be6ff88d_kurs_lektsiiy_po_psihiatrii

61

но отвлечь и развеселить); 5) Сезонность - предпочтительное возникновение веснойосенью.

Гипотимия - болезненно сниженное настроение (собственно аффективное звено депрессивного синдрома по О.П.Вертоградовой).

Выделены 3 аффективных компонента (оттенка настроения):

1.Тоскливый аффект.

2.Тревожный аффект.

3.Апатический аффект.

1. Тоска - основной аффективный компонент. Это мучительное ощущение безысходности, невыносимой тяжести на душе, "душевной боли", а также чувство "утраты", "потери" (H.Lenz, 1980). Если депрессия развивается постепенно, усиление аффекта тоски происходит следующим образом:

-Возникает неопределенное, не поддающееся описанию ощущение какогото неблагополучия, угнетенности, угасания, снижение жизненного тонуса;

-Больной еще не чувствует отчетливо плохого настроения, но утрачивает способность испытывать радость (агедония), при этом неприятные события воспринимаются сильнее;

-Появляется гипотимический аффект.

2.Тревога характеризуется чувством напряжения и беспокойства с предчувствием и болезненным ожиданием беды, при этом опасения направлены в будущее. Тревога - постоянный компонент депрессивного настроения от легкого беспокойства, неуверенности или напряженности до выраженной ажитации.

3. Апатия - чувство недостаточности (снижения) побуждений,психической слабости, безразличия. Доминирующий аффект определяет характер патологически измененного настроения, но не исключает одновременного наличия других аффектов.

II. Психическая заторможенность - при достаточной выраженности она легко выявляется в виде резкого замедления темпа мышления и речи. Больные не сразу осмысливают вопросы, отвечают на них с задержкой медленно. Легкое замедление темпа мышления замечают сами больные, они говорят: "трудно сосредоточиться, трудно собрать мысли"и т.д.

Идеаторное торможение может проявиться не в виде торможения темпа мышления, а в виде сужения круга мыслей на депрессивной тематике, вплоть до депрессивного моно?, в виде ухудшения памяти - забывчивости,

62

трудности припоминания, в затруднении принятия решений (мелкие вопросы становятся трудноразрешимыми проблемами). Истинную депрессивную заторможенность иногда трудно отличить от проявлений астении. Здесь важно помнить, что в первом случае темп мышления одинаково замедлен и

вначале, и в конце беседы, а во втором он снижается в процессе беседы.

III. Двигательная заторможенность - в типичных случаях коррелирует с психической. Она проявляется в той или иной степени замедленности движений, походки. В редких случаях она может достигать степени полной обездвиженности. Выраженность двигательной заторможенности, как и других компонентов депрессивного синдрома зависит от времени суток. При тревожной депрессии заторможенность может смениться ажитацией (в классической литературе первой половины нашего века термин "ажитированная депрессия" был синонимом тревожной депрессии. Тревожная депрессия противопоставлялась "заторможенной", т.е. классической меланхолии.

Но опыт лечения психофармакологическими средствами показал, что тревога также может вызывать заторможенность (Ю.Л.Нуллер, И.Н.Михаленко, 1988) диазепам (30 мг в/в) вызывает редукцию двигательной заторможенности. Характерно и общее снижение психического тонуса - сужение круга интересов, побуждений, затрудняется процесс принятия решений - обычные задачи и вопросы в депрессии приобретают значение сложных, неразрешимых проблем. Больным трудно принудить себя к какойлибо деятельности. Несколько легче осуществляется деятельность в привычной, четко регламентированной обстановке. Ощущение своей беспомощности, бессилия, слабости становится почвой для возникновения идей малоценности. Снижение психического тонуса, прикованность к эмоционально значимым депрессивным мыслям, тревога влекут нарушение концентрации внимания.

IV. Соматовегетативные расстройства обусловлены преимущественно симпатикотонией. Это головные боли.запоры, явления спазмов со стороны внутренних органов, нарушение периферического кровообращения (цианоз, похолодание конечностей), тахикардия, колебание АД в сторону повышения, сухость кожи и слизистых, падение веса, у женщин прекращаются месячные - аменорея.

Триада Протопопова: 1) Расширение зрачков; 2) Тахикардия; 3) Спастические запоры.

В.П.Осипов считал характерным симптомом депрессии сухой язык, вплоть до трещин. Нередко при депрессиях отмечается затруднение слезоотделения (тоска с сухими глазами). Снижается количество выделяемой слюны (проба Стронгина, Хинзи, Пека: у больных в депрессивном состоянии количество выделяемой слюны снижается до 0.005 мл/мин, при шизофрении до 0.38, в норме около 0.07 мл/мин. ? снижен, больные кажутся постаревшими. Снижается аппетит - похудание, Снижено либидо.

63

Описанные основные симптомы депрессии, обусловленные непосредственном нарушением функционирования мозга, создают базу для "депрессивного мироощущения". Это "депрессивное мироощущение" приводит к формированию вторичных симптомов, являющихся реакцией личности на болезнь и зависящих таким образом от личностных, культуральных и социальных характеристик больного. К этим симптомам относятся: 1. Суицидальные тенденции; 2. Депрессивные идеи; 3. Навязчивости.

Суициды определяют 15% причин смерти больных эндогенной депрессией. Интенсивность суицидальных побуждений определяется тяжестью депрессивной симптоматики. Относительный удельный вес таких компонентов депрессии как чувство тоски, тревоги, ощущение беспомощности, безрадостности, бесперспективности определяет особенности суицидальных переживаний:

-при преобладании безрадостности (агедонии), апатии, бесперспективности, больной испытывает не столько стремление умереть, сколько нежелание жить. Такие больные часто совершают суицид, принимая большие дозы снотворного;

-при интенсивной витальной тоске имеется отчетливое стремление больных лишить себя жизни, иногда оно столь интенсивно, что больные совершают тяжелые мучительные суициды (до самосожжения);

-риск суицида повышается при доминировании тревоги. Суициды у больных с тревожной депрессией менее продуманы, часто носят импульсивный характер.

2) Депрессивные идеи.

Для эндогенной депрессии характерны идеи: виновности, ипохондрические, в пожилом возрастеобнищания. При реактивной депрессии - "вектор вины" чаще направлен во вне (на окружающих) идеи ущерба. Фабула депрессивных идей зависит не только от тяжести аффективной патологии, но и от личностных, социальных, культуральных особенностей больного (так в Европе в последнее время идеи виновности наблюдаются не так часто, их фабула стала более обычной - "плохо работаю", "плохо ухаживаю за детьми". Значительно чаще - ипохондрические идеи (что свидетельствует об изменении шкалы ценностей, этических норм). А 100 лет назад наиболее частыми и типичными были идеи греховности, сетно связанные с религиозными представлениями.

Депрессивные идеи зависят и от интенсивности аффекта:

-их динамика тесно связана с динамикой аффекта;

-при меньшей напряженности аффекта они проявляются как сверхценные;

64

- далее по мере нарастания аффекта исчезает способность к критике и те же по фабуле идеи предъявляются как бредовые, которые по мере интенсификации все более определяют поведение больного.

Надо заметить, что содержание бредовых высказываний достаточно точно отражают удельный вес тревоги в аффективной структуре синдрома (так, если больной в начале утверждает, что он виновен, так как не может заставить себя трудиться, ленится, то по мере нарастания аффективного напряжения, тревоги он начинает утверждать, что он преступник, боится ареста - далее появляется страх перед арестом, пытками -"виновен, но не настолько"). При превалировании тоски больные, напротив, утверждают, что для них нет достойного наказания, любая, самая страшная казнь - лишь полумера для такого преступника.

Навязчивости - также отражают аффективную структуру депрессивного состояния. Как правило, они возникают в период депрессивной фазы у людей обсессивной конституции - преморбидно. В зависимости от аффективной структуры, навязчивости могут быть относительно индифферентного содержания (счет, загадывания и т.п.) - при анергической депрессии. При выраженной тоске -хульные мысли, навязчивые мысли о самоубийстве. При тревоге -в виде различных фобий.

Классификация депрессивных синдромов:

Общепринятой классификации нет, 4 условных подхода к классификации: 1. По клинико - психопатологическим признакам.

2.По этиологическим моментам.

3.По этиопатогенетическим признакам.

4.По клинико-патогенетическим.

I. Психопатологическая классификация. Выделяются: 1. Относительно простые депрессии характеризуются облигатными расстройствами, свойственными депрессивному синдрому (феноменологическое разнообразие обусловлено видоизменением этих облигатных компонент, изменением их соотношений).

1.Адинамическая депрессия - на первом плане слабость, бессилие, отсутствие побуждений и желаний, безразличие. 2. Ажитированная депрессия - преобладает тревога, двигательное возбуждение, тревожная вербигерация - больные выкрикивают стереотипные фразы, осуждают себя. Часто суицидальные действия. 3. Анестетическая депрессия - на первом плане болезненное безчувствие (отсутствие адекватной эмоциональной реакции на окружающих) больные говорят, что утратили способность радоваться и печалиться, утратили чувства к близким - болезненная психическая анестезия. 4.Депрессия с бредом самообвинения - на первом плане идеи самообвине-

65

ния. 5.Дисфорическая (брюзжащая) депрессия - чувство тоски сочетается с неудовольствием, раздражительностью, брюзжанием, склонность к вспышкам ярости, агрессии и аутоагрессии. 6.Ироническая (улыбающаяся) депрессия - несмотря на наличие депрессии - больные улыбаются, иронизируют над свои состоянием (высок риск суицидальных действий). 7.Слезливая депрессия - в структуре слабодушие, астения. 8. Тревожная депрессия - тревога преобладает над чувством тоски.

II. Сложные депрессивные синдромы - сочетание депрессии с симптомами других психопатологических синдромов: 1. Астеническая депрессия. 2. Депрессия с бредом громадности (синдром Котара). Нигилистический бред меланхолического, фантастического содержания (мира Вселенной нет, нет самого больного, он определен на вечные муки) - 3 варианта: а) депрессия с нигилистическиипохондрическим бредом; б) депрессия с бредом бессмертия, вечных мучений; в) депрессия в бредом отрицания внешнего мира. 3. Депрессия с бредом обвинения и осуждения - больные утверждают, что их обвиняют в проступке, которого они не совершали. 4. Депрессия с бредом преследования и отравления. 5. Депрессия с бредом ущерба и обыденных отношений. 6. Депрессивнопараноидный синдром - депрессия с острым чувственным бредом преследования и осуждения. На высоте психоза галлюциноз и псевдогаллюциноз, явления психического автоматизма, онейроидные помрачения сознания, онейроидная кататония. 7. Депрессия с вегетативными и соматическими расстройствами (маскированная депрессия). 8. Депрессия с деперсонализацией и дереализацией - психическая анестезия + чувство нереальности, призрачности окружающего. 9. Депрессия сенестопатическая. 10. Депрессия ипохондрическая - депрессия + сенестопатии +ипохондрическая фиксация вплоть до бреда. 11. Психастеническая депрессия проявляется не столько снижением настроения и заторможением, сколько нерешительностью, неуверенностью в своих силах. 12. Депрессия с явлениями навязчивости - депрессия + навязчивые опасения заболеть, заразиться и т.д., или опасения за близких.

2.Классификация по этиологическому принципу.

С учетом этиологических моментов выделяют:1) Эндогенные депрессии (МДП, шизофрения); 2) Реактивные (психогенные) депрессии; 3) Промежуточные формы (описаны 3 формы): а) Эндореактивная дистимия Вайтбрехта. Для нее характерно переплетение эндогенных и реактивных моментов. В клинике сочетаются астенические, ипохондрические, сенестопатические расстройства с мрачным, раздражительнонедовольным фоном настроения; б) Депрессии истощения Кильхольца. Преобладают психореактивные моменты. Депрессия представляет собой по сути патологическое развитие, обусловленное длительными эмоциональными нагрузками. в) Депрессия фона и почвы. К.Шнайдера - депрессия возникает в связи с соматореактивными факторами (на фоне соматического заболевания и реакции личности на него). Нет витального компонента.

66

3.Этиопатогентическая классификация Кильхольца. Исходя из позиций, что термином "депрессия" обозначается не этиологически детерминированное единство, а синдром, представляющий реактивные возможности личности в ответ на действие многообразных - соматических, токсических, эндогенных и психических вредностей. Соответственно этому обусловленные различными причинами депрессии обнаруживают сходные феноменологические проявления и лишь совсем немного различающей их симптоматики. Соответственно нозологии автор разграничил депрессии следующим образом. В формировании синдрома всегда участвуют и соматогенные и псих. факторы.

Формы депрессий: 1. Органическая депрессия основывается на структурных изменениях мозга. Феноменологически - монотонность депрессивных состояний, стереотипное возбуждение или апатия. Бредовые идеи - нигилистический бред - редки. Сюда же можно отнести возбужденнодис- форические расстройства у олигофренов и эпилептиков. 2. Симптоматические депрессии возникают первично на почве соматических или других, не принадлежащих к МДП заболеваний, а также вследствие медикаментозных

итоксических воздействий. Этиологически они разбиваются на 5 групп: 1.Постинфекционные апатические состояния (здесь и соматические причины

ипсихические реакции вследствие неспособности выполнять повседневные обязанности); 2. Боязливо - депрессивные состояния у больных с хроническими заболеваниями почек, легких и с нарушениями гемодинамики; 3. Возбужденно или апатодепрессивные синдромы эндокринных нарушений, например, перед менструациями, в течение беременности, климактерии при гипотиреозе, диабете, болезнях Кушинга и Аддисона; 4. Медикаментозные депрессии (резерпин, стероиды, наркотики) или в фазе отказа (абстиненции) при токсикоманиях. 5. Апатически-, ступорозноили боязливодепрессивные проявления при шизофрении. При этом депрессия иногда выдвигается на первый план, так что шизофреническая симптоматика едва заметна. Депрессия может иметь и реактивный характер, например, при мучительных бредовых идеях или галлюцинациях. Инволюционная депрессия (свыше 90% инволюционных депрессий окрашены страхом), депрессивные явления монотонные, затяжные. 6. Эндогенные депрессии - при заболеваниях, относимых к кругу МДП; 7. Психогенные депрессии: 1) Депрессии истощения (астеническая депрессия) - простое неправильное развитие, обусловленное длительными эмоциональными нагрузками или постоянно повторяющимися аффективными раздражениями. Выражение "депрессия истощения" применяется, чтобы подчеркнуть сильное участие вегетативной нервной системы. 2) Невротическая депрессия - те случаи, когда депрессивное развитие основано на преимущественно неосознаваемых явлениях (вытеснениях) - при этом личность неспособна разобраться или способна лишь к частичному анализу причиняющих депрессию конфликтов. 3) Психореактивная депрессия - депрессия непосредственно обусловлена ситуацией и приходит как только ситуация изменяется.

67

4.Клинико - патогенетическая классификация (Нуллер Ю.Л.).

Опыт применения антидепрессантов позволил предложить классификацию депрессивных состояний, учитывающую патогенетические механизмы, лежащие в основе синдромологических различий. Первым критерием для синдромологической группировки принято соотношение тоскитревоги в структуре синдрома: В соответствие с этим критерием можно выделить 3 основных синдрома: 1. Анергическая депрессия характеризуется - а) нерезко сниженным настроением (нет напряженной тоски и тревоги); б) отсутствует выраженная интеллектуальная и моторная заторможенность; в) присутствует вялость, снижение побуждений и интересов; г) обычно нет идей виновности, активных суицидальных намерений; д) соматовегетативные нарушения умеренно выражены; е) возможны навязчивости, аутопсихическая деперсонализация. 2. Меланхолический синдром (классическая депрессия): а) отчетливая тоска с суточными колебаниями, витальностью, б) психическая заторможенность, в) отчетливы суицидальные тенденции, идеи малоценности, г) обсессии носят характер хульных мыслей или навязчивых мыслей о самоубийстве, д) при напряженном меланхолическом синдроме имеются деперсонализационные проявления (болезненное безчувствие с отсутствием чувства голода, сна, насыщения), е) выраженные соматовегетативные расстройства. 3. Тревожнодепрессивный синдром: а) значителен удельный вес тревоги, которой сопутствует тоска с витальностью, выражены суточные колебания; б) чаще выраженное двигательное беспокойство, вплоть до ажитации, либо "тревожное оцепенение" вплоть до обездвиженности; в) депрессивные идеи двойственны "виновен, но не страшусь наказания", часты ипохондрические идеи, г) навязчивости носят характер фобий, д) возможны явления ауто- и соматопсихической деперсонализации, е) соматовегетативные расстройства представлены похуданием, запорами, мышечными спазмами, парастезиями.

Нозологические аспекты.

1.Неглубокие депрессии. Простая циклотимическая депрессия со слезливостью, с преобладанием навязчивостей, нерезко выраженных деперсонализационнодереализационных расстройств, соматовегетативных расстройств, предпочтительны в кругу неврозов, психопатий, соматогенных психозов, циклотимии.

2.Депрессия с классической триадой, анестетическая депрессия в кругу МДП.

3.Широкий диапазон депрессивных расстройств от простых до тяжелых и сложных (атипичные формы со злобным аффектом, адинамией, кататоническими расстройствами, бредом преследования, галлюцинациями, психическими автоматизмами) в кругу шизофрении.

68

4. При поздних инволюционных депрессиях - тревожнодепрессивные состояния, аффект часто в виде раздражительности, угрюмости.

5. В структуре реактивных депрессий звучит психотравмирующий фактор. Депрессия характеризуется триадой Ясперса: а) для ее возникновения необходима психотравмирующая ситуация, б) картина депрессии отражает эту ситуацию, в) при разрешении ситуации депрессия исчезает.

Отдельно описаны реактивные депрессии у личностей по гипертимному типу в условиях гипостимуляции (на полярных станциях) – 1.депрессии бедности участи. 2.Экзистенциальная депрессия развивается под влиянием психогенного фактора, но специфического для данной личности (крах идеалов, когда рушатся основные жизненные принципы). Кемпински выделяет 3.депрессию успеха, которая развивается у людей после выполнения трудной работы, требующей большого напряжения, в связи с окончанием которой личность попадает в своеобразную зону гипостимуляции.

Тревога.

В кругу собственно депрессивных расстройств, тревога по распространенности уступает лишь тоскливому аффекту. Однако, учитывая то, что аффект тревоги входит входит в структуру других например, острых бредовых синдромов, сочетаясь с растерянностью, страхом, необходимо остановиться на нем более подробно.

Тревога - это аффективный симптом, характеризующийся чувством напряжения и беспокойства с предчувствием и болезненным ожиданием беды, при этом опасения направлены в будущее. Выделяют следующие уровни тревоги: 1. Конституциональноличностный характеризуется гиперболизированной озабоченностью по поводу реальной ситуации (как выражение декомпенсации личности с тревожномнительной акцентуацией характера). 2. Невротический. 2 варианта: а) тревога по поводу вегетативных, соматических изменений (сердцебиение, головные боли), возникающих в определенной ситуации (езда на транспорте); б) тревога в рамках фобических состояний, выражающихся навязчивыми опасениями. Первый вариант характерен для собственно пограничных расстройств, второй - еще и для вялого шизофренического процесса. 3. Психотический уровень: а) в рамках часто аффективного синдрома - тревога появляется как вариант депрессии и расценивается как тревожная депрессия; б) в структуре депрессивнобре- дового синдрома, наряду с тревогой, относящейся к депрессивным расстройствам, выявляется тревога, сближающаяся с аффектом страха; в) в рамках острого бредового синдрома наблюдается преимущественно тревога, обнаруживающая феноменологическое сходство с аффектом страха.

Нозологические особенности: 1. на уровне пограничных расстройств связана с ситуацией, которая его определяет; 2. в клинике циркулярного психоза характеризуется: а) витальностью аффекта, б) суточными колебани-

70

4. Соматовегетативные проявления - у больных повышены влечения (аппетит, сексуальность), снижена потребность во сне, учащен пульс, чрезмерно слюноотделение. У женщин нарушается менструальный цикл. У больных живая мимика, они выглядят помолодевшими (повышен тургор кожи).

Варианты маниакального синдрома:

В зависимости от психопатологических особенностей выделяют простые и сложные варианты.

1. Простые: а) непродуктивная мания - "веселая мания"; б) спутанная мания; в) гневливая мания.

а) Непродуктивная мания ("веселая мания") - маниакальное состояние с преобладанием повышенного настроения, при отсутствии стремления к деятельности. Ассоциативный процесс ускорен нерезко. Поведение таких больных грубо не нарушено, они воспринимаются как веселые, приятные, обаятельные люди. б) Спутанная мания (мания со скачкой идей). Здесь на первом месте стоит ускорение ассоциативного процесса, что приводит к спутанности мыслей - скачке идей. в) Гневливая мания. Вместо веселого, солнечного настроения преобладает раздражительность, придирчивость, гневливость. Наряду с психомоторным возбуждением и сверхценными идеями величия, возможны агрессивные действия. г) Экспансивная мания - психомоторное возбуждение, сочетающееся со сверхценными идеями величия и чрезмерным стремлением к деятельности. Больные беспечны, теряют деньги, подписывают договоры и т.д.

2. Сложные варианты маниакального синдрома. К ним относят состояния, при которых в структуре мании развиваются: а) бред инсценировки; б) острый фантастический бред; в) кататонические расстройства; г) галлюцинации и псевдогаллюцинации; д) явления психического автоматизма; е) конфабуляции; ж) сновидное помрачение сознания (онейроидное маниакальное состояние). Кроме того, могут возникать расстройства, казалось бы несовместимые с маниакальным состоянием: сенестопатии, ипохондрические идеи и даже суицидальные тенденции.

Этиология: наиболее часто маниакальные синдромы при МДП, шизофрении. А также при симптоматических психозах и при органических заболеваниях головного мозга (тяжелые инфекции, интоксикации, ЧМТ) в течении эпилепсии.

Дисфория - аффективный симптом характеризуется злобнораздражительным аффектом, явлениями сенсорной гиперестезии, легко возникают реакции с раздражением, агрессивными действиями. Наблюдаются при эпилепсии, органических поражениях ЦНС (психоорганический синдром), у наркоманов в состоянии абстиненции, психопатиях.