be6ff88d_kurs_lektsiiy_po_psihiatrii

161

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ ОПУХОЛЯХ ГОЛОВНОГО МОЗГА – иногда это первые и единственные проявления опухоли.

Распространенность – от 25 до 100% опухолей. Клиника разнообразна.

1.Транзиторные психические нарушения. А)эпилептические припадки (41.9%).

Б)Галлюцинации часто сопровождают припадок и имеют значение в топической диагностике – обонятельные (височные отделы справа)- неприятные «кажется, что такого запаха в природе нет вообще», вкусовые – неприятный привкус, слуховые – правополушарные опухоли – невербальные (музыка, шум прибоя), зрительные – элементарные (фосфены, фотопсии) близки к псевдогаллюцинациям, при левополушарных – ближе к истинным, лица, фигуры. Тактильные – редки, при правополушарных, иногда относятся к сексуальной сфере.

В)Аффективные расстройства: правополушарные – тоска, страх. Левополушарныетревога.

Г)Нарушение восприятия мира и собственного Я (деперсонализация и дереализация) – височно-теменно-затылочная область справа.

Д)Расстройства речи:

1.преходящие моторная афазия-искажают слова (лобные отделы).

2. преходящая сенсорная афазия – височные отделы (не понимают обращенную речь).

3.преходящая амнестическая афазия - затруднения в подборе необходимых слов.

Е)Расстройства мышления и памяти (левая височно-теменно- затылочная область) длятся секунды.

2 варианта расстройств: 1) «провалы мыслей» - при рассказе замолкает, становится растерянным, далее продолжает повествование, либо «провалы памяти» - внезапная неспособность вспомнить слова, имена даже близких.

2) «Насильственные мысли» - «хаос мыслей», «наплыв мыслей»- вдруг возникающие множественные мысли не связанные с предшествующим содержанием мышления, запоминается лишь мучилельно-тягостное состояние, смысловое содержание амнезируется. Либо – «насильственные воспоминания» - мучительно-тягостное состояние необходимости что-либо вспомнить, но при этом невозможно осознать то, что подлежит воспоминанию – слово, мысль, событие и т.д.

Ё) Нарушения сознания и эпилептиформные состояния – носят пароксизмальный характер и определяются изменением сознания различной степени и формы.

1.Состояния с «двухколейностью переживаний» (правый висок, ви- сочно-теменно-затылочная область) – повторное переживание событий прошлой жизни так, как будто они происходят сейчас, при этом в течение секунд

162

переживается отрезок жизни длительностью дни и недели. Возможна двойная ориентировка.

2. «Вспышка пережитого в прошлом» - больные перестают воспринимать окружающий мир, оживляются чувственные образы прошлых восприятий (но не повторяются движения, речь) и они оказываются в конкретном отрезке прошлой жизни (больной образно вспоминает себя семилетним, как едет на машине с отцом, чувствует ухабы, тот ему улыбается).

3.Онейроидные состояния - сенсомоторная диссоциация (обездвижены, но сознание заполнено переживаниями иного мира, часто фантастического.

4.Абсанс.

5.Психомоторные припадки – активное двигательное поведение при невозможности контакта с больным и коррекции, с последующей полной амнезией.

6.Сумеречные состояния сознания.

Ж)Стойкие психические нарушения (продуктивные и негативные расстройства).

Спектр нарушений широк, наиболее часто встречаются: 1.расстройства сна и сновидений (изменение ритма, учащение и из-

менение характера сновидений-цветные сны).

2.нарушения памяти (корсаковский синдром, «дисмнестический синдром» с ослаблением вербальной памяти-слова, имена, номера телефонов, при критическом отношении).

3.эмоционально-личностные нарушения (более выражены при правополушарных опухолях) – разные колебания настроения от эйфории до тоскливой депрессии, фазные колебания аффекта.

4.длительные нарушения сознания – встречаются гораздо реже пароксизмальных. При быстрорастущих опухолях – обнубиляция- «загруженность», оглушение, сопор, кома.

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ ИНФЕКЦИОННООРГАНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ МОЗГА – нарушения возникающие при вирусных и бактериальных поражениях головного мозга и проявляющихся различными психопатологическими синдромами – от неврозоподобного (астенического) синдрома и острых психотических реакций экзогенного типа до психоорганического синдрома, деменции и грубых расстройств поведения.

Классификация – единой нет, традиционно дифференцируются вирусные и бактериальные болезни, в внутри этих групп по возбудителю. Также принято выделение 1.первичных и 2.вторичных экзогенно-ора\ганических заболеваний. 1.-паренхима мозга поражается самим инфекционным агентом (особо тяжелое течение и развитие тяжелого психоорганического синдрома), 2.-поражения нервной системы параинфекционные и постинфекционные

163

(токсического, сосудистого, аллергического происхождения) – течение относительно благоприятное, невыраженный психоорганический синдром.

1.Клещевой (весеннее-летний) энцефалит.

Острый период, 3 варианта: энцефалитический, энцефаломиелитический и полимиелитический. Психические р-ва выражены при энцефалитическом – оглушение, сопор, кома. Отдаленный период – психоорганический с-м.

2.Эпидемический энцефалит (болезнь Экономо).

А)Острая стадия-лихорадка, головная боль , тошнота, неврологические расстройства:диплопия, хореоатетозные гиперкинезы, двигательное беспокойство, отрывочные делириозные и галлюцинаторные эпизоды, гипомания, конфабуляции. Реже аффект страха, ложные узнавания, отрывочные бредовые идеи.

Далее – нарушения сна (сомноленция, гиперсомния). Б)Хроническая стадия – основными являются дефицитарные симп-

томы 1. расстройства витальных психических функций (расстройства полового и пищевого влечения)

2.расстройства психической активности – слабость побуждений, брадифрения, снижение инициативы и эмоциональности – на фоне явлений паркинсонизма

Возможны и – гипердинамический синдром со склонностью к агрессии, галлюцинаторно-параноидный с преимущественно гипногогическими галлюцинациями и интерпретативным бредом, психосенсорные нарушения.

Лечение.

В острой стадии-сыворотка реконвалесцентов, дезинтоксикация, кортикостероиды, АКТГ. При паркинсонизме – артан, циклодол L-DOFA.

164

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ БАКТЕРИАЛЬНЫХ НЕЙРОИНФЕКЦИЯХ.

Нейросифилис-поражение нервной системы бледной трепонемой. Сифилис мозга – психические нарушения обусловленные пораже-

нием бледной трепонемой оболочек и сосудов мозга и реже его паренхимы (т.е. в связи с менингитами, менингоэнцефалитами, артериитами, эндартериитами и сифилитическими гуммами).

1.Сифилитическая неврастения – астения с упорными головными болями и сенестопатиями. На этом фоне изменения сознания – обнубиляция, оглушение.

2.Психические нарушения в стадии менингитов и менингоэнцефалитов (2 нед.-несколько месяцев) – состояния оглушения, делирий, сумеречные помрачения сознания, галлюцинозы с последующим развитием галлюцинаторного бреда.

3.Сосудистая форма сифилиса – клиника зависит от поражения крупных или мелких сосудов, топики поражения. Инсульты – постинсультное слабоумие, часто эпилептиформные припадки. Характерны колебания выраженности симптоматики, с послаблением, появлением критики. Возможны галлюцинаторно-параноидные психозы с вербальными галлюцинациями императивного содержания, бредом преследования и на этом фоне развитием делирия и сумеречного помрачения сознания (параноидные сифилитические психозы по E.Kraepelin).

4.Гуммозная форма сифилиса мозга – психические р-ва соответствуют таковым при опухолях головного мозга.

5.Сухотка спинного мозга – типичны реактивные неврозоподобные расстройства – «табетическая невратсения» - она обусловлена реакцией на заболевание, болями, расстройствами походки, беспомощностью. Интекллек- туально-мнестические расстройства не достигают степени деменции.

Прогрессивные паралич.

Прогрессивный.паралич или болезнь Бейля – органическое заболевание (менингоэнцефалит) сифилитического генеза, характеризующееся прогрессирующим нарушением психической деятельности вплоть до деменции, сочетающимся с неврологическими и соматическими расстройствами.

Течение – 3 стадии: 1.инициальная, 2.развития болезни, 3.деменции. 1.инициальная ст. – неврастеническая (астеническая симптоматика,

изменения личности с утратой такта, стыдливости, критики).

2.ст. развития болезни – нарастающие изменения личности и поведения. Исчезают индивидуальные личностные особенности, больные становятся легкомысленными, благодушными, эйфоричными, полностью утрачивают чувство такта, склонны к плоским шуткам. На этом фоне нелепый бред величия и богатства. Реже депрессия с бредом Котара. Далее – появляется дизартрия, головокружения, обмороки, эпилептиформные припадкинапоминают джексоновские, апоплектиформные припадки с гемипарезами.

165

Прогрессирующее нарушение походки – неловколсть, разболтанность. Нарастают трофические расстройства.

3.ст деменции – деменцияв сочетании с эйфорией, далее с апатией и аспонтанностью.

Формы прогрессивного паралича – по преобладанию тех или иных вышеописанных расстройств.

1.Простая или дементная.

2.Экспансивная – с нелепым бредом величия и эйфорией. 3.Депрессивно-ипохондрическая – депрессия с ипохондрическим

бредом Котара.

4.Ажитированная форма – двигательное возбуждение с агрессией, зрительными и слуховыми галлюцинациями.

5.Циркулярная – смена маниакальных Ии депрессивных фаз. 6.Галлюцинаторно-параноидная форма – истинные и псевдогаллю-

цинации, малосистематизированные, нелепые идеи преследования, воздействия, кататоническими расстройствами.

7.Кататоническая форма – ступор и возбуждение. 8.а)Галопирующая и б)медленно-текущая формы – а)-быстро воз-

буждение и летальный исход, б)лиссауэровская форма-медленно нарастающая деменция с очаговыми расстройствами (афазия, апраксия).

9.Старческий прогрессивный паралич – трудно отличить от старческого слабоумия. Возможен корсаковский синдром.

10.Детский и юношеский прогрессивный паралич – результат врожлденного сифилиса. В возрасте 6-16 лет. Развитию картины прогрессивного .паралича - предшествует неспецифическая задержка умственного развития.

Проблема психогений. Неврозы и реактивные психозы.

Невроз - психогенное, как правило конфликтогенное, нервнопсихическое расстройство, которое возникает в результате нарушения особых, значимых жизненных отношений человека, проявляется в специфических клинических феноменах при отсутствии психотических явлений (Карвасарский Б.Д.)

Это обратимые пограничные психические нарушения, осознаваемые больными, обусловленные воздействием психотравмирующих факторов (т.е. психогенное, конфликтогенное заболевание) и протекающие с эмоциональными и соматовегетативными расстройствами.

Эпидемиология: 21.1 на 1000 (Читава О.Р.,1987), 5% населения (Киселев А.С., 1986).

Этиология и патогенез:

Признается полифакторная этиология неврозов, т.е. возникновению невротических рас-в способствуют как особенности личности и условия развития, так и актуальные условия семейной, профессиональной и общественной жизни - они составляют звенья этиопатогенеза (Leder, 1971)

166

Биологические факторы.

Наследственность и конституция - отмечается повышенная частота невротических состояний той же формы среди родственников 1 ст. родства

.больных. С использованием близнецового метода (Gottesmann I.I.,1962) - показано, что в незначительной степени генетическими факторами определяются ипохондрические, психосоматические, конверсионные истерические и депрессивные реакции, в высокой степени - шизоидные и тревожные реакции. Генетические факторы имеют значение в наследовании нейротизма, экстраверсии, тревожности и истерических особенностей ( Young J.P.,1971).

Пол и возраст. Женщины болеют чаще, данные различны (от формы невроза, контингента б-х) от 2:1 до 12:1. Невротические р-ва у мужчин чаще в более молодом возрасте, у женщин - после 30 лет.

Перенесенные з-я. Выступают в роли астенизирующих факторов. Акцентуации характера - в условиях психотравмирующей ситуа-

ции, “почва” для развития неврозов и невротических развитий. Факторы социальной природы.

Б-е истерией чаще единственные дети в семье, воспитание по типу “кумир семьи”, сексуальное воспитание (пуризм-28%, распущенность-5%).

Невроз навязчивых состояний - воспитание по типу гиперопеки и “ежовые рукавицы”, сексуальное воспитание (пуризм-55%, распущенность- 7%).

Неврастенией - гиперопека, со стимуляцией нездорового стремления к успеху.

Образование - не связано с частотой заболеваемости неврозом. ПАТОГЕНЕЗ НЕВРОЗОВ.

Невротические реакции связаны с недостаточностью физических и психических ресурсов личности для реализации мотивированного поведения в определенной ситуации. Блокада мотивированного поведения, направленного на удовлетворение актуальных потребностей, обычно обозначается термином “фрустрация”. При формировании невротических р-в наибольшее патогенное значение имеют не пассивные препятствия, мешающие удовлетворению актуальной потребности (конфликт ситуационный - с внешней обстановкой или людьми), а невозможность реализации мотивированного поведения в связи с наличием сравнимых по силе, но разнонаправленных потребностей (конфликт - внутриличностный, связанный с затруднением выбора одной из одновременно существующих и конкурирующих программ).

3 типа невротического конфликта: 1.Неврастенический - несоответствие между возможностями, стремлениями личности и завышенными требованиями к себе. 2.Обсессивно-психастенический - противоречие между желанием и долгом. 3. Истерический - завышенный уровень притязаний при недооценке реальных условий и неспособности тормозить не соответствую-

167

2.расстройство процессов принятия решения (невроз навязчивых состояний); 3.создание автономного центра интеграции (истерический невроз).

Психогенез - (триада Ясперса): а/наличие ситуации; б/отражение ситуации в клинике (понятность); в/при дезактуализации ситуации, по миновании переживания - заканчивается р-во.

Т.о. возникновение и течение неврозов включает: а/взаимосвязь между психогенной ситуацией и временем возникновения невроза; б/взаимосвязь между динамикой состояния и изменениями психотравмирующей ситуации; в/корреляцию между клиникой невроза в психотравмирующей ситуации и основными особенностями личности, наиболее сильными и глубокими её стремлениями.

Важна не сама ситуация, а отношение к ней. Переживания специфичны для личности, лишь некоторые вызывают особенно сильные реакции. Так переживания связанные с сексуальным поражением - специфично для сенситивной личности, а для сутяжной л-ти может пройти бесследно (ситуация должна подходить к личности как ключ к замку – «ключевое» переживание по Kretchmer). По Мясищеву В.Н. -нет ситуации, есть отношение к ней, психическая травма всегда субъекивно значима.

Внутриличностный конфликт - существование одновременно противоположно направленных и несовместимых друг с другом тенденций в сознании индивида. по Мясищеву 3 вида: 1.Установка личности гиперсоциальна т.е. глубинные тенденции напрвлены на поощрение обществом, притязания же при этом не обеспечены возможностями личности - лежит в основе неврастении. 2. Не могут быть реализованы притязания личности главным образом связанные с удовлетворением желаний - истерический невроз. 3. Притязания входят в противоречие с высшими ценностями и установками личности - невроз навязчивых состояний.

Внутриличностный конфликт, связанный с неудовлетворенными потребностями, вызывает напряжение - тревогу. Для преодоления этого напряжения включаются механизмы психологической защиты.

Они могут как способствовать адаптации индивидуума, так и, определяя появление симптомов, вторичным образом нарушать адаптацию.

Механизмы психологической защиты (МПЗ).

МПЗ - психические механизмы действующие на бессознательном уровне и способствующие устранению тревоги, смене мотивов поведения, восстановлению и повышению самооценки.

Термин “защита” предложен З.Фрейдом в работе “Inhibition, symptoms and anxiety” (1926), он писал: “мы вводим его для общего обозначения всех приемов, которые Я использует в конфликте и которые могут привести к неврозу”

Варианты защиты “Я”:

- вызывающие тревогу факторы не: а/воспринимаются, б/не осо-

знаются;

168

- тревога смешивается с каким-либо объектом, не состоящим в причинной связи с ее возникновением;

- тревога уменьшается за счет снижения значения исходной потребности и снижения уровня побуждений;

- тревога перерабатывается рассудочно, через построение системы соответствующих объяснений и концепций.

Основные формы П.З. - 9 вариантов:

1.Вытеснение (репрессия) - подавление или исключение из сознания той информации, которая вызывает тревогу (при неврозах часто вытесняется то событие, которое его вызвало) - описан И.Брейером. В основе лежит физиологическая особенность - если на органы чувств действует стимул, который не интегрируется с остальными психическими явлениями, то этот стимул остается за пределами сознания (мы не можем вспомнить большую часть из того, что происходило за день, хотя все воздействовало на органы чувств, но не подвергалось интеграции) Психологический механизм вытеснения - манипулирование вниманием путем его а/отвлечения и б/баррикадирования (внимание перключается с одних стимулов на другие - напр. отражение гнева на начальство, на близких в семье).

Реакции вытеснения формируются с детства - если родители исключают из процесса воспитания такие сферы как сексуальность, конфликтность, враждебность, в дальнейшем при контакте с ними личности, возникает постоянная тревога, приводящая к защите в форме вытеснения. Поведение при этом упрощается, примитивизируется - по типу “нет проблем”, вытесняются соответствующие виды активности (напр. то что связано с сексуальными или социальными контактами). Так как эти изменения поведения не осознаются - они не подлежат самоконтролю. При отсутствии самоконтроля поведение может стать патологическим ( при подавлении агрессивности, в дальнейшем, в необходимой ситуации у субъекта возникает тревога, мешающая постоять за себя - боязливость, застенчивость). Вытесненное поведение может восстанавливаться в состоянии стресса, под влиянием алкоголя (трезвые скромные - пьяные буйные).

Вытеснение может быть 1.полным и 2.частичным. При частичном - субъект может проявлять собственное отношение к реализуемой части поведения. По логике - оно должно вызывать тревогу, но оно как бы удовлетворяет его (по Шарко - “наплеваательское отношение”). К таким р-циям может быть отнесен “писчий спазм”, воспроизведение элементов фрустрированного сексуального поведения - “страстные позы”, при истерической дуге - реализуется фрагмент ранее вытесненного поведения (тенденция к бегству).

Вариантом вытеснения является - инактивация - т.е. нейтрализация тревоги путем инактивации отдельных элементов поведения (нечувствительность к боли, афония, мутизм, исчезновение рвотного рефлекса, параличи, амнезии). Для внешнего наблюдателя инактивация - патологическое состояние, однако сам индивидуум, при этом получает удовлетворение так как инактивация, как всякая психологическая защитанейтрализует тревогу.

169

2.Замещение - переориентация с одного, вызывающего тревогу объекта (темы) на другой (после конфликта с любовницей, человек обрушивает гнев на членов семьи).

3.Рационализация - попытка рационально объяснить поведение, вызванное такой причиной, признание которой грозит потерей самоуважения т.е. оправдать “неуспех” при недостижении цели. Направлена на нивелирование тревоги при расхождении фактического поведения с “концепцией Я”, т.е. представлением человека о самом себе (скупой нежелание дать деньги взаймы объясняет например соображениями воспитания). Вариантом рационализации является р-ция обесценивания (пренебрежительное отношение к цели, которую внутренне хотелось бы достичь, но это невозможно из-за объективных причин или личного несоответствия требованиям.

4.Проекция - бессознательное перенесение собственных неприемлемых чувств и влечений на другое лицо, приписывание своих социально неодобряемых побуждений, желаний, мотивов, действий, качеств - окружающим (обеспеченный человек помещает мать в дом престарелых и возмущается тем, что персонал равнодушно к ней относится).

5.Соматизация - выход из трудной ситуации путем фиксации на состоянии здоровья (з-е выгодно - повышенное внимание и уменьшение требований). В выраженной форме приобретает хроническое течение с преувеличеснием тяжести болезни вплоть до создания своей концепции заболевания т.е. формируется ипохондрический синдром.

6.Реактивное образование - замена неприемлемых тенденций на прямо противоположные (отверженная любовь вызывает ненависть к объекту любви).

7.Сублимация - преобразование неприемлемых импульсов (имеющих биологическую или эгоистическую основу) в социально приемлемые формы поведения. Эгоистические и даже “запрещенные” цели могут сублимироваться активной деятельностью в искусстве, науке, религии (агрессивные импульсы - в спорте или политике).

8.Регрессия - возврат к примитивным формам реагирования и поведения (у детей возобновляется имевший место в младенчестве энурез).

9.Отрицание - невыполнимые желания, побуждения, намерения, а также факты и действия не признаются, отвергаются путем бессознательного отрицания их существования (реальное явление считается несуществующим). Этот механизм проявляет себя 1.на уровне перцепции - невербальная форма: искажение на уровне перцепции внешних стимулов, заполнение образующихся “перцептивных пустот” ложной информацией, удовлетворяющей потребность снижения тревоги и поддержания самооценки; 2.на уровне когниции (познания) - вербальная форма, в этом случае отрицаемое содержание осознается, но к нему прибавляется как бы противоположный знак.

В реальной ситуации используется обычно несколько типов психологической защиты.

КЛАССИФИКАЦИЯ.

170

В МКБ-10 раздела “Неврозы” нет, он заменен на “Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства”, систематика, которых определяется феноменологически-описательным принципом.

В отечественной психиатрии традиционно выделяются 3 наиболее дифференцированных типа неврозов: 1.Неврастения, 2.Невроз навязчивых состояний и 3.Истерия.

5.4.3.1.Основные невротические синдромы:

1.Астенический с-м - наблюдается в клинике наиболее часто - 34.1% (по Карвасарскому Б.Д.). Симптоматика, триада: 1/Собственно астения - а/повышенная истощаемость псих. процессов (утомляемость /умственная, физическая, эмоциональная/, снижение трудоспособности, снижение памяти и внимания) - гипостенические реакции; б/повышенная возбудимость н.с.- раздражительность, эмоц. неустойчивость, лабильность настроения, гиперестезия - гиперстенические р-ции; в/легкие переходы от гиперстении к гипостении - раздражительная слабость.

2/Вегетативные р-ва - лабильность P.S., А/Д, стойкие спонтанные дермографические р-ции, гипергидроз, головные боли и др.

3/Нарушения сна - затруднено засыпание, пробуждения, с утра разбитость - это влияет на настроение не только утром, но и днем, однако выраженной сонливости днем не бывает.

2.Ипохондрический синдром - неадекватное отношение к здоровью. Симптоматология: а/чрезмерная забота и беспокойство о своём здоровье в целом и обработе систем организма; б/наличие неприятных ощущений, источником которых являются физиологические изменения соматических функций (напр. во время вегетативных кризов, при латентной соматической патологии); в/этому способствуют - черты тревожной мнительности, воспитанная чрезмерная забота о здоровье (“ипохондрия родителей”) с постоянным контролем внутренних органов; г/эмоционально-аффективные нарушения - сниженное настроение, разной степени выраженности тревога и страх с доминирующими, навязчивыми или, реже, сверхценными идеями.

3.Обсессивно-фобический с-м - (обсессии навязчивости в интеллектуальной сфере, фобии - в эмоциональной, компульсии - в мотоной). Навязчивости - внезапное появление мысли, представления, и других явлений не связанных в данный момент с содержанием сознания и поэтому воспринимаемых больным как чуждые, эмоционально-неприятные с понимание, однако, того что все эти явления его собственнные, а не навязанные извне. Невротические обсессии характеризуются - а/преобладанием навязчивых опасений; б/навязчивыми сомнениями, воспоминаниями, представлениями; в/часто контрастным характером навязчивостей. Невротические фобии - а/наличием чёткой фабулы; б/обострением в ситуациях; в/четкой критикой и выраженностью компонента борьбы; г/ преобладанием фобий, отражающих страх смерти, перемещения в пространстве, заболевания.

4.С-м невротической депресии (термин Kraepelin E.,1895)- непсихотическая, неэндогенная, реактивная (ситуационная), личностная депрессия.