be6ff88d_kurs_lektsiiy_po_psihiatrii

91

ям. Переживания изменчивы - меняются под влиянием изменений окружающего, телесных ощущений. Нарушается чувство времени - замедляется, ускоряется.

Двигательные расстройства - либо растерянно-патетические возбуждения, либо субступор. Сопровождается то экстатическим аффектом, то тревожной депрессией, страхом (продолжительность часы - несколько дней).

V. Этап истинного онейроида (грезоподобный вариант онейроида). В сознании больного доминируют визуализированные фантастические представления (грезоподобный бред). Основу этих переживаний составляет зрительный псевдогаллюциноз. При этом перед “внутренним оком” больного проходят сцены грандиозных событий, в которых он уже сам является главным персонажем, т.е. исчезает противопоставление своего “Я” переживаниям и возникает расстройство самосознания. Характерна диссоциация между переживаниями и двигательной сферой больного. Обычно больные безмолвны, речевой контакт невозможен. Продолжительность: часыдни. Редукция онейроида - в обратной последовательности - литически.

Особенности онейроида при различных нозологических формах.

При шизофрении (рекуррентной) - онейроид развернут, представлены все этапы. Воспоминания - целостные, полные.

При экзогенноорганических психозах:

Начальный этап представлен астенией. Далее - делирий, либо оглушение. В структуре онейроида :

1.Нет последовательно развивающихся картин .

2.Возникают лишь отдельные эпизоды какого-либо события

(например, космического путешествия).

3. Нередко наблюдается смена нескольких фантастических сцен, но не связанных по содержанию.

4. Фантастическое содержание может сменяться сценами обыденной жизни.

- Онейроидное помрачение сознания перемежается с предшествующими ему симптомами психоза (например, делирия).

- Расстройства самосознания, как правило, не возникает (т.е. больной, находящийся в условиях фантастических ситуаций, хотя и принимает в них участие, но остается самим собой).

92

-Часто, особенно при инфекционных психозах, больной, попадая

вфантастическую ситуацию, остается в больничной одежде, т.е. его самовосприятие не соответствует содержанию фантастических сцен.

Продолжительность экзогенно - органического онейроида часы - дни. Окончание - критическое. Воспоминания - фрагментарные.

94

4. Амбулаторный автоматизм - помрачение сознания без бреда, галлюцинаций и изменения эмоций. Проявляется автоматизированными движениями различной степени сложности. В таком состоянии больные совершают бессознательные путешествия, могут отвечать на несложные вопросы и т.д., при этом производя впечатление растерянных, погруженных в свои мысли людей. Еще такие состоянии обозначаются как транс. Некоторые авторы (Ц.П.Короленко и др.) к амбулаторным автоматизмам относят лишь элементарные автоматизированные действия в виде бессмысленного повторения начатого действия (например, писать одну букву или цифру). Вышеописанные состояния они относят к сложным сумеречным состояниям.

б) Фуги - кратковременные состояния амбулаторного автоматизма (в течение 1- 2 минут). Больные неожиданно бросаются бежать, раздеваются и т.д. Восстановление ясности сознания - постепенно может сопровождаться появлением ступидности - преходящим резким обеднением психической деятельности, в связи с чем, больные кажутся слабоумными.

Особые состояния сознания (по Тиганову А.С. - аура сознания)

Пароксизмально возникающее частичное нарушение сознания. В этих случаях нарушается аллопсихическая ориентировка, правильное восприятие времени, пространства, окружающего. Возникают симптомы "уже виденного", "никогда не виденного", расстройство схемы тела, оптиковестибулярные нарушения. Этому сопутствует аффект тревоги, растерянности. Однако, самосознание сохранено. Воспоминания о прошедшем сохранены и к перенесенному имеется критика.

Абсанс

Абсанс - выключение сознания на мгновение. По миновании этого состояния больные растеряны, не сразу собираются с мыслями.

95

Лекция 8.

Эндогенные психические заболевания Современные представления о шизофрении и маниакально-депрессивном психозе.

Шизофрения – прогредиентнле психическое заболевание, характеризующееся диссоциативностью психических функций (утратой единства психических процессов и быстро или медленно развивающимися изменениями личности осбого типа (снижение энергетического потенциала, прогрессирующая интравертированность, эмоциональное оскудение) и разнообразными продуктивными психопатологическими расстройствами.

История.

Выделение шизофрении как самостоятельной нозологической формы связано с созданием нозологической классификации психозов. E.Kraepelin (1896), создал дихотомическую классификация эндогенных психозов на основании различий в течении исходах заболевания.

E.Kraepelin объединил в рамках новой нозологической формы dementia praecox (раннее слабоумие ранее описанное M.Morel), 4 отдельных формы психозов:

1.E.Hecker (1871) – гебефрению;

2.K.Kahlbaum (1890) – кататонию;

3.V.Magnan (1891) – хронические бредовые психозы.

Позже было включено 4.O.Diem (1903) – простое слабоумие.

Основной отличительный признак dementia praecox – это прогрессирующее течение, и исход в состояние психического снижения.

Крепелин описал симптоматику раннего слабоумия и основные закономерности его течения. Этиологию он связывал с аутоинтоксикацией полового происхождения.

Дальнейшее развитие взглядов на шизофрению связано с работами E.Bleuler (1911, 1930), посвященных психопатологии шизофрении.

E.Bleuler считает ранне слабоумие - группой психозов с общими характеристиками. Эти психозы протекают непрерывно, либо приступообразно, но не бывает полного выздоровления, исход - неблагоприятный.

Эта группа имеет 3 общие характеристики:

1.«Расщепление» психических функций

2.Ассоциативные нарушения

96

3.Аффективные расстройства.

E.Bleuler фокусирует внимание на выделении «основных» симптомов шизофрении: нарушениях ассоциаций, аффективных р-вах – безразличие, дискордантность чувств, амбивалегнтность – «тенденцию шизофренического рассудка рассматривать различные психологические акты в одно и то же время в двух аспектах – негативном и позитивном.

Аутизм – «патологически повышенная значимость внутренней жизни» (Аутизм аналогичен тому что Freud именует аутоэртизмом, либо близок «потери чувства реальности» Janet.

Симптомы описанные Крепелиным признаются лишь как дополнительные.

Подразделение симптомов на основные и дополнительные отражает теоретические представления E.Bleuler: существует патологический процесс, который непосредственно вызывает первичные симптомы, вторичные вызываются отчасти косвенными изменениям психических функций, а отчасти реакциями или даже попытками адаптации к первичным нарушениям (впервые высказывается идея, которая в психоаналитической теории позволит рассматривать бред как попытку выздоровления, либидинального перевоплпщения внешней действительности).

Замена “деменции прекокс” на шизофрению позволяю Блейлеру показать, что это “слабоумие” есть “псевдодеменция”. В дальнейшем формируется представление о процессуальном дефекте с дефицитарностью эмоцио- нально-волевой сферы, энергетических возможностей («снижение энергетического потенциала» K.Conrad (1958), «динамическое опустошение»

W.Jnzarik (1957), «чистый астенический дефект» G.Huber (1968).

В отечественной психиатрии – шизофрения рассматривается как болезнь, протекающая с определенными закономерностями. Тип течения, является наиболее информативным критерием прогноза, обоснования терапии (Снежневский А.В., 1960).

97

Начало характерно в возрасте 18-30 лет. Наиболее частое начало в возрасте: 25 лет у мужчин; 25-35 лет у женщин

Начало заболевания в возрасте до 10 лет и после 50 встречается редко. 90% больных шизофренией, получающих лечение, это пациенты в возрасте от 15 до 55 лет. Заболеаваемость выше в подростковом и юношеском возрасте, а также в возрасте 20-29 лет.

Часто наличие продромальной фазы заболевания

Течение заболевание хроническое пргогрессирующее

Распространенность: 0,77% по данным ВОЗ 1997 г. (45 млн на 5,8 млрд населения земного шара)

Болезненность Ш. различна по разным авторам 1.9 – 10

По Москве (Шмаонова Л.М., Либерман Ю.И., 1973) – болезенность всеми формами – 9.59 на 1000.

Из низ вялотекущая – 2.87, параноидная 1.81, злокачественная (с полиморфной кататоно-параноидной симптоматикой) 0.49, приступообразнопрогредиентная (шубообразная) 3.32, рекуррентная 1.05, недифференцированные случаи 0.06 на 1000.

Различия по полу: количество больных среди мужчин и женщин одинаково, у мужчин течение болезни более тяжелое

Вероятность заболеть шизофренией

Позитивные симптомы: бред, галлюцинации, расстройства мышления, неологизмы, вычурное поведение, автоматизмы (феномен "овладева-

ния" или бред воздействия), вкладывание или отнятие мыслей, их "радиовещание"

98

Негативные симптомы: обеднение речи, сглаженность или неадекватность аффекта, социальная изоляция, апатия, снижение мотиваций, энергетического потенциала и интереса к жизни, когнитивные нарушения, дефицит внимания. Утрата единства психических процессов. Специфические изменения мышления

Специфические изменения личности: Снижение энергетического потенциала. Эмоциональное оскуднение, уплощение. Прогрессирующая интравертированность. Аутизм, феномен “аутизм наизнанку” (регрессивная синтонность),эмоциональная дефицитарность (парадоксальность эмоциональных реакциий, феномен “дерево и стекло”), падение энергетического потенциала, явления “дрейфа” (феномен “дрейфующей льдины”), феномен “второй жизни”.

Продромальные черты (предвестники): наиболее часто описанные в исследованиях первого эпизода: снижение концентрации и внимания, снижение мотивации, анергия, пониженное настроение, расстройства сна, тревога, социальная отгороженность, подозрительность, затруднения при выполнении привычных действий, раздражительность

Систематика форм (типов) течения шизофрении.

1)Непрерывнотекущая – а)злокачественная юношеская (простая, гебефреническая, кататоническая, параноидная юношеская); б)параноидная (бредовой или галлюцинаторный вариант); в)вялотекущая.

2)Приступообразно-проградиентная – а)злокачественная, б)близкая к параноидной, в)близкая к вялотекущей, г) шизоаффективная (полиморфная)

3)Рекуррентная (с разными или однотипными видами приступов)

Встречается редко (4.5% среди всех форм). Мужчины болеют в 3-4 раза чаще. Заболеваемость выше в возрасте 15-19 лет.

Преморбид – сглаженность характерологических черт – с ровными аффективными р-циями, отсутствие фантазирования, увлечений, «творческого инстинкта» и оригинальности – они практичны, серьезны - «образцовые дети» E.Kraepelin. Иногда выражен дефицит активности и проявления дизонтогенеза «задержанного типа», при этом наблюдается отставание умственного развития, двигательнеых навыков.

Инициальный этап – 3 основных компонента: 1.падение психической продуктивности («энергетического потенциала»); 2.нарастающие эмоцио-

99

нальные изменения (пропадают прежние симпатии, стремление к общению); 3.явления искаженного пубертатного криза (психопатоподобные расстройствава – болезненная рефлексия, эмоциональная неустойчивость, оппозиционное отношение к близким). На этом фоне рудиментарные бредовые и галлюцинаторные расстройства.

Вялые, пассивные вне дома – больные становятся черствыми, грубыми по отношению к близким (иногда избирательно). Снижается психическая продуктивность – плохо усваивают новое, затруднено приобретение новых знаний. Наряду с этим появляются особые интересы, имеющие аутистический характер (философия, нелепое коллекционирование) – «метафизическая интоксикация». (Однако эти явления «псевдопубертатного синдрома» выражены нерезко – их выраженность говорит скорее против злокачественной ш.). Клиника может соответствовать «симплекс-синдрому» по O.Diem (1903)

Манифест – «большой» психоз с полиморфной, синдромальнонезавершенной картиной болезни (сочетание аффективных, бредовых, галлюцинаторных, псевдогаллюцинаторных, псих.автоматизма, кататоногебефренных и кататонических расстройств).

Варианты: 1.Простая форма (затяжной инициальный этап); 2. «люцидная» кататония; 3. С преобладанием бредовых и галлюцинаторных расстройствв. Конечная стадия – грубый дефект в эмоциональной сфере, разорванность мышления и речи (шизофазия), отдельные кататонические расстройства, отрывочный несистематизированный фантастический бред. В тяжелых случаях бред становится конфабуляторным.

Прогредиентная шизофрения

Начало чаще в возрасте старше 25 лет, реже в юношеском возрасте.

Основные признаки – 1.преобладание бредовых расстройств с характерной последовательностью их развития; 2.отсутствие приступообразности, фазности в течение болезни.

Варианты: 1.Бредовый – последовательное формирование этапов: па- ранойяльный-параноидный-парафреннный.

2.Галлюцинаторный – вербальные иллюзии с бредовой интерпретацией, элементарные галлюцинации-истинные вербальные галлююцинации (монолог, диалог, императивные), переходящие в голоса комментирующие мысли и поступки больного, с формированием синдрома Кандинского.- Клерамбо, с преобладанием псевдогаллюцинаций. «Стержневым» расстройством являются вербальные псевдогаллюцинации и галлюцинаторный бред. На отдаленном этапе – галлюцинаторная парафрения. Редко формирутся вторичная кататония. Это менее тяжелый, по сравнению с бредовым, вариант.

Приступообразно-прогредиентная шизофрения.

100

Наблюдается – почти у 1/3 больных

Течение в виде приступов, включающих аффективные компоненты. Характеризуется большим полиморфизмом клиники приступов и межприступных состояний – поэтому существуют трудности классификации.

Злокачественная шубообразная шизофрения.

Начало, в более раннем возрастечем в случае других типов шизофрении (в 11-15 лет).

В преморбиде – дизонтогенез задержанного типа.

Инициальные расстройства – падение психической активности со снижением успевамости, утратой прежних интересов, бездеятельностью, отчуждением. На этом фоне – отдельные кататонические (стереотипии, неадекватный смех), навязчивые, паранойяльные, дисморфофобические и деперсоанлизационные расстройства. Они рудиментарны, непостоянны. Аффективные нарушения атипичны (гипомания без повышенного настроения, с психопаоподобным поведением, реформаторскими идеями, оппозицией к близким, расторможением влечений, алкогольные эксцессы, бродяжничество), депрессия – с астеническими жадобами, злобностью, двигательная заторможенность может сменяться импульсивной агрессией.

Манифест рано в 14-16 лет. Клиника: сочетание аффективных, кататонических и отрывочных бредовых (преследования, иного происхождения, воздействия) расстройств, нередко императивные псевдогаллюцинации.

После 1 приступа – резко нарастали признаки шизофренического дефекта, в структуре нередко рудиментарные кататонические расстроства.

Прогредиентная шубообразная шизофрения.

Это параноидная шизофрения с ремиттирующим течением.

Начало в разные возрастные переиоды.

На инициальном этапе – личностный сдвиг (вследствие стертых приступов) – ригидность, недоверчивость, аутизация, снижение психической продуктивности.

Клиника: сочетание бредовых и аффекьтивных расстройств при преобладании первых.

Типы приступов: 1.острый паранойяльный; 2.острый галлюцинаторный (преобладание вербального галлюциноза), 3.острый параноидный (острый вариант синдрома Кандинского-Клерамбо), 4.острый парафренный (фанта-