be6ff88d_kurs_lektsiiy_po_psihiatrii

181

1.Ядерная п. – «эталон психопатии» - связаны с психопатической наследственностью или с наследственностью по психическим заболеваниям, когда влияние гена сказывается лишь в аномальности ВНД (в семьях б-х шизофренией, фенилкетонурией).

2.Нажитые: а)краевая п., б)органические, в)постпроцессуальная П. А. Краевая п. – роль биологических факторов минимальна, основ-

ное значение имеют психогенные и ситуационные факторы. Пожразделяется на:

Б.Органичесике п. – основное значение имеют экзогенноорганические факторы, действующие до 3.5 лет, при условии полного затухания орг.процесса и относительной интактности мнестикоинтеллектуальной сферы. Их биологической основой является рано приобретенная легкая органическая недостаточность мозга (минимальная мозговая дисфункция), приводящая к органической аномалии развития. В этой группе чем меньше ММД, тем больше значение ситуационных факторов.

В.Постпроцессуальные п. (по существу псевдопсихопатии) – спорная группа – связаны с рано перенесенным «стертым» шубом, вызвавшему стойкую дисгармонию личности. (в современной классификациии они вошли в рубрику шизотипическое р-во).

4 этапа изменения взглядов на этиологию и патогенез психопатий(по Гурьевой В.А., Гиндикину В.Я., 1980)

1. Доминирование конституционально-биологического направления (Morel,1857 учением о дегенерации создал базу. Krepelin E.,(1904) в руководстве по психиатрии - впервые описал психопатию как форму психической патологии. Корсаков С.С. (1901) - в “Курсе психиатрии” - выделил “прирож-

182

денные психопатические конституции”. Kretchmer (1920) - выдвинул концепцию о связи характера и физической конституции) - психопатии приписывался стаический характер, а её развитие не связывалось с внешними влияниями.

2. Признание возможности экзогенно-органической природы психопатий (Кербиков О.В. - признавал возможность разного генеза, выделял 3 патогенетических варианта: а)ядерные или конституциональные (в происхождении - основное значение имеет наследственность); б)органические (вследствие воздействия на формирующийся в раннем онтогенезе мозг пренатальных, натальных и ранних [первые 2-3 года] постнатальных вредностей) - токсикозы беременности, родовые травмы, внутриутробные и ранние мозговые инфекции, истощающие соматические з-я); в)краевые (в происхождении - неблагоприятное воспитание, дурное влияние среды, особенно в подростковом возрасте).

3. Признание патопластической роли воспитания, психогенных, средовых и соматогенных воздействий в детстве

4. Признание возможности психогенного развития личности, выделение динамических форм патологии личности (Фелинская Н.И., 1963, 1971).

Наследственность:

Общая наследственная отягощенность психопатов от 1% (Hoff H., 1962) до 82% (Mohr P.,1947). По Гурьевой В.А.,Гиндикину В.Я., (1980) для

“ядерных” П. - 83%, краевых - 24,8%.

Отягощенность психозами от 19% (Коротенко А.И.,1972) до 48,5% (Favier et al.,1964), алкоголизмом от 6% (Коротенко А.И.,1972) до 80% (Trillat E.,1955), психопатиями 6,7% (Евстафьев Д.А.,1957) - 66,7% (Гурьева В.А.,1971). По Гурьевой В.А.,Гиндикину В.Я., (1980) для ядерных П.: отягощенность психозами - 25,5%, алкоголизмом - 38,9%, психопатиями - 66,7%.

Экзогенно-органические факторы:

34% (Коротенко А.И.,1972) - 100% (Делова Т.Б.,1960). По Гурьевой В.А.,Гиндикину В.Я., (1980) при органических психопатиях: внутриутробные вредности - 56%, натальные - 66%, ранние экзогении - 100%.

Неблагоприятная среда (“неполный дом”,систематические конфликты, плохие материально-бытовые условия, неправильное воспитание):

19% (Коротенко А.И.,1972) - 80% (Делова Т.Б.,1960)

Основные клинические типы психопатии.

С начала описания этой патологии предпринимались попытки подоразделения на отдельные формы (типы). Но общепринятой классификации нет.

Разделение на отдельные клинические типы - условно, до 2/3 случаев относятся к смешанным (Langen D.,1969).

Существуют различные классификации, основанные на: 1.Клинических характеристиках (Shneider K.,1923; Ганнушкин

П.Б.,1933 - астеники, психастеники, шизоиды, параноики, эпилептоиды, цик-

183

лоиды, конституционально-возбужденные, конституциональнодепрессивные, эмоционально-лабильные, истерические-патологичекие лгуны, неустойчивые, антисоциальные, конституционально-глупые))

2.Социально-оценочных характеристиках (Karpman B.,1948) - (сварливые, кверулянты, лгуны и мошенники)

3. Сочетании этих принципов группировки (Kraepelin E., 1923 - возбудимые, безудержные, импульсивные, чудаки, лжецы и обманщики, враги общества, патологические спорщики).

4.В соответствие с учением И.П.Павлова о высшей нервной деятельности (Кербиков О.В. – тормозимые, возбудимые).

Современные классификации исходят из того, что изменения эмо- ционально-волевой сферы при р-вах личности являются основным нарушением, все остальные нарушения психики у психопатов вторичны.

Волевые расстройства – неустойчивость интересов и привязанностей, смена увлечений и занятий, либо односторонность и необычность пристрастий

Эмоциональные нарушения – характеризуются противоположной энергетической направленностью: а)активные, стеничные эмоции либо б)сниженный энергетический заряд эмоций, пассивность, астеничность. Такое деление эмоций человека в зависимости от их силы на 2 полюса предложено Иммануилом Кантом.

К «вторичным» особенностям психики относятся :

1.Извращение мыслительной деятельности (при формально сохранном интеллекте), в форме – а)недостатков прогнозирования своих действий (более выражены у истерических и возбудимых – Гульдан В.В.,1975); б)отсутствия опоры на собственный опыт (авторы психоаналитического направления {Karpman B.,1934} предложили термин – luck of control – «утрата контроля» над собственной деятельностью, как основной характеристики психопатии). Ещё в 1915 г. Э.Блейлер говорил об «относительном слабоумии психопатов»

Обнаруживается либо негибкость умозаключений, односторонность выводов, либо поспешность, легковесность суждений. Для психопатов характерна аффективная логика, кататимность мышления, особенно заметная в условиях стрессовых ситуаций.

Американская классификация DSM-1V/ Выделяется 3 кластера.

А – с проявлением эксцентричности, странные личности (шизоидные, параноидные и шизотипические);

В – с театральностью, эмоциональностью, лабильностью (эмоцио- нально-неустойчивые, пограничные, диссоциальные, истерические, нарциссические);

С – с проявалением тревоги и страха (уклоняющиеся, обсессивнокомпульсивные и зависимые).

В МКБ-10 выделяются:

184

1.Параноидное расстройство личности; 2.Шизоидное;

3.Диссоциальное (несоответствие поведения социальным нормам)- социопатическое, аморальное, асоциальное, антисоциальное, психопатическое; 4.Эмоционально-неустойчивое: а/импульсивный тип, б/пограничный тип; 6.Истерическое; 7.Ананкастное (обсессивно-компульсивное); 8.Тревожное (уклоняющееся); 9.Зависимое.

Современная отечественная классификация - основана на выделении основных облигатных, врожденных (в основном конституциональнообусловленных) свойств личности: 1.Шизоидная П., 2.Психастеническая, 3.Астеническая, 4.Аффективная, 5.Истерическая, 6.Возбудимая (эпилептоидная), 7.Параноическая.

Шизоидная психопатия Шизоидные черты проявляются уже в 3-4 летнем возрасте, главные

из них - а/сочетание противоречивых черт личности и поведения*; б/своеобразие увлечений и интересов*.

Замкнутость, отсутствие стойких привязанностей к родным и близким, ускоренное умственное развитие с отставанием моторики (но бывает развита т.наз. “кортикальная моторика” - пианисты, мастера ручного труда).

Взрослые шизоиды, их особенности: 1)аутизм (а/недостаток интуиции “непосредственного чутья действительности”* и б/недостаток сопереживания*). “Недостаток интуиции” - а/неумение проникнуть в чужие переживания*; б/неумение угадать желание других*; в/неумение догадаться о неприязненном отношении к себе или о симпатии и расположении*.

К"недостатку сопереживания" шизоидного психопата относится:

*а) Неумение разделить радость и печаль другого

*б) Неумение почувствовать чужую обиду и беспокойство

*в) Слабость эмоционального резонанса

Они отгорожены - между ними и миром “стеклянная преграда” (Kretcshmer E.). Малообщительны или общительность избирательная (узкий круг), контакты сопряжены с чувством неловкости. Либо контакты обширны, легко налаживаются, но по рациональным соображениям, они формальны. В свободное время - “аутистические” занятия - рыбалка, природа (“друзья книги и природы” Kretcshmer E.).

2) Дисгармоничность и парадоксальность психической деятельности - а/эмоциональных реакций (крайность эмоций - либо любовь, либо ненависть), б/внешнего облика (неестественность, недостаточная пластичность моторики, одежда стилизована - изысканность или подчёркнутая небрежность) и в/поведения (мимика лишена живости, походка, движения - нарочиты). Характерна “психэстетическая пропорция” по E.Kretcshmer - сочетание чрезмерной чувствительности (гиперстезии) и эмоциональной холодности (анестезии). По преобладанию этих радикалов выделяются:

1.Сенситивные шизоиды - болезненно чувствительные (скромные, мечтательные, склонные к утонченному самонаблюдению, легко астенизирующиеся, но болезненно самолюбивые. Стеничный аффект проявляется в

185

своеобразной гордости “прощаю другим, но не прощаю себе” (Юдин Т.И.,

1926).

2.Экспансивные шизоиды - решительные, волевые, принципиальные и безразличные к судьбам других, неспособные к сопереживанию, иногда жестокие, но в то же время легко уязвимые, со скрываемой неуверенностью и неудовлетворенностью в себе. Они склонны к формированию параноидных реакций (свойственная недоверчивость становится бредовой настороженностью или кататимными бредовыми образованиями).

Психастенический тип (Суханов А.С./1905/ - “тревожномнительный характер”; Ганнушкин П.Б./1933/ - “психастеническая психопатия”) - не общепризнан (идентифицируется с сенситивными шизоидами -

Schneider K.,1928; ананкастами - Petrilovwitch N.,1966; импульсивными - Vaillant G., Perry J.).

Основные особенности: а/астенические черты - раздражительная слабость, ранимость, тревожность, чувство неполноценности*; б/нерешительность,неуверенность в себе, склонность к сомнениям*, трудность в принятии решений*; в/склонность к пониженной самооценке*,застенчивость, робость, конфузливость*; г/недостаточное чувство реальности и полноты жизни* - прочитанное или услышанное производит более сильное впечатление, чем непосредственное восприятие ситуации*; д/ преобладает рациональное, абстрактное над чувственным в восприятии мира*.

Обычно психастеники хорошо компенсируются. Это обстоятельные, добросовестные, “люди долга”. Они нетерпеливы, их угнетают невыпоненные дела, стремясь испонить поскорее то что задумал психастеник может проявить упрямство. В экстремальной ситуации они могут проявить отвагу - “храбрец бросающийся вперед с закрытыми глазами” (Ганнушкин П.Б.,1904).

С годами возможно “смещение” характерологических черт - вместо мягкости, сенситивности, тревожности проявляются эгоцентризм, формальность в отношениях с людьми, ригидность, педантизм.

В ином случае декомпенсация проявляется ипохондрическими реакциями с вегетативной и истерической симптоматикой.

Астенический тип.

В детстве аналогичные клинические проявления трактуются как невропатия, конституциональная нервность (Сухарева Г.Е., 1969). Невропатия - “почва” для формирования А.П.

Формирование чаще в пубертатном возрасте.

Основные признаки: а/раздражительная слабость (выбивают из колеи эмоциогенные факторы) с психической утомляемостью и истощаемостью*; б/повышенная впечатлительность, робость*; в/пониженная самооценка с чувством собственной неполноценности*; в связи с этим - г/они плохо себя чувствуют в незнакомом общесте, новой обстановке*; д/стремятся к скрупулёзному сохранению привычного жизненного уклада; характерна - е/склонность к ипохондрическим переживаниям*; ё/отдельным навязчивым опасениям, страхам.

186

Декомпенсация - при изменении привычного жизненного стереоти-

па.

Истерическая психопатия Внутренняя жизнь истериков бедна (нет собственного мнения, суж-

дения незрелы,неглубоки) - определяющим являются внешние впечаьления (поведение рассчитано на внешний эффект). По Jaspers K. (1923), характерно - 1.Стремление казаться больше чем они есть на самом деле и пережить больше, чем они в состоянии пережить.

Основные особенности: а/стремление казаться в собственном мнении и глазах окружающих значителдьной личностью*; б/стремление к оригинальности* и в/жажда признания*; г/демонстрация превосходста*;

2.отсутствуют границы между продукцией воображения и реальностью с - а/эгоцентризмом*, гипеболизацией и расцвечиванием своих переживаний*; б/театральностью и рисовкой в поведении*; в/позёрством, лживостью, склонностью к преувеличениям*, при этом - г/эмоции поверхностны, неустойчивы*.

Возбудимая (эпилептоидная) психопатия.

Начальные проявления ещё в дошкольном возрасте. Свойственна необыкновенно сильная эмоциональная возбудимость (Kraepelin E.,) - кричат, озлобляются, трудны в семье, учёба не интересует.

Основные с-ва: а/постепенное аффективное напряжение с крайней раздражительностью*; б/приступы ярости - при несоответствии силы реакции силе раздражителя*; в/эгоизм и себялюбие с повышенной требовательностью к окружающим*; и г/нежеланием считаться с их мнением*.

К 30-40 годам -черты сглаживаются, но бывает и наоборот. Паранойяльная психопатия - максимум развития в 30 - 40 лет Основные с-ва: а/ригидность, склонность к “застреванию” на одних

итех же мыслях, аффектах - “нарушение проводимости” (по Kretshmer)*; б/узость кругозора, ограничеснность интересов; в/эгоцентризм, повышенная самооценка, повышенное чувство собственного достоинства; г/противопоставление себя окружающим, сочетающееся с чувством непризнания и - недоверчивость, подозрительность*; в/самым типичным с-вом (по Ганнушкину П.Б.), является склонность к образованию сверхценных идей;

2 варианта: 1.Экспансивные - пат.ревнивцы, правдоискатели, сутяги, фанатики. 2.Сенситивные - склонные к фантазированию (одержимость идеей у них близка к аутистическим увлечениям - коллекционирование

идр.). Характерно сочетание сенситивных (чувство неполноценности, ранимость, стыдливость) и стенических (честолюбие, чувство собственного достоинства) черт.

Аффективный тип Личности циклоидного круга - характерна синтонность.

Проявления - со школьного возраста.

3 типа: 1.Гипертимические - а/постоянно повышенное настроение*; б/неоправданный оптимизм*; в/общительность, говорливость, подвижность,

187

оживленность*; г/беззаботное отношение к жизни, гедонизм, поиск удовольствий*; д/неспособность к глубокому состраданию*; е/жажда деятельности с энергичность, предприимчивостью, неутомимостью, сочетающиеся с отсутсием постоянства в выполнении намеченного, легкой отвлекаемостью, недостатком выдержки, недисциплинированностью*.

К признакам гипертимной психопатии относят: а) Легкость нарушения этических норм

б) Утрату чувства долга перед близкими, своими обязанностями в) Непереносимость стеснения свободы

2.Конституционально-депрессивные, гипотимные, дистимики, “прирожденные пессимисты (Ганнушкин П.Б.) - а/постоянная мрачность, угрюмость*; б/постоянно сниженное настроение, безрадостность, фиксация на печальном*; в/недовольство собой, застенчивость, угрызение совести*; г/способность к глубокому сопереживанию*.

3.Эмотивно-лабильные - а/изменчивость и непостоянство настроения*; б/аутохтонность смены настроения*; в/колебания настроения по незначительному поводу*; г/отсутствие устойчивых мотивов поведения, побуждений, интересов*.

Неустойчивый тип (“безвольные” Schneider K.,1959) - основная черта душевная неустойчивость (податливость влияниям), склонность “создавать себе кумиров”.

а/слабость влоевой деятельности; б/внушаемость, беззащитность перед внешними влияниями; в/непостоянство и неспособность к целеустремленной деятельности. Они без колебаний меняют установки, места работы, профессию, не доводят до конца дела. Ими движет жажда новых впечатлений и развлечений. Начало (неорганизованность, суетливость) с пубертатного возраста. Из-за недисциплиннированности - редко завершают образование, они легко вступают в контакты, но стойких привязанностей нет. При неблагоприятной динамике - становятся наркоманами и алкоголиками.

Динамика П. и виды её проявления.

Об особой чувствительности п-тов внешним воздействиям писал Бехтерев В.М. (1886). О возможной компенсации психопатических чертКорсаков С.С. (1901) .

Динамика: 1/1.Компенсация, 2.Декомпенсация, 3.Стабилизация; 11/Фаза; 111/Реакция; 1У/Патологическое развитие. 1/1.Компенсация - выработка “вторичных” (компенсаторных) ха-

рактерологических особенностей, которые нивелируют патологические черты (подчеркнутая решительность у застенчивых) - а/минимальные проявления патологических черт; б/удовлетворительные показатели социальной приспособляемости; в/временная адаптация личности к микросреде.

2 типа: 1.полная компенсация - вырабатывается приспособительное поведение, психопатические проявления становятся маловыраженными;

188

2.частичная компенсация -сохраняются проявления психопатических черт, но они не мешают адаптации.

1/2.Декомпенсация - заострение, усиление психопатических особенностей - а/явное обострение состояния; б/обнажение всех основных патологических с-в личности; в/временное или длительное нарушение социальной адаптации.

11/Фазы - спонтанные, аутохтонные декомпенсации, выходящие за рамки собственно психопатических, достигающие уровня психотического состояния. Три варианта: 1.Стёртые фазы - с малой выраженностью аффективных р-в, большей зависимостью от ситуации, чем при эндогенной депрессии; 2.Дистимии - помимо аффективных больше выражены психопатические особенности.Аффект-мрачность, обида, разочароание, досада. При выраженности истерических, психастенических, ипохондрических проявлений - клиника близка к “вегетативной депрессии” (Lemke R.,1949). 3.Тяжелые аффективные (депрессивные) фазы - по мех-му возникновения и клиническим проявлениям соответствуют эндореактивной дистимии по Weitbrecht H.,(1952) и “депрессиям истощения” Kielholz P. (1959). Длительность от мес. до 2-3 лет.

111/Реакции - 1.Психогенные (реактивные состояния в широком смысле слова), 2.Невротические, 3.Характерологические, психопатиче- ские.(1-2 - неспецифичны для психопатии).

3.Характерологически р-ции - р-ции в “пределах ресурсов личнсоти”(Фелинская Н.И.) - а/временное значительное усиление аномальных черт*; б/проявляются в ответ на внешний повод*, но могут быть и в/отставленными*.

2 типа: 1/специфические (однозначные типу) - харатерные для определенного типа психопатий (заострение и усиление основных характерологических особенностей); 2/общие (неоднозначные типу) - для всех типов психопатий (зависят от аффективной дисгармонии психопатических личностей). На фоне обострения постоянно присущих черт личности появляются иные формы реагирования, чаще истерические, агрессивно-взрывчатые, астенические. Иногда они контрастны основному типу П. (астенические у возбудимых и т.п.). В отличие от невротических р-ций они не сопровождаются чувством болезни.

1У/ Патологическое развитие - одностороннее стойкое усиление, гипертрофия облигатных, факультативных либо латентных черт аномальной личности. П.Р. - это ответ аномальной личности на неблагоприятное воздействие среды. Поэтому тип П.Р. не предопределяется конституциональными особенностями, не свыязан только с внутренними причинами.

2 типа: 1.конституциональные (психопатические по Binder H.,1967) - в генезе доминирует конституциональное предрасположение, внешние факторы обыденны - относительно стойкое количественное усиление особенносте личности;

2.ситуационные (постреактивные, психогенные) - после реактивных состояний или связаны с длительныит тяжёлыми психотравмиру-

189

ющими воздействиями - ряд реакций, фиксирующих постепенно клинические явления. При этом такие развития “пользуются” конституцией не полностью, а избирательно т.е. соотвественно содержанию ситуации (Ганнушкин П.Б.).

При компенсации психопатии наблюдаются:

*а) Минимальные проявления патологических черт характера

*б) Удовлетворительные показатели социальной приспосаблива-

емости

*в) Временная адаптация личности к микросреде Декомпенсация психопатии характеризуется:

*а) Явным обострением состояния * б) Обнажением всех основ-

ных патологических свойств личност* в) Временным или длительным нарушением имевшейся прежде социальной адаптации

Разграничение психопатий по тяжести.

Показатели тяжести: 1.тяжесть, продолжительность и частота декомпенсаций, фаз, психогенных реакций; 2.степень тяжести крайних форм нарушения поведения; 3.степень социальной дезадаптации - в “длиннике”; 4.степень правильности самооценки,критичность к поведению.

Тяжелая психопатия - а/компенсаторные м-змы слабы, отличаются парциальностью, охватывают лишь часть психопатических особенностей, но зато достигают здесь - гиперскомпенсации, так что сами выступают как психопатические. б/декомпенсация - по незначительному поводу, без причин. На высоте декомпенсации - возможен психотический уровень р-в (тяжелая депрессия, дисфории,сумеречные состояния, нарушения поведения - уголовные преступления, суициды)); в/социальная дезадаптация - постоянна (неспособность работы в коллективе, к поддержанию семейных взаимоотношений - часто носят характер патологической зависимости (психопата от члена семьи или наоборот); г/самооценка неправильная и отличается парциальностью - подмечаются лишь некоторые черты (особенно проявления гиперкомпенсации), критика снижена.

Выраженная психопатия - а/компенсаторные м-змы нестойки, компенсации непродолжительны; б/декомпенсации - по незначительному поводу, но тяжелые декомпенсации и значительные нарушения поведения обычно вслед за психическими травмами; в/социальная адаптация - неполная и нестойкая (работу и учебу то бросают, то возобновляют, способности остаются нереализованными, отношения с родными - конфликты или зависимость); г/ самооценка и степень самокритичности недостаточны, различны при разных формах.

Умеренная психопатия - а/возможны продолжительные компенсации, срывы ситуативно обусловлены, их глубина и длительность пропорциональны псих. травме; б/декомпенсации в виде заострения психопатических черт и нарушения повдения, но не достигают крайних степеней; в/социальная адаптация неустойчива (часто срывы), снижена (работа явно ниже способно-

190

стей) или ограничена (узкая область продуктивности - но иногда она высокая “талантливые психопаты”), в семейных отношениях - избирательность контактов и дисгармония (привязанность к одним членам семьи, конфликты с другими); г/относительно правильная самооценка (кроме истероидной и неустойчивой психопатии).

Психопатии осложненные алкоголизмом Клиника как острой так и хронической интоксикации алкоголем

при П. имеет специфику: 1.предрасположенность психопатов к осложненным и патологическим формам опьянения (появление скрытых психопатических форм поведения - напр. идей ревности, навязчивостей; опьянение на малых дозах, амнезии, агрессивное поведение, нарушение сознания, судороги). 2.Возможно “облегчение” психопатических черт ( при тормозимых психопатиях), однако на следующий день уситивается тревога, мнительность, чувствительность. 3.При хронической интоксикации - алкоголизм видоизменяет и усиливает П.( черты вначале заостряются, на поздних стадиях подвергаются нивелировкке и искажению за счет органических изменений) и сам приобретает злокачественное течение.

Алкоголизм и отдельные типы П.

Возбудимые - а/раннее влечение к алкоголю; б/тенденция изначально - напиваться; в/употребление алкоголя в связи с расстройствами настроения.

Тормозимые - а/прибегают к алкоголю как средству адаптации; б/пьянство в одиночку, для снятия плохого настроения

Истерические - а/часто высокопрогредиентное течение алкоголизма со сжатыми сроками перехода между стадиями; б/в абстиненции дисфория превалирует над соматовегетативными р-вами