be6ff88d_kurs_lektsiiy_po_psihiatrii

Состояние полусна (большую часть времени б-й лежит с закрытыми глазами)*; отсутствует спонтанная речь*; Сохраняются правильные ответы на простые вопросы*; способность внешних раздражителей на некоторое время ослабить симптоматику*.

СОПОР

Сопор - глубокое оглушение, при котором с больным невозможно вступить в контакт, больные неподвижны. Проявляются лишь кратковремен-

83

ные и малодифференцированные реакции на сильные раздражители. Болевая чувствительность, корнеальные, конъюнктивальные и зрачковые рефлексы сохраняются. Иногда выявляются и патологические рефлексы.

КОМА

Полное отсутствие реакций на внешние раздражители. Исчезает болевая чувствительность. Не вызываются зрачковые, конъюнктивальные и корнеальные р-сы.

Этиология. Непосредственными причинами развития оглушения, сопора, комы является гипоксия мозга, отек и набухание мозговой ткани, поражение нейронов токсическими продуктами. Возникают в результате: а/интоксикаций (алкоголь, угарный газ и т. д.), б/нарушений обмена веществ (уремии, диабета, печеночной недостаточности), в/черепно-мозговой травмы, г/сосудистых и др. органических заболеваний нервной систсемы..

Наблюдаются в течение интоксикационных, симптоматических психозов эпидемического энцефалита, тяжелых органических поражений мозга (опухоли, ЧМТ).

ДЕЛИРИОЗНЫЙ СИНДРОМ

Это наиболее часто встречающийся вид расстроенного сознания. Характеризуется:

Дезориентировкой во времени и окружающей обстановке.

Галлюцинаторными и иллюзорными расстройствами.

Аффективными нарушениями (тревога, страх).

Элементами острого чувственного бреда.

Двигательным возбуждением.

Характерна не просто дезориентировка в окружающем, а ложная ориентировка, обусловленная галлюцинациями, бредом. Ориентировка в собственной личности сохраняется. Внимание рассеяно.

Обманы восприятия представлены наплывами парейдолий (иллюзии фантастического содержания, зрительных сценоподобных галлюцинаций, реже акоазмами и истинными вербальными галлюцинациями. Содержание галлюцинаций чаще угрожающее, больные видят сцены убийств, похоронные процессии, чудовища, зверей, насекомых и т,д,

Бредовые переживания связаны с обманами восприятия, представляют трактовку галлюцинаций. Мышление отличается фрагментарностью. В некоторых случаях бред приобретает стойкий и систематизированный харак-

84

тер и может остаться в качестве самостоятельного синдрома после окончания делирия - резидуальный бред.

Аффективные нарушения представлены быстро сменяющимися аффектами страха, ужаса, удивления, соответствующими галлюцинаторными, бредовыми переживаниями. Преобладают отрицательные эмоции, но иногда они приобретают своеобразную юмористическую окраску (при алкогольном делирии).

Поведение больных определяется галлюцинаторными и бредовыми переживаниями. Отмечается двигательное возбуждение - больные суетливы, подвижны, убегают, нападают, защищаются. Могут быть опасны для окружающих.

Глубина делириозного помрачения сознания непостоянна - делирий прерывается периодами ясного сознания. Состояние больных улучшается в утренние часы и днем, резко ухудшается ночью. В психическом статусе часто выявляются симптомы Липмана, Рейхардта, Ашаффенбугра, свидетельствующие о галлюцинаторной готовности.

В развитии делирия выделяют 3 стадии:

1 стадия (астеническая): наблюдается изменчивость настроения больных со сменой приподнятого настроения тревогой, капризностью, обидчивостью. Ускорение течения ассоциаций, они говорливы. Оживление образной памяти (наплыв ярких воспоминаний, образных представлений о прошедших событиях). Больные суетливы, отмечается гиперестезия (вздрагивают при звуках, неприятен свет, запахи). Все расстройства нарастают к вечеру. Нарушен сон: затруднено засыпание, отмечаются яркие тревожные сновидения, при пробуждении разбитость, усталость.

2 стадия (иллюзорная): характеризуется главным образом наплывом зрительных иллюзий - парейдолий. Нарастает беспокойство, усиливается тревожность, пугливость. Усиливаются растройства сна. Сновидения устрашающие, которые больныее путают с реальностью, приобретают характер кошмаров, при засыпании гипногогические галлюцинации - множественные, калейдоскопически сменяющие друг друга.

3 стадия (галлюцинаторная): обильный наплыв зрительных галлюцинаций. Могут быть тактильные, вербальные, острый чувственный бред. Больной - заинтересованный зритель. Выражен страх, тревога. Отмечается резкое двигательное возбуждение со страхом и тревогой. Днем преобладают явления оглушения, повышенная сонливость, светлые промежутки с астенией. Галлюцинации усиливаются к вечеру.

При неразвернутости всех трех стадий делирия говорят об абортивном его варианте. Могут быть тяжелые формы делирия, когда на первый план в

85

клинической картине выступают явления оглушения сознания, неврологические нарушения , в то время как галлюцинаторные, бредовые расстройства и двигательное возбуждение в меньшей степени.

Разновидности тяжелого делирия:

1. Мусситирующий делирий и 2. Профессиональный делирий по выходе полная амнезия.

1.Мусситирующий (бормочущий) делирий - характеризуется ограничением пределами постели, хаотичным, беспорядочным двигательным возбуждением, невнятным, бессвязным бормотанием с произнесением отдельных слов, слогов, звуков. Контакт невозможен. На высоте развиваются хореиформные гиперкинезы и бессмысленные хватательные движения - “обирания” (симптом карфологии - больные чтото стряхивают, ощупывают, хватают). При углублении расстройств - сопор и кома.

2.Профессиональный делирий, делирий занятости - преобладает двигательное возбуждение под влиянием галлюцинаций в виде автоматизированных профессиональных действий (сапожник “ремонтирует” обувь, прачка стирает и т.д. ), более глубокое чем при обычном делирии помрачение сознания, глубокая дезориеннтировка в окружающей обстановке с отсутствием р- ции на окружающее.

Дезориентировка в окружающем и отсутствие реакции на окружающее такое же, как при мусситирующем делирии. Прогноз: чаще благоприятный, сменяется состоянием выраженной эмоциональногиперсэтетической слабости. В случае профессионального, мусситирующего делирия при наличии 3- ей стадии в дневное время - неблагоприятный, возможен переход в аменцию.

Длительность делирия: обычно 3- 7 дней, абортивный - до 3 суток, протрагированный - свыше 1 недели. У соматически ослабленных больных, пожилых развернутые и тяжелые делириозные картины могут наблюдаться в течение ряда недель - это протрагированный и далее хронический делирий.

По выходе из делирия - воспоминаний фрагментарны.

Этиология: интоксикационные, инфекционные поражения ЦНС, сосудистые заболевания головного мозга, другие органические поражения ЦНС. В ряде случаев сценоподобные зрительные галлюцинации приобретают фантастическое содержание - необыкновенные путешествия, сцены мировых катаклизмов. В этом состоянии часто испытываются ощущения перемещения в пространстве, ощущения полета - это фантастический делирий или делириозно - онейроидный синдром. В 3 стадии делирия нарушается ориентировка в окружающем.

86

В зависимости от этиологии (чаще при интоксикациях) делирий сопровождается вегетативными и неврологическими расстройствами. Во 2 и 3 стадиях тахикардия, тахипноэ, потливость, колебание АД с тенденцией к повышению. Из неврологических расстройств - мышечная гипотония, гиперрефлексия, тремор, атаксия, слабость конвергенции, симптом Маринеску.

При тяжелых делириях – арьериальное давление падает, вплоть до коллапса, гипертермия центрального генеза, синдром обезвоживания. Неврологические расстройства: ригидность затылочных мышц, симптомы орального автоматизма.

Аменция.

Для аменции характерно:

1.Растерянность и инногеренция (бессвязность) мышления;

2.Двигательное возбуждение;

3.Отсутствие ориентировки в окружающем, времени, собствен-

ной личности;

4.Полная амнезия на период помрачения сознания;

5.Глубокая астения по выходе из психоза.

Характеристика клинических проявлений:

1. Среди эмоциональных проявлений преобладает недоумение,растерянность, проявляющаяся острым чувством непонимания происходящего вокруг и с самим больным. При этом настроение крайне изменчиво: больные то смеются, то плачут, то безразличны к окружающему. Отмечается соответствие между характером аффекта и содержанием высказываний больных - смысл произносимых слов отражает печаль, грусть или, напротив, радость, удовольствие. Этому соответствуют и мимические движения.

2. Бессвязность мышления проявляется в бессмысленной речевой продукции. Слова произносятся большей частью обыденного содержания без всякой связи между собой (отсутствует логический и грамматический строй речи). Иногда речь представляет собой набор звуков, слогов.

3.Двигательное возбуждение проявляется не складывающимися в законченное действие движениями, приближающимися к гиперкинезам. Возбуждение ограничено пределами постели. Характерны беспорядочные метания (яктация), подергивания, вздрагивания, раскидывание рук. Временами могут возникать отдельные кататонические расстройства в виде возбуждения или ступора, симптом карфологии.

87

4. В структуре аменции могут наблюдаться в качестве отдельных включений единичные галлюцинаторные эпизоды, отрывочные бредовые идеи, кататонические и онейроидные проявления. В ночное время аменция может смениться делирием.

Клинические варианты аментивного синдрома.

В структуре отдельных нозологических единиц возникают различные варианты аменции: 1. Классический. 2. Кататонический (ступорозный). 3. Маниакальный. 4. Депрессивный. 5. Параноидный.

Продолжительность аменции до нескольких недель.

Дифференциальная диагностика.

При соматогениях и интоксикациях экзогенный психоз, чаще дебютирует картиной делирия, который в дальнейшем трансформируется в аментивное расстройство сознания. В связи с этим многие авторы указывают на трудности отграничения делирия и аменции. Конрад даже предлагает "вместо того, чтобы тратить время на разграничение делириозного и аментивного синдромов, объединить их в единый «аментивно - делириозный синдром». Бернер - определяет аменцию как разновидность делирия, при котором галлюцинаторные переживания почти или полностью отсутствуют, в то время как инногеренция мышления и невозможность осмысливания ситуации выступают на первый план.

Общее: И делириозный и аментивный синдромы характеризуются помрачением сознания, нарушениями мышления, психомоторным возбуждением, наличием истинных галлюцинаций.

Дифференциальный диагноз с кататоническими расстройствами:

Не менее сложной задачей является также клиническая дифференциация аментивных и кататонических состояний. В этом плане Штранский видит фундаментальное отличие аментивной бессвязности от состояния диссоциации личности при шизофрении в отсутствии разрыва между состоянием аффекта и содержанием представлений при аменции в противоположность шизофрении, при которой интрапсихическая атаксия составляет сущность болезни.

Онейроидный синдром

Онейроидный синдром - помрачение сознания, напоминающее сон наяву с наплывами:

I.1. ярких, чувственно пластических представлений;

2.ярких, сценических галлюцинаций, в которые включаются:

3.фрагменты отражения реального мира в сочетании с:

II. чувственным бредом;

III. аффективными расстройствами (депрессивными и маниакальными);

IV. двигательные расстройства (кататонические).

1.Переживания представляют фантастическое сочетание обильно всплывающих в сознании ярких, чувственно - пластических представлений с яркими сценическими галлюцинациями и бредовыми идеями, в которые может вплетаться смесь фрагментов отражения реального мира.

2.Психопатологические переживания связаны, последовательны, подчинены единой цели.

3.Содержание переживаний фантастическое: больные по выходе из онейроида рассказывают о космических путешествиях, участии в заговорах и

89

восстаниях, наблюдении за жизнью древнейших цивилизаций, присутствии при всемирной катастрофе и т.д.

4. При этом больные дезориентированы во времени и окружающей обстановке. Возможно двойная ориентировка в личности (перевоплощение в других людях, животных, неодушевленных предметах) и одновременное восприятие себя как "я". (Так по описанию Ц.П.Короленко - больная видела себя находящейся в космическом пространстве, вокруг летали спутники. Себя больная воспринимала и одновременно и собой и звездой, наблюдавшей за всем происходящим).

5.Связь между содержанием болезненных переживаний и поведением отсутствует. Больные остаются неподвижными, малоподвижными или однообразно и бессмысленно возбужденными, в то время как в разыгрывающихся в их воображении событиях они совершают ряд последовательных поступков (онейроид со ступором и с возбуждением).

6.Воспоминания о болезненных переживаниях сохраняется довольно полно и связано.

Развитие онейроидного синдрома проходит ряд этапов.

I. Начальный этап (от 1 недели до нескольких месяцев). Доминируют аффективные расстройства.

А) Депрессия (субдепрессия) с оттенком вялости, бессилием, раздражительностью. немотивированной тревогой.

Б) Маниакальные (гипоманиакальные) состояния - всегда с оттенком восторженности. умиленности. ощущением проникновения и прозрения (т.е. близкие экстазу) .

Аффективные расстройства сопровождаются нарушением сна, аппетита, головными болями, неприятными ощущениями в области сердца.

II. Этап бредового настроения - окружающее представляется больному измененным, исполнением зловещего смысла - появляется либо безотчетный страх, либо страх сумасшествия, смерти. Периодически состояние больного определяется несистематизированным бредом преследования, болезни, гибели - возникает бредовая ориентировка в окружающем - бредовое поведение.

III. Этап бреда : а) инсценировки; б) значение; в) интерметаморфоз.

а) Больные говорят, что вокруг них происходят какието действия - как в кино или спектакле, что они, то его участники, то зрители.

б) Окружающее (предметы, люди с их поступками) символизирует чтото, имеет несвойственное им значение.

90

в) Происходят диффузные видоизменения окружающего - происходит перевоплощение людей (синдром Фреголи, симптом двойников - ложные узнавания).

Клиническая картина усложняется за счет:

1.Аффективных вербальных иллюзий.

2.Психических (чаще идеаторных) автоматизмов.

3.Иногда вербальных галлюцинаций.

Нарастает интенсивность аффективных расстройств, продолжительность бредовой ориентировки, состояний растерянности (продолжительность этого этапа: несколько дней или недель).

IV. Этап острой фантастической парафрении или ориентированного онейроида (фантастически-иллюзорный вариант онейроида)

На этом этапе фантастические видоизменения предшествующих расстройств (бреда, в том числе инсценировки, психических автоматизмов, ложных узнаваний).

По особенностям аффекта и бреда выделяют 1.экспансивный и 2.депрессивный типы онейроида:

а) Экспансивный бред (величия, высокого происхождения, мес-

сианства).

б) Депрессивный бред - нигилистический бред Котара (бред отрицания), 3 варианта:

1.Нигилистическиипохондрический (внутренности сгнили, кровь останавливается и т.д.).

2.Бред отрицания внешнего мира (мир погиб, больной остался один на погибающей планете - мировой катаклизм).

3.Бред бессмертия и вечных мучений - больной приговорен к вечным мучениям.

Нередко: в) Антагонистический ( манихейский) бред - больной является центром противоборствующих сил добра и зла.

Ориентировка - двойная: наряду с правильной ориентировкой в своей личности и месте создается бредовое представление об окружающем и своем месте в нем. Обстановка воспринимается как историческое прошлое, как сцены из сказок или научнофантастической литературы - окружающие превращаются в персонажи этих необычных событий. Самосознание больных еще сохраняется. Они противопоставляют себя фантастическим переживани-