be6ff88d_kurs_lektsiiy_po_psihiatrii

21

уязвима для психических травм. Поддержанию психического здоровья способствует соблюдение общегигиенических правил и режима дня, прогулки на свежем воздухе, легкий труд.

Психогигиена быта. Большое значение имеет благоприятный психологический климат вокруг человека, а также правильное, адекватное реагирование на трудности повседневной жизни.

Психогигиена семейной жизни. В семье происходит начальное развитие, поэтому особенности взаимоотношений между членами семьи существенно влияют на формирование человеческой личности. Благоприятная атмосфера в семье создается при взаимном уважении, любви, общности взглядов. Особое значение имеют эмоциональное общение, взаимопонимание, уступчивость. Счастливая семья - главное условие правильного воспитания детей.

Психогигиена трудовой деятельности и обучения. Трудовая дея-

тельность занимает значительную часть жизни человека. Необходимо, чтобы выбранная профессия соответствовала интересам, способностям и подготовленности личности. Труд должен приносить положительные эмоции: радость, моральное удовлетворение, от этого зависит и психическое здоровье. Этому может способствовать промышленная эстетика: современные формы машин, удобное рабочее место, хорошо оформленное помещение. Целесообразно оборудование на производстве комнат отдыха и кабинетов психологической разгрузки, уменьшающих утомление и улучшающих эмоциональное состояние работающих.

Большое значение имеет психогигиена умственного труда. Умственная работа сопряжена с мобилизацией внимания, памяти, мышления, творческого воображения. Неправильная организация работы, процесса обучения может вызвать переутомление и дезадаптационные состояния.

Ведущая роль отводится психогигиене учебных занятий в школе, поскольку на школьные годы приходятся два кризовых периода (возраст 7-9 лет и пубертатный период — 13—15 лет), когда растущий организм особенно подвержен стрессовым влияниям.

Психопрофилактика — занимается предупреждением возникновения психических заболеваний или их перехода в хроническое течение, посредством разработки системы мероприятий, ведущих к снижению нервнопсихической заболеваемости.

Методы: изучение нервно-психического состояния человека в процессе трудовой и бытовой деятельности.

Психопрофилактика подразделяется на: 1.индивидуальную и 2.социальную, а также на: первичную, вторичную и третичную.

Первичная профилактика - мероприятия, направленные на предупреждение возникновения болезни (система законодательных мер, направленная на охрану здоровья населения).

22

Вторичная профилактика — выявление начальных проявлений психических заболеваний и их активное лечение, для более благоприятного течения болезни и более полного выздоровления.

Третичная профилактика - предупреждение рецидивов, путем мероприятий, направленных на устранение факторов, способствующих социальной дезадаптации, в т.ч., препятствующих трудовой деятельности больного.

Вопросы психогигиены и психопрофилактики решаются посредством организации медико-генетических, семейных, психологических консультаций и кабинетов социальной помощи. Врач общей практики, в процессе лечения соматических заболеваний, должен стремиться к превенции формирования аномальных нозогенных реакций больных, в том числе избегать ятрогений.

23

Проблема нарушений познавательной деятельности. Расстройства восприятия и мышления

Начальным (рецептивным) звеном в познании мира субъектом – являются 1)ощущения и 2)восприятия. Они возникают при непосредственном воздействии раздражителей на органы чувств – поэтому это чувственные образы (чувственное познание).

Ощущение – элементарный психический процесс отражения отдельных свойств предметов и явлений, а также внутренних состояний человека, при непосредственном воздействии раздражителей на органы чувств.

Классификация – по соотнесению рецептивного органа и рецептивного поля: 1.экстерорецепторы (зрение, слух, обоняние, тактильные, температурные, болевые рецепторы), 2.проприорецепторы (мышечно-суставные или кинестетические, вибрационные, вестибулярные), 3.интерорецепторы (хемо-, термо-,болевые и механорецепторы.

Ощущения идущие от внутренних органов в норме не осознаются, они в сознании предстают как общее или «смутное валовое» чувство. Этот фон создает органическую основу настроения человека.

Патология ощущений.

Количественные расстройства: 1.Гиперестезия (в т.ч. гипералгезия) – усиление (в т.ч. болевой чувствительности); 2.Гипестезия - снижение -, 3.Анестезия (аналгезия) отсутствие чувствительности (в т.ч. болевой) .

Качественные: 1.Парестезии – ощущения онемения, ползания мурашек и покалывания; 2.Сенестопатии.- необычные, вычурные телесные ощущения, не имеющие органической основы (результат нарушения общего чувства тела).

Расстройства связанные с нарушением взаимодействия анализаторов - соместезии (комплексное образование объединяющее все виды кожной чувствительности, кинестезию, интерорецепцию и зрительные ощущения – это формирует схему тела – представление человека о расположении и величине его конечностей и частей тела). Данные симптомы отличаются от иллюзий адекватностью восприятия.

1.Метаморфопсия-искажение величины или формы воспринимаемых предметов и пространства (микропсия - уменьшение, макропсия - увеличение, дисмегалопсия – изменение пропорций и формы)

2.Аутометаморфопсия – расстройство схемы тела (ощущение изменения размеров и формы собственного тела, исчезающее при контроле зрением).

24

Восприятие – отражение предмета, как целого в совокупности всех его свойств. Представление — это результат оживления образов или явлений, воспринимаемых ранее, в прошлом.

Патология восприятия.

Иллюзии - ложные, ошибочные восприятия реально существующих объектов.

Систематика: 1.аффективные; 2.вербальные; 3.парейдолические.

1. Аффективные иллюзии - искаженное восприятие связанное с необычным эмоциональным состоянием, возникают при патологическом изменении аффекта, возникают при тревоге, страхе, усиливаются к вечеру.

2.Вербальные иллюзии - вместо реального разговора, слышатся отдельные слова, фразы, направлненные в адрес больного (угрозы, оскорбления), возникаюи на фоне тревожной подозрительности, страха - относится к вербальному варианту аффективных иллюзий.

3.Парейдолии - зрительные иллюзии с фантастическим содержанием. При разглядывании объектов, не имеющих четких очертаний (пятна, узоры, игра светотени в листьях деревьев - воспринимаются фантастические существа, пейзажи, "оживают" портреты, картины).

ГАЛЛЮЦИНАЦИИ.

Галлюцинации - восприятия без реального объекта. Возникают вследствие приобретения представлениями чувственной яркости, сближающей их с реальными восприятиями и их проекцией во вне. Эти особенности могут быть представлены либо полно, либо частично, но галлюцинирующий считает эти образы такими же реальными как и восприятия. Т.е. это группа сходных по структуре явлений, но различающихся по содержанию, образности, яркости, особенностям проекции и локализации.

Байярже (1844) выделял, на этом основании: 1.психосенсориальные (полные) галлюцинации, являющиеся результатом совместной деятельности воображения и органов чувств; 2.психические (неполные) галлюцинации - имеющие в основе непроизвольную деятельность памяти и воображения, независимые от органов чувств и лишенные поэтому сенсориального компонента ("беззвучные голоса").

Систематика галлюцинаций.

1)по анализаторам в которых возникают (зрительные, слуховые, обонятельные, вкусовые, тактильные, общего чувства - интероцептивные (висцеральные), моторные, вестибулярные);

25

2)по условиям возникновения - 1.гипногогические – при засыпании; 2.гипнопомпические – при пробуждении, 3.психогенные (отражающие содержание эмоционально окрашенных переживаний): а/слуховые психогенные г. Аленштиля (стуки, звонки); б/г.воображения Дюпре - фабула вытекает из наиболее близких эмоционально-заряженных идей; в/коллективные индуцированные г. - у внушаемых лиц в толпе, под влиянием внушения, эмоциональной охваченности (видение знамений и т.д.); г/внушенные г. – в т.ч. в гипнозе, а также – симптомы галлюцинаторной готовности: Липмана – надавливание на глазные яблоки и внушение актуализируют зрительные галлюцинации; Рейхардта – чтение внушенного текста с чистого листа бумаги; Ашшафенбурга – восприятие разговора мнимого собеседника при отключенной телефонной трубке; д/ функциональные г. - возникают на фоне реального раздражителя (голос в шуме падающей воды); е/рефлекторные - при действии раздражителя на другой анализатор; 4)галлюцинации Ш.Бонне – а/зрительные: обманы зрения в виде образов живых существ (единичных, множественных) при наличие патологии зрительного анализатора (у слепых), б/слуховые – акустический вариант г.Ш.Бонне (при патологии органа слуха)

– шумы, пение, звуки.

в)по степени сложности: 1.элементарные - звуки, стуки (акоазмы); свет, цвет (фотопсии); 2.простые - с локализацией в одном анализаторе; 3.сложные (комплексные) - одновременно в нескольких анализаторах (синестетические г. Майер-Гросса).

3) по степени соответствия реальным восприятиям:

1.Истинные галлюцинации; 2.Псевдогаллюцинации.

1.Истинные различаюися: а/по органам чувств: 1)зрительные, если возникают вне поля зрения - экстракампинные г. 2)слуховые: шумы - акоазмы, фонемы-слышание слов - вербальные г.;3)обонятельные, 5)г.вкуса, 6)тактильные (ощущение ползания по телу насекомых, на теле посторонних предметов,под кожей посторонних предметов), близки к тактильным, гаптические г. - чувство схватывания (обычно сзади), 7)висцеральные г.- восприятие присутствия в полости тела инородных предметов в т.ч. живых существ, в отличие от сенестопатий они предметны; 8)г.мышечного чувства - восприятие особой легкости, тяжести тела или его членов, движения языка или других органов.

Истинные галлюцинации могут быть - отчетливыми и неотчетливыми. В том числе зрительные - с измененной формой (аделоморфные); в зависимости от величины - микроптические, макроптические; постоянно меняющимися в виде событий - сценоподобными.

2.Псевдогаллюцинации – также дифференцируются по органам чувств.

26

Для их дифференциации Ц.П.Короленко предложил следующие критерии:

1.проекции - истинные имеют внешнюю проекцию в пределах возможного чувственного горизонта, для псевдогаллюцинаций характерна проекция вне чувственного горизонта.

2. объективной реальности и чувственной яркости - псевдогаллюцинации лишены свойств объективной реальности и чувственной яркости ("нематериальные" видения ит.д.)

3.сделанности – псевдогаллюцинации сопровождаются чувством сделанности (видения «показывают», голоса «передают»).

4.актуальности поведения – истинные галлюцинации сопровождаются актуальным поведением.

5. социальной уверенности – истинные галлюцинации сопровождаются чувством, что и окружающие люди видят, слышат ит.д., псевдогаллюцинации - носят личный характер.

6.направленности на психическое и физическое "Я" - истинные галлюцинации направлены на физическое "Я" («убьем», «отравим» и т.д.), псевдогаллюцинации - адресуются психическому "Я" («мешать думать», и т.д.).

7.зависимости от времени суток – истинные галлюцинации интенсивнее к вечеру, псевдогаллюцинации – от времени суток не зависят.

Галлюциноз - синдром, представленный обильными галлюц. на фоне ясного сознания.

1.Зрительные галлюцинозы.

а)Ван-Богарта - при энцефалите, между нарколептическими приступами наблюдаются зрительные галлюцинации в виде множества окрашенных разные цвета бабочек, рыбок, животных - далее развивается делирий.

б)Педункулярный галлюциноз Лермитта - при поражениях среднего мозга, ножек - микроскопические зрительные галлюцинации при отсутствии страха и тягостных ощущений, усиливается к вечеру.

2. Хронический тактильный галлюциноз Берса-Конрада - чувство ползания насекомых, червей, под кожей-( сочетается с бредом кожных паразитов Экбома);

3.Обонятельный галлюциноз Габека - восприятие дурного запаха исходящего от собственного тела.

27

Расстройства сложные по генезу, определяющиеся как нарушением чувственного познания, так и (даже в большей степени) интрапсихическими нарушениями

Деперсонализация - расстройство самосознания проявляющееся чувством а)изменения, б)утраты, в)отчуждения или раздвоения своего “Я”, осознаваемое и болезненно переживаемое больным. Искажение восприятия самого себя может проявляться как утратой единства Я в целом, так и отчуждением отдельных частей тела. Обычно сопровождается рефлексией, попытками анализа своего состояния, подробного его описания (в DSM-!Y рассматривается в кругу диссоциативных расстройств; в МКБ-10 в рубрике “другие невротические р-ва”).

Самосознание - оценка человеком своего знания, нравственного облика, интересов, идеалов и мотивов поведения - целостная оценка себя как деятеля, как чувствующего и мыслящего существа.

И.М.Сеченов выделял: 1.чувственную и 2.познавательную формы самосознания (1.-онтогенетически более ранняя, 2.-более поздняя).

Выделяется 3 варианта деперсонализации.

1) чувство изменения и отчуждения распространяется на чувственную сферу самосознания .

а/расстройство самосознания витальности - ослабляется переживание телесной жизнедеятельности, физического благополучия, тонуса телесного существования - в тяжелых случаях - утрата уверенности в собственном существовании ( в том, что живут, что есть);

б/расстройство самосознания активности - чувство затруднения, замедления мышления, моторики, чувств - действия, поступки, речь осуществляются как бы автоматически.

- при углублении возникает чувство отчуждения: а/отчуждение мыслей, чувств; б/отчуждение действий, поступков, в/отчуждение представлений, воспоминаний.

в/расстройство самосознания целостности - нарушение осознавания себя как единого неразрывного целого (переживание внутреннего распада, раздвоения, сосуществование двух несогласованных Я, находящихся в постоянном противоречии; отчуждения частей собственного тела).

Градация тяжести деперсонализации в рамках чувственной сферы самосознания:

- в легких случаях выражается: а/ощущением внутренней измененности, касающейся чувств и мыслей, б/блеклым, безжизненным, приглушенным осознаванием себя, в/ощущением наблюдения себя как бы со стороны;

28

- в выраженных - появляется чувство раздвоения (расстройство самосознания целостности), больные отмечают, что в них как бы сосуществуют два ряда психических процессов, параллельно существуют две личности: а/феномен расщепления Я, б/переживание существования двух несогласных Я и утверждение, что каждое из этих Я по-разному воспринимает окружающее, думает, действует;

- глубокая степень проявляется чувством нарушения границ самосознания: а/ослабление вплоть до полного исчезновения границ Я и не Я; б/ослабление вплоть до полного исчезновения различий между миром внутренним и миром внешним; в/ослаблением вплоть до полного исчезновения различий между реальностью и образами, созданными аутистическим миром больного - с чувством утраты существования (больные утверждают, что они как бы не ощущают реальности своего физического и духовного существования, вся их жизнь, как будто сон

2)деперсонализация при которой отчуждение распространяется и на онтогенетически более поздние «познавательные», «идеаторные» сферы самосознания - т.е. отчуждение осознанного представления о своем “Я” с чувством потери индивидуальной специфичности:

-легкая степень - ощущение отдаленности своего Я, больные чувствуют себя не такими как прежде, чужими среди людей, это проявляется в затруднении контактов с людьми;

-при углублении - чувство полной утраты представлений о своем “Я”, исчезновение уверенности "Я есть, Я сам". Больные отмечают, что они лишаются собственного мировоззрения, становятся безликими, перестают осознавать кто они (расстройство идентичности самосознания):

3) деперсонализация с отчуждением высших эмоций (чувств к людям, сострадания, радости, печали) с формированием - психической анестезии.

Если деперсонализация ограничивается сферой телесного образа - определяется как физическая (телесная) - 1)соматопсихическая деперсонализация: измененное восприятие течения телесных функций (нет сердцебиения, дыхания, иначе воспринимается масса тела), сюда же относятся: а) чувство отчуждения своего голоса; б) ощущение, что тело, отдельные части его стали чужими; в) наблюдение за своими действиями как бы со стороны.

2)аутопсихическая депресонализация – чувство изменения и утраты распространяется на «психическую» сферу (см.выше).

Нозологическое тяготение - первый вариант наблюдается при невротических расстройствах, первый и второй, при шизофрении, третий – при аффективных расстройствах.

29

Дереализация - состояние измененного восприятия окружающего - при котором окружающий мир воспринимается неотчетливо, неясно, как нечто бесцветное, призрачное, застывшее, безжизненное, нереальное.

Может проявляться: а) чувство призрачности окружающего; б) утратой чувства действительности; г) сомнениями в реальности существования окружающих предметов, людей.

К дереализации относятся или близки:

1.феномен изменения олицетворения неодушевленных предметов

(окружающее воспринимается лишенным чувственного компонента - абстрактно, отвлеченно)

2.феномены уже виденного (déjà vu), слышанного (deja entendu), пе-

режитого (deja vecu).

3.никогда не виденного (Jamais vu), никогда не пережитого (jamais vecu), никогда не слышанного (jamais entendu).

4. Нарушение осознавания времени - оно течет то медленно вплоть до полной остановки – «остановившееся на вечность существование», то быстро - до молниеносного течения. Утрачивается различие между настоящим, прошлым, будущим (прошлое переживается как настоящее - экмнезия)

5.Олицетворенное осознавание - чувство присутствия в помещении, где больной находится один, кого-то постороннего, одновременно осознается ошибочность этого чувства.

***

Расстройство сферы ассоциаций.

Ассоциация (от лат. associatio — соединение) - это связь представлений, основанная на предшествующем опыте, когда одно представление, возникнув в сознании, вызывает по каким-то признакам (сходство, близость, противоречивость и т.д.) другое.

Рациональное познание (мышление) - так же как и чувственное познание, имеет своим единственным источником - ощущения, но переходит границы непосредственно-чувственного отражения и позволяет получать знания о таких объектах, свойствах и отношениях, которые не могут быть непосредственно восприняты человеком.

Мышление - форма отражения внутренних, существенных свойств объектов реальной действительности, обнаруживает связи и отношения между ними.