be6ff88d_kurs_lektsiiy_po_psihiatrii

261

использования этого метода в большинстве психиатрических учреждений страны, и даже полного отказа от нее.

При ряде состояния ЭСТ более эффективна, чем психофармакотерапия и другие методы. Можно говорить о активном использовании ЭСТ в

СССР только с конца 80 годов, когда появились созданные в стране аппараты ЭСТ.

ПОКАЗАНИЯ 1.Лечения тяжелой в том числе ажитированной депрессии и осо-

бенно при выраженной суицидомании. Так например в США, больным которым проводится ЭСТ, в более 80% имели этот диагноз, причем в 8090%, эти больные обнаруживают положительную реакцию сопоставимую и даже превосходящую эффект терапии антидепрессантами. После 3- 4 сеансом в абсолютном большинстве случаев удается оборвать депрессию. Многие психиатры именно в случаях ажитированной депрессии рекомендуют проводить 3- 4 сеанса в течение 2- 3 дней до полного "обезглавливания" депрессии.

2.При затяжных депрессиях в рамеках шизофрении, МДП и инволюционной меланхолии. ЭСТ эффективна как при монополярной, так и при биполярной депрессии, при лечении стойкой деперсонализации, ипохондрической депрессии с навязчивостями не поддающимися лечению феназепамом и другими методами. Общим мнением является назначение ЭСТ при депрессивноапатических состояниях, при стойких депрессивнобредовых расстройствах резистентных к психофармакотерапии.

3.ЭСТ показана при психотической меланхолии с психомоторной заторможенностью (мутизм, ступор), либо меланхолическом раптусе с психомоторным возбуждением, ажитацией тревогой, ипохондрическим бредом, нигилистическим бредом Котара, бредом самообвинения, греховности с упорными суицидальными мыслями, бредовыми суицидальными намерениями и др.

4. ЭСТ показана в начале развития гипертоксической кататонии (злокачественный вариант фебрильной шизофрении), несколько сеансов ЭСТ, на ранних этапах такого приступа, нередко обрывает его, в то время как лечение психотропными средствами может быть неэффективным и приводить к серьезным осложнениям. При фебрильной кататонии более точной является рекомендация ориентироваться не на превые дни болезни.

5.ЭСТ можно использовать при терапии кататонодепрессивных состояниях, кататонических состояниях со ступором и спутанностью, кататоническом ступоре и кататоническом возбуждении, кататонопараноидном и кататоногебефренном синдромах.

6.ЭСТ может быть эффективной при маниакальном состоянии, при аффективнобредовых состояниях при шизофрении, при маниакально- и при депрессивнобредовых состоянияз с затяжным течением. Наличие депрессии в структуре сложного психотического синдрома повышает шансы на

262

терапевтический эффект ЭСТ и делает его практически равным эффекту ЭСТ при чистой депрессии.

7.Возможен положительный эффект от ЭСТ при галлюцинаторнопараноидном, в том числе с синдромом КандинскогоКлерамбо, галлюцинаторном, параноидном, парафреннос синдромах, при остром параноидном синдроме 8.

Есть рекомендации по эффективному использованию ЭСТ при тяжелых упорных обсессиях в том числе с суицидальной настроенностью в структуре малопрогредиентной шизофрении, при эмоциональной неадекватности и даже при делирии, сумерках, делириозноамментивных состояниях относящихся к синдромам "экзогенного типа", при которых имеются серьезные органические и метаболические повреждения ЦНС. По этому обоснованность назначении ЭСТ вызывает сомнение и может быть подтверждена только конкретными практическими исследованиями.

Спустя 6 лет после изобретения ЭСТ (1944год), в США был проведен анализ летальности среди 7000 больных леченных этим методомон составил 0.06%, а при ИКТ в 10 раз выше- 0,6%. В исследованиях последних лет отмечено резкое снижение летальности - до десятикратного:

0,0045- 0,029%.

Используется билатеральное и унилатеральное наложение электродов на доминантное и недоминантное полушарие.

Предполагается, что при депрессивном и кататоническом синдромах следует использовать недоминантное наложение электродов, а при галлюцинаторном, галлюцинаторно-параноидном (в том числе, КандинскогоКлерамбо), депрессивнопараноидном, кататонопараноидном и маниакальном синдромахдоминантное наложение электродов.

При билатеральной ЭСТ традиционно используется симметричное наложение электродов на правую и левую фронтотемпоральную области. Электрод располагается на 2,5- 4 см выше середины "франкфуртской линии" (от внешнего угла глазной щели до козелка уха).

При УЭСТ один электрод располагается в той же точке, а другой на 8 сантиметров выше по направлению к вертексу, не исключается смещение этого электрода на 3-5 см кзади или кпереди.

Для обеспечения большей безопасности больного, ЭСТ можно проводить в состоянии общего наркоза. Е. Венцовский рекомендует промедикацию атропином (по 0,1 мг на 10 кг. веса) и глюконатом кальция (5 мл. 10% раствора внутривенно, медленно).

После промедикации начинают внутривенный наркоз 2,5% раствором тиопентала натрия в дозе 2- 4 мг\кг массы тела, либо гексеналом (2% раствор приготовленный ex tempore), вводить медленно, по наступлению сна добавляют миорелаксант и проводят сеанс ЭСТ.

Миорелаксанты дитилин, листенон и др. с индивидуальным подбором доз (дитилин в дозе 0,3- 0, 5 мг\ кг массы тела. Начинать с 1 мл. в\в, при недостаточности дозу медленно увеличивать, но не более 3 мл ). Релаксация

263

длительностью 4560 сек. Наступает через полминуты после введения миорелаксанта и в это время следует проводить ЭСТ.

Проведение ЭСТ возможно без общего наркоза, только с миорелаксантами и без них, так как при правильном проведении ЭСТ осложнения встречаются сравнительно редко, как правило быстро купируются и не являются опасными для жизни больного. Проведение ЭСТ с наркозом и миорелаксантами в настоящее время обязательно с участием анастезиолога.

В отечественной психиатрии используются несколько видов электроконвульсаторов. Наиболее современной и наиболее удачной моделью является аппарат "Эликон01"Львовского НПО РЭМА, выполненный в содружестве с ВНЦПЗ АМН СССР и запущенный в серийное

производство в 1990 году. Комбинации с ПФТ.

Опасно сочетание с резерпином (описаны смертельные исходы изза падения АД, бронхиальной гиперсекреции с асфиксией). Опасны сочетания с ИМАО, с нейролептиками фенотиазинового и бутерофенонового ряда (при наркозе возможно угнетение дыхания).

Показано сочетание курсов ЭСТ с ноотропами (пирацетам, церебролизин) для предупреждения возможных психических и неврологических побочных эффектов.

Для стабилизации и углубления ремиссии после курса ЭСТ показа-

на ПФТ.

Можно использовать следующую тактику. Три первых сеанса через три дня, при отсутствии даже минимального эффекта провести 3- 5 сеансов через 2 дня и даже каждый день. Нет никакого эффектаЭСТ сочетать с ПФТ либо гемосорбцией и др. Это позволяет получить эффект в половине ЭСТрезистентных случаев. При достижении ремиссиипровести 1- 2 "закрепляющих сеанса". Даже в случаях неэффективности ЭСТ, проведенный курс нельзя считать напрасным, так как ЭСТ способна "разрыхлить" психопатологическую симптоматику и сделать ее более податливой для ПФТ.

П И Р О Т Е Р А П И Я Этот вид лечения до середины 20 века был одном из основных ме-

тодов, применявшихся в психиатрических стационарах всех стран, т.к в то время значительную долю среди психических болезней занимал прогрессивный паралич. В России конца 19го века одесский врач А.С.Роземблюм отметил лечебный эффект при лечении прогрессивного паралича заражением больных возвратным тифом (S.WagnerJauregg использовал маляротерапию). В последующем пиротерапия стала использоваться в качестве одного из методов, способствующих снижению терапевтической резнстентности при шизофрении и некоторых других психозах. В ряде клиник пиротерапия рассматривается как один из способов борьбы с некоторыми видами возникновения и коррекции грубых форм нарушения поведения, неподдающихся купированию психотропными веществами. Существует несколько методов , с помощью которых можно вызвать повышение температуры. Это : неспе-

264

цифическая провокация сульфазином или пирогеналом и заражение инфекционным агентом, вызывающим стрые лихорадочные состояния;малярия, возвратный тиф, содоку,последние два в настоящее время не применяются, а маляротерапия в сочетании с антибиотиками и специфическими противосифилитическими препаратами сохранила значение при лечении прогрессивного паралича, плазмодий вида терциана (2-4 мл. крови донора вводят подкожно , курс из 8-12 приступов , или 150-200 температурных часов с Т выше 37.5 С с последующим назначением противомалярийных средств.

В последнее время повышение температуры достигаетмя электрическим током (электрические и магнитные поля) с четкой дозировкой, хорошо управляемой температурой тела, протекающей без интоксикации и побочных аллергических явлений.

Лечебный эффект пиротерапии обусловлен не только фебрилитетом, но и иммунными сдвигами с десенсибилизацией, противовоспалительным действием, изменением состояния гемато-энцефалического барьера к увеличению проницаемости микроциркуляторного русла хориоидального сплетения для лимфоцитов и моноцитов крови /клетки"защитники"/,детоксикацией /сульфозинотерапия/.

Все виды пиротерапий относятся методам общебиологического воздействия на организм психически больного человека, методы стимулируют компенсаторные возможности , особенно когда заболевание приобретает хронический характер. В клинике эндогенных психозов применяются : сульфозин и пирогенал в качестве средств изменения реактивности и преодоления терапевтической резистентности к психотропным средствам. Дезинтоксикационные свойства сульфозина используют в клинике алкоголизма. По данным А.Т.Куприяновой и А.М.Футермана пирогеналом прерывается запой в 90% случаев.

СУЛЬФОЗИНОТЕРАПИЯ предложена в 1924г. датским психиатром КнудШродер ,как средство заменяющее маляротерапию при лечении прогрессивного паралича,хотя оказалось сульфозинотерапия имеет меньший эффект ,но она нашла широкое использование , как один из эффективных методов лечения некоторых форм психических заболеваний.

Сульфозин /стерильный 1% раствор возгоночной серы в персиковом масле/подогретый до Т 37-З8 С , вводится в/м в область ягодиц.-2 точки, либо и под лопатку-4 точки , перед введением необходимо встряхнуть. Курс начинают с 2-3 мл,при недостаточной температурной реакции ч/з день дозу увеличивают на 1-2мл и доводят до 5-6 мл . Высшая доза 8-10 мл. Количество инъекций зависит от показаний. Болъным хр.алкоголизмом обычно 2- 3,до 5 инъекций , каждый третий день. У больных эндогенными психозами с терапевтической резистентностью: 3-5 инъекций ч/з 2-3 дня. Лечение сифилиса мозга продолжается 100-200 часов температуры. Необходимо помнить о возможности парадоксальной реакции на введение сульфозина , высокие дозы не дают фебрилитета, а наивысшая Т отмечается на небольших дозах.

265

Противопоказания:болезни почек,активный туберкулез , кахексия, декомпенсация сердечной деятельности. Из осложнений наиболее часты инфильтраты и абсцессы в месте инъекций , назначать токи УВЧ и грелки.

ПИРОГЕНАЛ. Это сложный полисахаридный комплекс , полученный в результате специальнай обработки культур синегнойной и брюшнотифозных палочек , а также некоторых других бактерий. Пирогенал обладает мягким пирагенным эффектом , увеличивает активность гиалуронидазы и этим повышает проницаемость гематоэнцефалического барьера , что способствует усилений реактивности организма и преодолению терапевтической рззистентности при неэффективности психофармакотерапии у больных эндогенными психозами. Можно использовать для купирования абстинентных явлений. Начинать терапию с в/м введения 25 минимальных пирогенных доз /МДП/. При Т ниже 38 градусов С следующую дозу увеличивать на 25 МПД, высшая доза 1000 МДПБ курс из 1525 инъекций, последующие курсы через 2- 3 месяца.

Противопоказания: фебрильные состояния, беременность. При заболеваниях ССС, дыхательной, эндокринной систем, печени и почек лечение проводить осторожно, небольшими дозами, под контролем соматического состояния. Из побочных явлений - головная боль, рвота, озноб при высокой температуре. Следующие инъекции требуется проводить в меньших дозах.

Методы экстакорпоральной детоксикации.

1.Гемодиализ, 2.сорбционная детоксикация - очищение биологических жидкостей (кровь, плазма, лимфа) от токсичесских веществ через активировванные угли или синтетические сорбенты.

ГЕМОСОРБЦИЯ.

После введения 5% глюкозы и изотонического раствора хлорида натрия в количестве 1012 мл/кг, гепарина в количестве 500 ед/кг в течение 1.5- 2часов через 2- 3 колонки детоксикатора, а при применении синтетических сорбентов длительность процедуры увеличивается до 3 часов при помощи артериовенозного шунта типа Скрибнера, накладываемого на нижжней трети предплечья, обычно между радиальной артерией и одной их поверхностных вен.

Показания к гемосорбции изучены не полностью. Наиболее показана при интоксикациях (алкогольный делирий, алкогольные, наркоманические и токсикоманические абстинентные состояния, острые приступы шизофрении с депрессивными, депрессивнопараноидными, онейроиднокататоническими расстройствами, сопровождающимися соматовегетативными нарушениями и явлениями токсикоза).

Больным с гипертоксической шизофренией гемосорбция позволяет избежать летального исхода. Уже к первому часу гомосорбции отмечается положительная динамика. Показано 2- 3 сенаса гемосорбции с последующим назначением адекватной психофармакотерапии.

266

Противопоказания: стойкая сердечнососудистая недостаточность, некупируемая интенсивной терапией, и соматические заболевания, повышающие опасность кровотечений.

267

ЛЕКЦИЯ. ПСИХОТЕРАПИЯ.

Психотерапия – это комплексное лечебное воздействие психическими средствами на психику больного, а через неё на весь его организм в целях устранения болезненных симптомов и изменения отношения к себе, своему состоянию и окружающей среде.

К психическим средствам относится речь (но и молчание), эмоции и эмоциональные отношения, мимика, различные виды научения, манипуляции

вокружающей среде.

Сантичных времен до нашего времени значение ПТ в деле враче-

вания подчеркивает крылатое выражение: «нож, трава и слово – три кита на которых стоит медицина».

Замечательно и выражение Галена: «Terapia est in verbis herbis et lapidibus» – лечение в словах, травах и минералах.

Становление ПТ как научно обоснованной системы – относится к

20 веку.

ПТ – является лечебной медицинской дисциплиной, но ПТ методы в настоящее время широко применяются для решения психогигиенических, психопрофилактических задач – и тем самым ПТ приобретает интердисциплинарный характер.

Выделяется 4 основных модели ПТ (Leder S.,1973):

1.ПТ – как метод лечения, влияющий на состояние и функционирование организма в сфере психических и соматических функций (медицинская модель ПТ).

2.ПТ – как метод приводящий в действие процесс научения (психологическая модель).

3.ПТ – как метод манипулирования, носящий характер инструмента и служащий целям общественного контроля (социологическая модель).

4.ПТ – как комплекс явлений происходящих в ходе взаимодействия между людьми (философская модель ПТ).

ЦЕЛИ И МЕТОДЫ ПСИХОТЕРАПИИ.

Несмотря на различия в теориях, целях и процедурах, психологическое лечение сводится к тому, что один человек пытается помочь другому.

Все методы лечения (не только ПТ, но и терапевтические, хирургические и др.) имеют общие черты (Frank J.,1978):

Человек, который страдает – это клиент или пациент.

Человек, который, благодаря обучению или опыту воспринимается как способный оказывать помощь – терапевт.

Для объяснения проблем пациента – используется теория ( в мед. – инфекционный фактор, биологические процессы; в психологии – психодинамика, принципы научения и др.; в примитивных культурах – факторы проклятия, одержимости злыми духами.

268

Между терапевтом и клиентом существует специальное социальное отношение, которое помогает облегчить проблемы клиента – клиент верит, что методы используемые терапевтом помогут ему, у него возникает мотивация к работе над решением проблем. Отношение – фактор характерный для всех форм лечения (в медицине – улучшение связывается с действием лекарств или выполненной операцией – но эффективность частично зависит и от ожиданий пациента, его веры в лечение. В магическом или религиозном – более важным является позитивное отношение и ожидание, а не сами процедуры.

Между этими полюсами – медициной и магическим лечением – располагаются психологические методы.

Цель ПТ – состоит в помощи пациентам в изменении своего мышления и поведения таким образом, чтобы стать более счастливыми и продуктивными.

Это достигается решением следующих задач:

1.необходимо помочь пациенту лучше понять свои проблемы;

2.устранить эмоциональный дискомфорт;

3.стимулировать свободное выражение чувств; 4.дать пациенту новые идеи и информацию о том как решать про-

блемы;

5.помочь пациенту в применении новых способов мышления и поведения за пределами терапевтической ситуации.

В рамках медицинской модели ПТ её подразделяют на: 1.Общую ПТ и 2.Частную ПТ.

Общая ПТ – это весь комплекс психических факторов воздействия на больного с любым заболеванием.

Он направлен на:

а/повышение сил в борьбе с болезнью; б/создание охранительновосстановительного режима, исключающего психическую травматизацию и ятролгению.

К нему относится:

а/обстановка лечебного учреждения; б/авторитет и внешний облик врача; в/психотерапевтическое воздействие медикаментов (плацебо-эффект); г/все, что врач говорит больному, не ставя перед собой задачи прямой психотерапии; д/соблюдение норм врачебной этики и деонтологии.

Общую или косвенную ПТ осуществляет не только врач, но и средний и младший медперсонал.

Частная (специальная) ПТ – это терапия с помощью психических средств тех заболеваний, при которых психические методы являются ведущими и основными в лечении, а также применяются в комплексе терапевтических воздействий.

Областью применения ПТ являются: 1.Неврозы и другие пограничные НПР.

269

2.Алкоголизм и наркомании.

3.Психозы

4.Органические з-я ЦНС

5.Соматические заболевания.

Классификация вариантовПТ (по Вельвовскому Ильи Захаровичу): 1)По характеру воздействия: а/прямая (непосредственная) ПТ;

б/косвенная (чрезпредметная, опосредующая нейтральные агенты – плацебо, потенцирующая, усиливающая)ПТ.

2)По этиопатогенетическому признаку: 1. Патогенетическая ПТ (причинная или каузальная); 2. Симптоматическая или сопутствующая (направленная на облегчение, снятие симптомов).

3)По желательной цели воздействия: 1.радикально-разрешающая; 2.седативно-успокаивающая; 3.амнезирующая; 4.активирующая

4)По участию личности больного: 1.мобилизующе-волевая; 2.пассивная.

5)По виду воздействия врача: 1.безапелляционно-авторитарная; 2.мотивирующе-разъяснительная; 3.обучающая, тренирующая.

6)По направленности относительно патогенных установок больного: 1.синергичная переживаниям; 2.антагонистическая; 3.дискуссионная.

7)По источнику воздействия: 1.гетерогенная (врач ведет воздействие); 2.аутогенная (сам больной работает над собой, врач только руководит).

8)По тактике применения психотерапевтических методик: 1.выборочная; 2.комбинированная; 3.комплексная; 4.смешанная.

9)По числу лиц с которыми работает врач: 1.индивидуальная; 2.ПТ в группе –а/пассивной группе из нескольких лиц (напр. при групповой гипносуггестии, аутотренинге), б)коллективно-групповая (работа ведется в группе активно-действующих больных.

Виды ПТ:

а/с точки зрения практического подхода:

3 главных вида ПТ: 1. Рациональная; 2. Суггестивная 3. Аналитиче-

ская;.

б/с точки зрения теоретического подхода - также 3 направления: 1.Психодинамическое; 2.Феноменологическое; 3.Поведенческое. 1.Психодинамическое – утверждает, что мысли, чувства, поведение

обусловлены бессознательными психическими процессами (З.Фрейд сравнивал личность человека с айсбергом – верхушка представлена сознанием, основная же масса, невидимая – бессознательное).

1) Теория классического психоанализа Психика рассматривается в рамках топографической модели

(Фрейд) – согласно которой в психике можно выделить 3 уровня: 1.сознание; 2.предсознание; 3.бессознательное.

270

1.Сознание. Лишь небольшая часть психической жизни (мысли, восприятия, чувства, память) входит в сферу сознания. То что осознается подвержено сортировке, более того определенное переживание осознается лишь в течение короткого периода времени, а затем перемещается на уровень предсознательного или бессознательного по мере перемещения внимания.

2.Предсознательное или доступная память, включает весь опыт который не осознается в данный момент, но может легко вернуться в сознание спонтанно или при минимальном усилии.

3.Бессознательное – хранилище примитивных инстинктивных побуждений+эмоций+воспоминаний, которые настолько угрожают сознанию, что были вытеснены в область бессознательного (это забытые травмы детства, скрытые враждебные чувства к родителю, подавленные сексуальные желания). Этот неосознаваемый материал во многом определяет наше повседневное функционирование.

В свою очередь личность (по Фрейду) включает 3 компоненты: «Ид» (оно), «Эго» (Я), «Суперэго» (сверхЯ). При этом Ид полностью неосознаваема, Эго и СуперЭго действует на всех 3 уровнях психики.

1) «Ид» (лат.-оно) включает базальные инстинкты, желания, импульсы с которыми человек рождается (Фрейд ссылается на Ницше, который понимал «Оно», как «все что есть в человеческом существе безличного и природно-необходимого». Это первичный резервуар бессознательной энергии влечений, называемой либидо лат.-желание (по Фрейду основа всех преобразований сексуального влечения «динамическое проявление сексуального влечения в душевной жизни», по Юнгу – используется более расширенное понятие, означающее «психическую энергию как таковую», присутствующую во всем, что «устремляется к чему-либо» – лат impetus).

В развитии индивидуального либидо Фрейду удалось обнаружить сложное сочетание влечения к жизни –Эрос и к смерти – Танатос. Эрос - включает сексуальное влечение и влечение к самосохранению (совокупность потребностей связанных с телесными функциями, необходимыми для поддержания жизни индивида, их праобраз – голод). Эрос – инстинкт удовольствия и секса; Танатос – влечение противоположное влечению к жизни и нацеленное на полное устранение напряжения, на приведение живого существа в неорганическое состояние - инстинкт смерти (определяющий агрессию в отношении себя и других).

«Ид» стремится к незамедлительному удовлетворению, невзирая на социальные нормы, права и чувства других. Основной принцип действия «Ид» – удовольствие.

«Оно» находится в конфликте с «Я» и «СверхЯ», которые в генетическом плане возникают, отпочковываясь от «Оно».

2) «Эго» (я) – это продукт постепенной дифференциации «Оно» под воздействием внешней реальности. «Эго» - это разум, он ищет пути удовлетворения инстинктов с учетом норм и правил общества, стремится к компро-