be6ff88d_kurs_lektsiiy_po_psihiatrii

41

в/возникновением острого фантастического и антагонистического б.*, г/склонностью к развитию на ее высоте онейроида*.

2.хроническая парафрения проявляется: а/стабильностью б.*, б/монотонностью аффекта*, в/сравнительно небольшим удельным весом чувственного б.*

По клинической структуре: 1.систематизированная парафрения - а/систематизированный фантастический б. величия, б/сочетание с антагонистическим б.*, в/сочетание с б. преследования*.

2.галлюцинаторная парафрения проявляется - а/наплывом вербальных галлюцинаций*, б/преобладанием галлюцинаций над бредовыми расстройствами*, в/преобладанием фантастического х-ра галлюцинаций и бреда*.

3.конфабуляторная парафрения - а/обильными фантастическими конфабуляциями*, б/наличием с-ма разматывания воспоминаний*, в/отсутствием нарушений памяти*.

В динамике хр. бредовые и галл.-бредовые р-ва сменяют друг друга, это свидетельствует о их патогенетической общности: паранойяльный - параноидный (галл.-параноидный) - парафренный .

Закономерность: чем выраженней галлюцинации, явления псих. автоматизмов - тем меньше выражено бредообразование. Преобладание

галлюцинаторных р-в над бредовыми свидетельствует о более тяжелом течении.

42

Патология памяти и интеллекта. Олигофрении.

Память - способность к воспроизведению прошлого опыта, одно из основных свойств нервной системы, выражающееся в способности длительно хранить информацию о событиях внешнего мира и реакциях организма и многократно вводить их в сферу сознания и поведения. Различают три основных функции памяти: 1 - Запоминание - регистрация или фиксация. 2 - Сохранение – ретенция. 3 - Воспроизведение - репродукция, которое в свою очередь делится на: а) узнавание, б) воспоминание, в) собственно припоминание. Различают:

1. а)Произвольную (человек решает особую мнестическую задачу - запомнить или припомнить чтолибо); б) Непроизвольную память (запоминание или припоминание включены в более широкий контекст деятельности).

2.По способу осуществления мнестических действий: а) Непосредственную или механическую (функция только повторения, без установления ассоциативных или смысловых связей); б) Опосредованную (смысловую, ассоциативныую) - вид памяти, опирающийся на установление и запоминание смысловых связей понятий. Продуктивность этого вида памяти в 25 раз больше, чем памяти механической. Продуктивность памяти - обобщенная функция памяти, слагающаяся из ее объема, быстроты запоминания, точности воспроизведения, длительности ретенции и готовности.

3.По форме, в которой протекают процессы памяти: 1. Моторная (память привычек); 2. Эмоциональная (аффективная) или память чувств (по Т.Рибо); 3.Словесно-логическая.

4.Кроме того в соответствии с 2- мя этапами формирования памяти - различают 2 вида: 1. Кратковременная - хранение информации от секунд до десятков минут (разрушается воздействиями, влияющими на согласованную работу нейронов - электрошок, наркоз, гипотермия и др.); 2. Долговременная - время хранения информации - сравнимо с продолжительностью жизни организма.

РАССТРОЙСТВА ПАМЯТИ

Расстройства памяти - это нарушение запоминания (фиксации), хранения (ретенции) и воспроизведения (репродукции) фактов окружающей жизни и личного опыта.

Различают:

1.Количественные расстройства памяти - ослабление или усиление

памяти.

2.Качественные расстройства или парамнезии - искажение памяти, ложные воспоминания.

43

Количественные расстройства памяти: 1. Гипомнезии или дисмнезии;

2.Амнезии; 3. Гипермнезии.

1.Дисмнезии - различные виды ослабления памяти (снижения способности запоминания, сохранения и воспроизведения).

Кнаиболее ранним проявлениям ухудшения памяти относится ослабление избирательной репродукции - затруднение в воспроизведении необходимого в данный момент материала памяти. Ослабление памяти наиболее выражено в отношении имен собственных, точных дат и т.д., (запоминание связано с механизмами механической памяти, что делает их менее прочными). Смысловые связи сохраняются дольше (ассоциативная память). Ослабление памяти распространяется в первую очередь и на события, не связанные непосредственно с личностью больного.

Развитие расстройств памяти подчиняется закону РибоДжексона – «обратного хода памяти», - ослабление памяти, осуществляется в порядке, обратном закономерностям приобретения знаний и опыта. Ослабление памяти распространяется постепенно в направлении от настоящего к прошлому.

2. Амнезии - отсутствие памяти. Наблюдаются при помрачении или изменении сознания (кома, сопор, сумеречное, делириозное и аментивное состояния) вследствие ЧМТ, ЭСТ, интоксикаций, эпилептических расстройств. При изменении сознания, сопровождающих эти патологические состояния - нарушается внимание, восприятие, способность сосредотачиваться, что приводит к невозможности запоминания и более или менее полной утрате воспоминаний на определенный отрезок времени.

I. По времени выпадения воспоминаний различают:

1.Конградную амнезию - выпадение воспоминаний ограничивается лишь периодом нарушения сознания.

2.Ретроградную амнезию - отсутствие памяти на период времени до начала заболевания.

3.Антероградную амнезию - отсутствие памяти на период после возникновения заболевания.

4.Антероретроградную амнезию - охватывает более или менее длительный период до и после возникновения заболевания.

II. По динамике амнезии делятся на:

1.Регрессирующие амнезии - подвергающиеся обратному развитию.

2.Стационарные - стойкий дефект памяти, когда больной не может экфорировать только события определенного времени.

44

3.Прогрессирующие амнезии - когда происходит последовательное опустошение запасов памяти, которое прогрессирует в соответствии с законом РибоДжексона: от настоящего к прошлому (по С.С.Корсакову: раньше всего исчезает память времени - больные помнят факты, но не могут локализовать их во времени - далее память недавних событий, кроме того раньше исчезает память фактов, а уж затем чувств, т.е. симпатий и антипатий, последней разрушается память привычек).

4.Ретардированные амнезии - запаздывающая амнезия, (т.е. какойто материал, период времени исчезает из памяти не сразу, а спустя некоторое время) встречается при поздних посттравматических психозах.

5.Периодическая амнезия - под этим названием Рибо описал случаи (альтернирующего сознания), при которых в одном состоянии сознания отсутствуют воспоминания о событиях, происшедших, когда больной был в ином состоянии сознания. Наблюдается при диссоциации - «множественной личности».

III.Этиопатогенетическая классификация амнезий:

1.Аффектогенная амнезия; 2. Истерическая амнезия; 3. Фиксационная

амнезия; 4. Анэкфория; 5. Скотомизация памяти; 6. Алкогольные палимсесты; 7. Систематизированная амнезия.

1.Аффектогенная - связана с аффектом, больные забывают события, по времени совпавшие с сильным потрясением, волнением.

2.Истерическая амнезия - избирательная амнезия, больные забывают факты и события неприятные, невыгодные для них (мотивированная амнезия).

3.Фиксационная амнезия - при этом виде амнезии нарушается способность запоминать, нарушается акт фиксации следов памятизапоминание. В памяти больных не удерживаются события настоящего, текущего. Фиксационная амнезия - главный симптом синдрома Корсакова.

4.Анэкфория - нарушение памяти, при котором человек может чтолибо вспомнить лишь при напоминании об этом.

5.Скотомизация памяти - этим термином обозначают амнезии типа истерических, но у личностей, не имеющих в преморбиде истерических черт характера.

6. Алкогольные палимсесты - гнездные выпадения памяти на период алкогольного опьянения. В отличие от амнезии, связанной с интоксикацией, палимсесты не связаны с патологией сознания (отдельные выпадения памяти наблюдаются на фоне умеренной и даже легкой стадии опьянения).

46

а) Замещающие конфабуляции - вымыслы, которым заполняются провалы памяти (больные с фиксационной амнезией, находящиеся в больнице рассказывают о какойлибо деятельности, о событиях происшедших с ними, хотя в это время они находились в больнице).

б) Фантастические конфабуляции - совершенно невероятные, неправдоподобные вымыслы в достоверности которых больные нисколько не сомневаются (больные говорят о путешествиях во Вселенной, сотворении мира, собственных подвигах - тематика фантастических конфабуляций - идеи богатства, могущества, бессмертия. Конкретное содержание вымыслов отличается большой изменчивостью, нестойкостью. Фантастические конфабуляции возникают на фоне приподнятого настроения. Память на реальные события при этом не нарушена. Фантастические конфабуляции характерны для парафренных состояний. Замещающие конфабуляции для органических поражений головного мозга.

4. Редуплицирующие воспоминания Пика - эхомнезия. Характеризуется появлением чувства удвоения всего, что воспринимается в данный момент. Больной, например, считает, что гдето существует точно такая же клиника, как та, где он находился, такой же врач и т.д. Или же больной уже лежал в такой больнице: в этом случае от уже виденного эти переживания отличает то, что фигурирующие в ложных воспоминаниях прежние переживания являются такими же, но не совсем такими, что теперь.

5.Иллюзии памяти - это искаженные воспоминания реальных событий прошлого. Особенно часто иллюзии памяти возникают в связи с бредом

-события вспоминаются искаженными, в плане бредовой фабулы.

7.Галлюцинации памяти - это мнимые воспоминания, т.е. воспоминания событий, которых никогда не было. Характерно внезапное их возникновение, постоянство и значительное влияние, которое они оказывают на поведение больных (больной "вспомнил" как ему изменила жена 20 лет назад

-во всех подробностях, ярко, образно, детально). Выделяют и отрицательные галлюцинации памяти: это выпадение воспоминания о реальном событии. От амнезий их отличает то, что в мыслях больные упорно возвращаются к тому, что забыли нечто важное.

СИНДРОМ КОРСАКОВА - амнестический синдром.

История: описан С.С.Корсаковым в 1887 году при «алкогольном полиневритическом психозе». В последующем Корсаковский синдром был установлен при психозах различной этиологии.

Характеризуется:

1. Фиксационной амнезией - нарушается способность запоминать текущие события. В целом память на события, предшествующие заболеванию,

47

грубо не нарушается. Сохраняются также приобретенные знания и навыки. Могут иметь место и явления ретроградной амнезии.

2.Замещающимися конфабуляциями больные замещают провалы памяти на недавние события - вымыслами. Наплыв конфабуляций бывает иногда столь интенсивным, что появляются состояния конфабуляторной спутанности. Больные в это время дезориентированы в месте, времени, окружающих лицах, ситуации, их речь становится бессвязной, нарушается поведение, которое опосредовано той ситуацией, в которой, как им кажется изза конфабуляций они находятся (торопятся в магазин, чтобы успеть купить продукты и т.д.).

3.Характерны нарушения ориентировки в месте, времени и отчасти в ситуации в связи с невозможностью запомнить происходящее.

4.Осознание дефекта памяти ослаблено или отсутствует.

5. Помимо нарушений памяти - астения, снижение активности, эйфо-

рия.

Этиология: Амнестический синдром - при алкогольных психозах, в остром периоде ЧМТ, постинсультных состояниях, при иных тяжелых органических поражениях ЦНС.

Синдром Корсакова не является стабильным состоянием: он может прогрессировать и подвергаться обратному развитию.

Симптом Корсакова - больные со старческим слабоумием, если видят родственников в привычной обстановке, узнают их, если в непривычной - не узнают.

48

СИНДРОМЫ СЛАБОУМИЯ

Слабоумие - необратимое обеднение психической деятельности, проявляющееся главным образом: 1) снижением способности к познанию, а также 2) утратой ранее приобретенных знаний, 3) эмоциональным обеднением, 4)изменениями поведения. Слабоумие - патология интеллекта. Интеллект (от лат. intellectus) -познание, понимание, рассудок - сложное, комплексное понятие, объединяющее способность к суждениям и умозаключениям, выделению главного и второстепенного, адаптации к новым ситуациям, накоплению знаний и практическому применению знаний, к творчеству. Иначе говоря, интеллект - это способность мышления, рационального познания (умственное развитие).

Различают 2 основные формы патологии интеллекта: 1) врожденная недостаточность интеллекта - олигофрения; 2) приобретенная слабость интеллекта - деменция. Образно говоря, олигофрения - плохо построенное здание или бедняк от рождения. Деменция - разрушенное здание или разорившийся богач.

Олигофрения - врожденный недостаток интеллекта, состояние умственного недоразвития, вследствие раннего поражения головного мозга (заболевание, травмы) в первые 3 года жизни, когда еще не закончено формирование структур головного мозга.

В зависимости от степени недоразвития различают 3 формы олигофрении: 1) дебильность; 2) имбецильность; 3) идиотия.

Дебильность - наиболее легкая степень умственного недоразвития.

Имбецильность - промежуточная степень умственного недоразвития.

Идиотия - наиболее глубокая степень умственного недоразвития.

Для уточнения степени олигофрении определяется (YQ) - интеллектуальный коэффициент.

психический возраст

YQ = ——————————————————————— * 100

хронологический возраст

«Психический возраст» - способность ребенка успешно выполнять тесты, которые способен выполнить ребенок среднего психического развития в этом возрасте (т.е. ребенок , решающий 50% задач, которые может решить, например, ребенок 9 лет - имеет «психический возраст» - 9 лет, если его хронологический возраст 9 лет, то 9:9*100 =100, если 12 лет, то 9:12 * 100 = 75).

49

По Eysenck у 50% всех детей YQ в среднем в пределах 90110, у слабоумных детей YQ ниже 70.

При дебильности YQ = 5070

При имбецильности YQ = 2050

При идиотии YQ = < 20

Олигофрения (греч. оligos-малый, phren-ум: малоумие) - врожденное или ранно приобретенное слабоумие, которое проявляется недоразвитием психики в целом с преимущественной недостаточностью интеллекта.

Это: а/врожденная недостаточность интеллекта; б/состояния умственного недоразвития вследствие раннего поражения головного мозга (до 3 лет), когда еще не закончено формирование структур г.м.

О. - относится к дизонтогенетическим заболеванниям и рассмтривается как заболевание, характеризующимся недоразвитием:

По Г.Е.Сухаревой - О. Это однорорднная группа заболеваний, различных по этиологии, но объединяемых 2 признаками:

1.Психическим недоразвитием с преобладанием интеллектуальной недостаточности; 2.Отсутствием прогредиентности, указывающей на патологический процесс.

Распространенность. 5.7% по R.Lemke (1956), 3% по ВОЗ (1954). При этом 3/4 имеют легкую степень (IQ > 50), тяжелая и выраженная степень (IQ

<50) у 4 на 1000 в возрасте 10-14 лет.

Умужчин олигофрения встречается чаще, это связано: 1. С более частой антенатальной и постнатальной повреждаемостью мужчин; 2.сцепленным с Х-хромосомой наследованием при О. (Маринчева Г.С.,

1972).

Этиология и патогенез.

Лишь для 35% форм олигофрении - установлена этиология.

Выделяются этиологичесие группы: 1.Эндогенные (наследственные); 2.Экзогенные (внешнесредовые); 3.Недифференцированные

1.Эндогенные: а/свзанные с хромосомными абберациями (б-нь Дауна /трисомия 21 хр./, с-м Шерешевского -Тернера /ХО/, с-м “трипло Х”, с-м Клайнфелтера - у мужчин /ХХУ/, с-м “дубль-У”; б/моногенными дефектами (дисметаболические формы в т.ч. энзимопатии - 80 разновидностей-в основном рецессивно наследуемые: фенилкетонурия-наиболее часто [1% тяжелых форм]; в/полигенные формы - легкая интеллектуальная недостаточность у

50

детей, родители которых в детстве также имели низкое интеллектуальное развитие, в последующем компенсированное.

а/ и б/ составляют 20% всех наследственных форм олигофрении

2.Экзогенные: а/вследствие прямого мутагенного действия на генеративные клетки (ионизирующая радиация; эндокринные р-ва у родителей; алкоголь - “воскресные дети” [но по Penrose L.,1959 для этого нужна очень высокая концентрация алкоголя в крови, что реально недостижимо]; б/во время беременности на организм матери или непосредственно на плод (токсическое действие употребляемого матерью алкоголя -”синдром алкогольного плода”; нарушение маточно-плацентарного кровообращения; токсикозы беременности; токсическое действие лекарств-талидомид, применявшийся как седативное при рвоте беременных; инфекционные - вирус коревой краснухи, приводит к рубеолярной олигофрении у ребенка; несовместимость с матерью по АБ0 и резус); в/перинатальные вредности - асфиксия, родовая травма; г/постнатальные - нейроинфекции, инфекционные з-я с токсикозом (дифтерия, дизентерия), редко - ЧМТ.

В патогенезе имеет значение время повреждения - хроногенный фактор, патогенные воздействия вызывают пороки развития как мозга так и тех систем, которые к этому моменту находятся в «критическом периоде»: а/гаметопатии; б/бластопатии (до 4 нед.) - гибель зародыша или тяжелые нарушения развития всего организма, органов, систем; в/эмбриопатии (от 4 нед. до 4 мес.); г/фетопатии (от 4 мес. до рождения) - грубые пороки развития реже, но вследствие зрелости иммунных механизмов возникают местные воспалительные процессы - рубцы мозга и оболочек).

Клиника:

1.Основная особенность олигофрении - диффузное, “тотальное” недоразвитие, при котором страдает не только познавательная деятельность, но и психика в целом т.е. недоразвитие интеллекта, мышления и других психических ф-ций (восприятия, памяти, внимания, речи, моторики, эмоциональноволевой сферы и т.д.).

2. Другая особенность - преимущественное нарушение развития, онотогененитически более молодых ф-ций, наиболее дифференцированных (мышление, речь) при относительно меньшем страдании более древних, элементарных функций и инстинктов.

Мышление - слабость отвлеченного (абстрактного) мышления, преобладание сугубо конкретных связей: а) невозможность установить различия между предметами по внешним признакам, невозможность определить сходство; б) неспособны понять переносный смысл пословиц, поговорок; в) при обучении, затруднения в освоении абстрактного счета, арифметических задач; г) осмысливание и логическое запоминание подменяется механическим