечет возникновение неодолимого влечения, со стремлением добиться выпивки любыми средствами, в том числе нарушением норм обще-

200

ственной морали (долги, продажа вещей, жестокость в отношении к близким, противоправные действия). Прием алкоголя в одиночку или в компании случайных лиц, в неподходящих местах. Преобладают тяжелые степени опьянения. (возникает при 2, чаще 3 стадии).

Алкогольный абстинентный (похмельный) синдром (ААС) – симптомокомлекс соматовегетативных, неврологических и психических расстройств наступающих после протрезвления и снимаемых (облегчаемых) приемом очередной дозы.

Формируется в различные сроки от появления начальной стадии (2- 3 года, до10-15 лет и более).

Вначале соматовегетативные р-ва (тремор, гипергидроз, тахикардия, гиперемия лица и склер, артериальная гипертензия, головные боли, дрожь, мышечные и суставные боли, диспепсия, расстройства сна)

1.ААС - с вегетативно-астеническими (инициальными) р-вами – возникает не во всех случаях употребления алкоголя, лишь после чрезмерных выпивок и в течение нескольких дней. Опохмеление происходит обычно во втиорой половине дня. Желание опохмелиться может быть вообще преодолено по социально-этическим причинам. Продолжительность расстройствне более суток. Возникает в начале 2 стадии.

2.ААС - с вегетативносоматическими и неврологическими расстройствами – возникает после каждого употребления, вегетативные р-ва сочетаются с диспептическими (анорексия, тошнота, понос, запоры) и неврологическими – крупноразмашистый тремор пальцев рук, вплоть до генерализованного, сходного с дрожью при ознобе, неточность движений, нарушения походки. Продолжительность до нескльких суток. Опохмеление постоянное, в утренние часы. Возникает при 2 и 3 стадиях.

3.ААС с психическими расстройствами – возникает после каждого, особенно многодневного алкогольного эксцесса. Типична «тревожнопараноидная установка» (С.Г.Жислин) – пониженно-тревожный аффект с пугливостью, неопределенными или конкретными опасениями (например за свое здоровье), самоупреками, сенситивными идеями отношения (окружающие замечают последствия пьянства, осуждают, насмехаются) снепоседливостью. В иномслучае – чувство тоски с безысходностью, болевыми ощущениями в груди – предсердечная тоска. Могут быть суточные колебания с утренними ухудшениями, суицидальные мысли. Расстройства сна с кошмарными сновидениями, чувством проваливания, быстрого движения, акустическими феноменами, пробуждениями от страха. Продолжительность аффективных расстроств до недели и более. Опохмеление постоянно в разное время суток.

4.ААС с судорожным компонентом – развернутые и реже абортивные судорожные припадки, возникающие при прекращении употребления алкоголя и в первые дни абстиненции.Из других признаков похмельного синдрома преобладают соматоневрологические. Во 2 и 3 стадиях.

В динамике продолжительность ААС увеличивается от дней до 2 недель. Наибольшая интенсивность на 3-4 день.