be6ff88d_kurs_lektsiiy_po_psihiatrii

171

Характеризуется: а/психогенным возникновением с отражением психотравмирующей ситуации; б/сниженное настроение сочетается со слабостью, астенией, эмоциональной лабильностью; в/течение волнообразное с периодами послабления при изменении ситуации, отвлечении; г/возможен механизм преодоления в виде “бегства в работу”.

5.С-м нервной анорексии - ослабление или утрата чувства голода, обусловленное различными психогенными факторами (часто связано с дисморфофобией). Встречается в возрастном диапазоне 12-20 лет чаще у девочек. Рассматривается как вариант истерии и как самостоятельное заболевание (позитивно-дизонтогенетический с-м по Ковалёву В.В.).

5.4.3.2. Соматовегетативные нарушения.

1.С-м вегетаивных расстройств: а/вегетаивные дистонии (симпатикотонии и парасимпатикотонии, но не тотальные, а смешанные); б/вегетаитивные кризы - связаны с эмоциональным напряжением (симатоадреналовые, вагоинсулярные и смешанные), в структуре - тревога, страх.

2.Невротические нарушения сердечно-сосудистой системы - а/кардиалгический синдромсопровождается страхом, тревогой, интенсивность - ситуативно обусловлена (присутствие врача уменьшает проявле- ния);б/с-м нарушения сердечного ритма - чаще учащенное сердцебиение (лишь в 50% - учащение пульса), замедление ритма - редко, экстрасистолия в 3%; в/сосудистая дистония - артериальная гипертензия (нестойкая), гипотензия (стойкая).

3.Невротитческие нарушения дыхания (0.6% как основное р-во по Карвасарскому Б.Д.) - а/с-м нарушения ритма дыхания - возникновению обычно сопутсвуют ОРЗ или обострение хрон. з-й носоглотки; б/ларингоспазм - повторные приступы удушья, либо поперхивание слюной или пищей. Острое начало связанное с психотравмирующими переживаниями вызывающми испуг, гнев, стыд; в/невротическая икота - приступы звучной икоты в людном месте.

4.Невротические жел.-киш. р-ва - а/с-м нарушения ф-ции пищевода; б/с-м нарушения ф-ции желудка (анорексия, булимия, аэрофагия, рвота - произвольная /срыгивания в связи с явными или скрытыми тенденциями в ограничении пищи/, по механизму индукции и подражания, преимущественно эмоционального генеза, периодическая рвота; в/неврот. р-ва ф-ции кишечника - диарея при эмоц. напряжении (медвежья б-нь); г/неврот. р-ва мочевыделительной системы - поллакиурия (учащенное, иногда болезненное мочеиспускание с императивным позывом), полиурия (полидипсия характерна для эмоц. стресса).

5.Сексуальные нарушения (аноргазмия, вагинизм, нарушение эрекции и эйякуляции).

6.Двигательные нарушения - судорожный припадок, парезы, параличи, астазия-абазия, гиперкинезы, блефароспазм, афонии, мутизм, профессиональные дискинезии - писчий спазм и др., заикание.

172

7.Расстройства чувствительности (слуха /психогенная глухота и сурдомутизм/, зрения /концентрическое сужение поля зрения, диплопии и полиопии, макропсии, микропсии/, анестезии, гипестезии, парестезии).

8.Р-ва сна - у 32.9% б-х неврозами (Карвасарский Б.Д.) - а/нарушение засыпания;б/неглубокий сон с пробуждениями; в/укороченный сон из-за раннего пробуждения; г/диссомния.

ОСНОВНЫЕ ФОРМЫ НЕВРОЗОВ.

Неврастения (наиболее распространенный невроз - 64.1% случаев) - невроз, основными проявлениями которого являются повышенная возбудимость и раздражительность, сочетающиеся с быстрой истощаемостью и утомляемостью. астенических “Ключевые” психогенные факторы - противоречие между возможностями личности и завышенными требованиями к себе при наличии гиперсоциальной установки.

Повышенная потребность достижений у этих больных фрустрирована вследствие отсутствия желаемых сил, способностей, а главное - вследствии противоречивости мотивов для самоактуализации. Происходит срыв при попытке выполнить непосильную задачу с субъективно-тягостным отказом от заманчивой цели. В преморбиде чаще черты тормозимых, но наблюдается и у гармоничных личностей. Основные проявления связаны с утомлением и переутомлением вследствие сбоя внутреннего ритма. По А.Кемпински - для неврастеника характерна жизнь вне актуального времени (интересны актуальные события), а б-х актуальное время тяготит - спешка и скука (современное общество “неврастенизировано”).

Характеризуется: а/преобладанием астенических расстроств; б/выраженностью соматовегетативных дисфункций (р-ва сна, головные боли, вегето-висцеральные р-ва) с гиперестезией и гиперпатичностью в отношении внутренних органов; в/включением астено-ипохондрических, астенодепрессивных, астено-фобических р-в.

Клинические варианты Н. - а/невроз истощения - причина непомерные гл. образом интеллектуальные нагрузки; б/реактивная неврастения - обусловлена травмирующими ситуациями, которым предшествуют астенизирующие факторы (недосыпание, соматические болезни, утомление и др.).

Течение: с-ка нарастает внезапно или постепенно, влегких случаях - эпизодически, но возможно и протрагированное (более 1 года), многолетнее течение.

Особенности клинических проявлений и соматовегетаивных р-в при неврастении.

Стадии (формы) неврастении: 1.Гиперстеническая (усталость не ищущая покоя) - чрезмерная раздражительность, несжержанность, нетерпеливость, гиперестезия, нарушение внимания, слезливость, повышенная, но нецеленаправленная активность. 2.Раздражительная слабость - повышенная возбудимость и в то же время слабость, истощаемость, легкие перходы от чрезмерной активности к апатии. 3.Гипостеническая - более выражен к-т

173

собственно астении (психической и физической) усталость, вялость, сонливость, снижается интерес, работоспособность.

Соматовегеативные р-ва: а/все варианты р-в сна; б/головная боль - нервно-мышечного типа (каска неврастеника): в/вегетаивные р-ва - зябкость конечностей, гипергидроз, лабильность пульса, повышение сухожильных р- сов, дрожание век и пальцев рук, гиперестезия отдельных участков кожных поеровов, могут быть вегет. кризы.

Дифференциальный диагноз с неврозоподобными эндогенными расстройствами.

При шизофрении - а/тяжесть астении нарастает, все менее зависит от ситуации и деятельности б-го; б/физический к-т астении выражен нерезко - нередко улучшение под влиянием физ. нагрузок; в/раздражительность неадекватна; в/вегетаивные р-ва сменяются сенестопатиями;г/ астения сочетается с вялостью, апатией, р-вами мышления; г/усложнение клиники за счёт навязчивостей, явлений депесонализации и др.

Дифференциальный диагноз c органическими р-вами. 1.Травматическая б-нь мозга - в остром периоде в структуре астении преобладает адинамический компонент, в отдаленном периоде - раздражительность (взрывчатость), истощаемость в сочетании с резким снижением побуждений, сужением круга интересов. Вегетаивные р-ва более выражены. 2.Сосудистые заболевания - эмоционально-гиперестетическая слабость - “недержание эмоций”.

Невроз навязчивых состояний.

“Ключевые” психогенные факторы. Особенности личности. Клинические варианты.

Проявляется: а/преобладанием навязчивостей, единичных или сочетенных, либо с присоединением одних к другим; б/наличием астенических расстройств; в/простотой психологической понятностью переживаний, в т.ч. ритуалов.

“Ключевые” психогенные факторы - притязания входят в противоречие с высшими ценностями и установками личности.

Возникает у личностей с психастенической акцентуацией, мыслительного типа, с чертами нерешительности, мнительности, склонности к задержке внешних проявлений эмоций, с постоянной фиксацией на значимых для них сложных жизненных обстоятельствах.

Клинические варианты: 1. С преобладанием идеаторных навязчивостей - обсессивный невроз; 2. С эмоциональными (страхами) - фобический невроз; 3. С моторными н. нав. влечениями - компульсивный невроз.

Между разными навязчивостями множество переходов, они часто сочетаются (страх острых предметов с навязчивым влечением нанести комулибо повреждение), навязчивые действия обычно сочетаются со страхами и сомнениями - ритуалы.

174

Этапы: 1. Появление фобии - а/в начале страх при непосредственном столкновении с травмирующей ситуацией; б/ при ожидании встречи с травмирующей ситуацией; в/ при представлении о возможной встрече.

2. К фобиям присоединяются защитные действия - ритуалы (идеаторные и моторные), а также навязчивые мысли, идеи представления (обсессии).

К наязчивым действиям относятся изолированные, моносимптомные двигательные расстройства - тики (утратившие ритуальное значение движения - как бы каррикатура естественных движений). Их надо отличать от патологических привычных действий, кторые отличаются от навязчивых отсутсвием субъективного чувства их чуждости, неотвязности.

Дифференциальный - 1. Болезнь Жиля де ля Туретта - также тики в области лица, шеи, верхних и нижних конечностей, но в отличие отневроза - грубость двигательных актов, сочетание с психическими нарушениями (копролалия, эхолалия, эхопракчия, импульсивные акты, психопатическое поведение с демонстративностью и агрессивностью).

2.При шизофрении - cклонность к логической переработке навязчивостей, расширение ритуалов, их нелепость, ригидность, амбивалентность, однообразие эмоциональных проявлений. Тематика - часто диспсихофобия.

Истерический невроз - психогенно обусловленные невротические состояния с соматовегетативными, сенсорными и двигателдьными расстройствами.

Клинические проявления: а/полиморфизм и пестрота симптоматики, часто имитирующей соматические заболевания; б/сочетание вегетосоматических, астенических и эмоционально-аффективных расстройств; в/моторные и сенсорные расстройства (судорожные припадки, астазияабазия, тики, афония, гипо- и анестезии, слепота, глухота и т.п.).

Характерно: а/личность - художественный тип с образным восприятием, повышенной чувствительностью, акцентуацией демонстративного типа, воспитание -”кумир семьи”.

“Ключевой” конфликт - чрезмерная завышенность претензий с недооценкой или полным игнорированием объективной реальности. В патогенезе играет роль механизм “бегства в болезнь”, “условной желательности симптома”

Клинические варианты. 1. Конверсионная истерия - клиника реализуется неврологическими и соматическими симптомами (3 типа - двигательные, сенсорные, вегетативные - имитирующие соматические и неврологические заболевания) - обычна в структуре невроза. 2. Диссоциативная истерия - (восходит к концепции Janet, (1892) - он считал истерию проявлением нарушения синтеза личности). Клиника определяется отщеплением психических комплексов, их существованием изолированно от целостной психической деятельности т.е. выпадение из под контроля личности, благодаря чему они обретают автономию и начинают самостоятельно (“независимо от воли”) управлять поведением человека - истерический сомнамбулизм, амнезии, фу-

175

ги, ступор, сумеречные состояния, псевдодеменция, синдром Ганзера (редко при неврозе).

Симптоматика: 1. Истерический припадок - возникает психогенно, в присутствии посторонних, содержит элементы театральности, продолжительность от минут до часов, с-ка разнообразна. При классическом, стереотип - а/помрачение сознания с последующим падением без ушибов; б/стадия больших движений и клоунизма (беспорядочных размашистых движений конечностями, гримас, движений напоминающих таковые при половом сношении, изгибание тела (истерическая дуга), криков, плача, смеха; в/стадия страстных поз и жестов с заламыванием рук, катанием по полу; г/галлюцинаторная фаза.

В связи с патоморфозом чаще наблюдаются “малые” истерические припадки с: а/приступами рыданий и хохота; б/чувством дурноты, учащенным дыханием, дрожанием тела; в/покраснением или побледнением, необходимостью сесть или лечь; г/обморочными состояниями. При истерическом обмороке - дрожание век, судорожное их сжимание при пассивном открывании глаз, сопротивление при пассивных движениях в конечностях. Истерические псевдокомы продолжаются до нескольких дней - рефлексы нормальные, нет патологических, сжимание век при попытке их открыть, отсутствие общеклинических и циркуляторных симптомов (А/Д, пульс и т.д.)

Истерические параличи и парезы - иногда напоминают центральные спастические, иногда вялые периферические. Астазия-абазия - психогенно обусловленная невозможность стоять и ходить при отсутствии нарушений мышечного тонуса, сохранении активных и пассивных движений лежа. Нет патологических рефлексов и изменений сухожильных р-сов, редки атрофии.

Сенсорные нарушения - разнообразны, но характерны по ампутационному типу - в виде чулок или перчаток. Слепота - концентрическое сужение поля зрения, амавроз, скотома. Глухота.

Истерические алгии - болевые ощущения в различных частях тела (“каска неврастеника”). Нередко они являются причиной операций, если стремление к инвазивным методам мед. помощи стойкое (с-м Мюнхаузена) - описан “живот в виде шахматной доски” (покрытый послеоперационными рубцами).

Истерические вегетативные дисфункции - кашель, зевание, аэрофагия (заглатывание воздуха), лихорадка (сомнительна), полиурия, задержка мочи, рвота (нет тошноты, высокая частота, хороший аппетит, нет снижения веса, лишь редко - обезвоживание, гипокалиемия), анорексия или булимия, истерическая беременность (аменорея, дисменорея, тошнота и рвота, пигментация сосков, нагрубание молочных желез, увеличесние объема живота вследствие вздутия кишечника и отложения жира в брюшной стенке, иногда ощущение движения плода и даже родовых схваток).

Динамика неврозов: характерная последовательность от вегетативных, сенсомоторных - к аффективным и - идеаторным нарушениям (наблюдается при медленном психотравмирующем воздействии).

176

Дифференциальный диагноз с шизофренией. При шизофрении усложнение клиники, грубость истерических стигм, осутствие связи с внешней обстановкой, отсутствие богатой модуляции аффекта, живой реакции на происходящие вокруг события.

Особенности неврозов детского возраста.

1.Незавершенность, рудиментарность симптоматики, преобладание соматовегетативных и двигательных расстройств, слабость или отсутствие личностного осознания болезенных нарушений.

2.Возникновение - чаще по типу непосредственной реакции без внутренней переработки психотравмирующих переживаний. 3. Преимущественно “моносимптомный” характер невротических расстройств.

Лечение.

1.Психотерпия. 2.Психофармакотерапия. 3.Общеукрепляющая те-

рапия.

1. Психотерапия неврозов:

а) Определяется особенностями клинической картины и течения невроза, а также содержанием психотравмирующей ситуации

б) В остром состоянии способствует успокоению, уменьшению внутренней напряженности и тревожных опасений

в) При снижении остроты состояния - внушение, направленное на перестройку нарушенных отношений личности, активизирующая психотерапия

2.Психофармакотерапия - транквилизаторы, антидепрессанты, “мягкие” нейролептики.

3.Общеукрепляющая терапия предусматривает:

а) Применение стимуляторов, ноотропов, мягко действующих психоактивирующих препаратов

б) Витамины, дробные дозы инсулина в) Физические методы лечения - гидропроцедуры, дарсонвализа-

ция, электрофорез, электросон.

177

Невротические развития.

Невротическое развитие личности (НР) - рассматривается как этап динамики неврозов, которые при длительном течении заболевания (не менее 5 лет {Королев В.В.}), вследствие значительной тяжести психической травмы видоизменяют клиническую картину. На смену продуктивным невротическим расстройствам приходят негативные (объективно определяемые изменения личности) - выражающиеся в появлении чрезмерной аффективности (склонность давать бурные аффективные вспышки и недифференцированной тревожности по любому поводу). Эти аффективные расстройства определяют поведение больных, их реакции, отношение к окружающему и сочетаются с такими чертами личности как: 1.повышенная утомляемость, невозможность сосредоточиться, неустойчивость желаний и интересов 2.стремление привлекать к себе внимание, эгоизм, капризность, эмоциональная оценка окружающего, быстрая смена аффективных реакций и суждений; 3.навязчивые сомнения (вместо фобий), элементы умственной жвачки, все возрастающая тревожность по малейшему поводу, иногда черты пунктуальности, педантизма.

Следовательно, клиника НР определяется теми же синдромами, что и основные формы неврозов. Формирование НР связано с “движением”, усложнением одного из невротических синдромов под влиянием патогенных факторов, этот развивающийся синдром и определяет в дальнейшем структуру НР

При формировании НР отмечается:

1.усложнение клинической картины с появлением полиморфизма расстройства за счет невротической и патохарактерологической симптоматкики;

2.устойчивость возникших патохарактерологических расстройств, при сохраняющейся прямой или коссвенной зависимости от психотравмирующей ситуации.

Клинические варианты НР:

1.Истерическое. 2.Обсессивное. 3.Астеническое. 4.Эксплозивное (связано с включением дополнительных экзогенно-органических воздействий).

РЕАКТИВНЫЕ И ПСИХОЗЫ.

Реактивные психозы (РП) - это патологическая реакция психотического уровня на психические травмы или неблагоприятные ситуации и их развитие зависит от конституциональных особенностей личности (меньше при острых, при менее острых важна “коренная ситуация” по Glatzel J.,1978, т.е. по механизму “ключевого переживания”), перенесенных заболеваний (“патологически измененная почва” - важна психическая астенизация, облегчающая патогненное влияние психогении), физического состояния и возраста (пубертат, инволюция).

178

В отличие от психогений невротического уровня для них характер-

но:

1.большая острота, лабильность и тяжесть симптоматики; 2.наличие продуктивной психотической симптоматики; 3.отсутствие критики и выраженная дезадаптация.

Несмотря на это они - обратимы.

Классификация: 1. Острые кратковременные реакции: а)аффективно-шоковые реакции (АШР) - наиболее острые формы РП, возникающие в ответ на чрезмерные по силе потрясения, сопровождающиеся резкими эндокринными и вазомоторными сдвигами. 2. Формы: 1.гипокинетическая - “мнимая смерть” (Kretschmer E.,1924) - аффективный ступор (обездвиженность с мутизмом) - продолжительность часы - 3 дня. 2.гитперкинетическая - “двигательная буря” - хаотическоре психомоторное возбуждение на фоне страха, тревоги, либо бегство (фугиформная р-ция). До 15 - 25 мин. По выходе - полная амнезия, астения 2 - 3 недели.

б)истерическое сумеречное состояние - близко по клинике к АШР, но в отличие не бывает полного выключения высших корковых функций - сужение поля сознания, дезориентировка, обманы восприятия, отражающие психотравмирующую ситуацию (обильные зрительные галлюцинации), избирательная фрагментарность последующей амнезии. Поведение демонстративное (смех, плач, застывание в скорбной позе сменяеися возбуждением)

в)патологический аффект - кратковременные психогенные реакции, сопровождающиеся бурным аффектом. 3 фазы: 1.подготовительная - нарастание травматизирующей ситуации и увеличивающееся эмоциональное напряжение, содержэание сознания заполняется переживаниями связанными с травмой - сознание суживается, характерно переживание психологической, моральной безвыходности, оскорбительной, невыносимой для личности ситуации. 2.фаза взрыва,- сознание резко сужено, восприятие и действия подчинены основному эмоциональному комплексу - совершаются агрессивные, разрушительные действия, направленные на “виновных” лиц, выражены вегетативные р-ции, проявляется исключительная физическая сила. 3.Заключительная - истощение физических и психических сил, вялость, сонливость, равнодушие к происшедшему и окружающему.

2.Развернутые РП:

1. Истерические: а)псевдодеменция - возникающая на фоне суженного сознания мнимая утрата простейших знаний, с неправильными ответами (миморечь) и действиями (мимодействия). б)пуэрилизм - близок псевдодеменции, на фоне суженного сознания - ребячливость, детскость поведения. в)с-м бредоподобных фантазий - нестойкие, не имеющие тенденции к систематизации идеи величия, богатства, особой значимости, отражающие в фан- тастически-гиперболизированной форме стремление больных к реабилитации и уходу от травмирующей ситуации. Может смениться псевдодеменцией, пуэрилизмом. г)истерический ступор - выраженное психомоторное тор-

179

можение, мутизм, суженное сознание. Мимика отражает напряженный аффект - страдание, отчаяние, злобу.

РЕАКТИВНЫЕ (ПСИХОГЕННЫЕ) ПАРАНОИДЫ.

3 формы:1.Реактивное пранойяльное образование; 2.Реактивные бредовые психозы; 3.Индуцированные реактивные параноиды.

В возникновении играют роль: а)психогенные факторы - комплексные (заключение, военная обстановка, иноязычная среда), б)конституция (сенситивность, тревожность, мнительность).

1.Реактивное паранойяльное бредообразование - сверхценные и бредовые идеи не выходящие за рамки психотравмирующей ситуации, их теметика психологически понятна, связана с конкретными событиями и трудностями (сутяжный бред, ревность, изобретательстива, ипохондрический или преследования). Бред интерпретативный. Длительность зависит от характера ситуации.

Кратковременный психоз (реактивная паранойяльная р-ция) - при быстром разрешении конфликта, при пролонгированной ситуации - переход в паранойяльное развитие (способствует психопатия паранойяльного или шизоидного круга).

2.Реактивные бредовые психозы (а/психозы в условиях тюремной изоляции, б/железнодорожные параноиды, в/параноиды военного времени) - возникают в непривычной обстановке, при сверхтрудеой ситуации (судебноследственная, при внезапной изоляции (в шахте), при сенсорной депривации (у тугоухих в иноязычной среде), при длительном переезде. По Ганнушкину П.Б., (1933) 2 типа ситуаций: 1.нахождение под подозрением в совершении преступления, 2.изолированное положение в чуждой среде.

Клиника. Простота, аффективная насыщенность, образность бреда, возникающего на фоне страха, тревоги, растерянности. Фабула: преследования, отношения, воздействия, особой значимости. В тематике находит отражение психотравмирующая ситуация (угроза физическому существованию, либо угроза чести, морально-нравственный ущерб больному). Короткий (часы) продромальный переиод - переживание тревоги, опасения беды. Далее - дереализация, ложные узнавания - вокруг все подстроено, окружающие переглядываются и т.д. Ощущение смертельной опасности. В окружающих видят врагов, которые замышляют расправу. Возможны слуховые и зрительные галлюцинации, отражающие содержание бреда. Течение острое, через несколько дней после госпитализации психоз проходит. Постреактивная астения 2-3 недели, может наблюдаться резидуальный бред.

Неотложная помощь:а/необходимость удержания б-го, прибегая к иммобилизации, б/для купирования - в/м введение препаратов, в/применение нейролепртиков и транквилизаторов.

180

Расстройства личности.

Психопатия - стойкая аномалия личности, характеризующаяся дисгармонией эмоционально-волевой сферы и своеобразным, преимущественно аффективным мышлением. Это - патологические состояния, характеризующиеся дисгармоничностью психического склада личности. Термин “психопа-

тии” ввёл Koch I., (1891).

По МКБ-10, о личностном р-ве (психопатии), свидетельствует существенное отклонение поведения и характерных и постоянных типов внутренних переживаний от культурально ожидаемого и принимаемого диапазона («номы»). Такое отклонение должно быть более чем в одной из следующих сфер:

1.Когнитивной (т.е. характер восприятия и интерпретации предметов, людей, явлений);

2.Эмоциональной (диапазон, интенсивность и адекватность эмоц. реакций);

3.Волевой и мотивационной (контролирование влечений и удовлетворение потребностей);

4.Интерперсональных отношений (отношения с другими и манера интерперсональных ситуаций).

Основные признаки психопатии (триада Ганнушкина П.Б.): 1.Тотальность характерологических нарушений* (отсутствие гибко-

сти, неадаптивность – обнаруживаются в широком диапазоне личностных и социальных ситуаций, т.е. не ограничивается одним «пусковым механизмом» или ситуацией);

2.Стойкость характерологических нарушений* - стабильность отклонений (начиная со старшего детского или подросткового возраста – д-з возможен после 16-17 лет);

3.Выраженность до степени изменения социальной адаптации* (состояние определяет личностный дистресс и оказывает неблагоприятное воздействие на социальное окружение;

По K.Schneider – психопатические личности – это такие ненормальные личности, которые страдают или они сами, или общество.

Распространенность.

1992 г. - заболеваемость – 10.3 на 100000, болезненность (распространенность) – 79.2 на 100000 населения (Чуркин А.А, Творогова Н.А.,1994).

Взависимости от критериев диагностики психопаты составляют 5%

-15% взрослого населения (Valliant G., 1980).

5.2.2.Этиология и патогенез Вслед за О.В.Кербиковым, все большее число исследователей скло-

няется к мысли о полиэтиологичности психопатий (сочетанное влияние конституции, органического и средового факторов).

По генезу О.В.Кербиков различал: