be6ff88d_kurs_lektsiiy_po_psihiatrii

241

1. Психолептики. 2. Психоаналептики. 3. Психодизлептики.

1.Психолептики оказывают успокаивающее, затормаживающее, депримирующее действие и включают в себя нейролептики и транквилизаторы.

2.Психоаналептики обладают возбуждающим, стимулирующим действием и включают в себя антидепрессанты или тимоаналептики, способные нормализовать патологически сниженное настроение и психостимуляторы (психотоники) вызывающие психомоторную активацию как у больных, так и у здоровых. Они в отличии от большинства антидепрессантов снижают вес и аппетит. Некоторые из них оказывают эйфоризирующий эффект и приводят к развитию зависимости. Используют короткими курсами при тяжелых астенических состояниях и нарколепсии . К психоаналептикам иногда относят также класс нейрометаболических стимуляторов или ноотропов, способных активизировать метаболизм и энергетические процессы в нейронах. В последнее время в эту классификацию включают четвертый класснормотимики или тимоизолептики.

3.Психодизлептики обладают психотомимическим или психоделическим действием, т.е. продуцирующим психоз. В клинической практике не применяются.

Внутри каждого класса возможны дополнительные подразделения препаратов по различным параметрам:

-клиническим- это выделение препаратов с преимущественно седативными или стимулирующими свойствами, например, у нейролептиков, антидепрессантов, ноотропов и транквилизаторов.

- биохимическим (например деление антидепрессантов на блокаторы обратного захвата моноаминовреаптейк, и ингибиторы МАО).

-химической структуребензодиазепины, фенотиазины, бутирофеноны, антидепрессанты трициклической, тетрациклической или моноциклической структуры.

Спектр психотропной активности психотропных средств состоит из шести основных компонентов.

1. Собственно психотропное действие.

По собственно психотропному действию различают препараты в основном затормаживающего (психолептики) и стимулирующего (психоаналептики) действия . Элементарным принципом клинической адекватности является: использовать психолептики при возбуждении, а психоаналептики при заторможенности.

Седативные и активирующие компоненты часто сочетаются с дополнительными особенностями препарата. Существуют нейролептики и транквилизаторы (психолептики), у которых основное затормаживающее действие сочетается со своеобразным активирующим компонентом, а среди психоаналептиков существуют антидепрессанты с седативным компонентом, что не меняет, а существенно трансформирует основное направление их психотропной активности.

242

Индивидуальный спектр психотропной активности препарата так же определяется общим антипсихотическим действием.

2. Общее антипсихотическое действиеэто глобальное, недифференцированное, инцизивное (в буквальном переводе с французсского- "режущее" или "проникающее") общее редуцирующее влияние на психоз, сравнимое с терапевтическим действием шоковых методов. Глобальное действе редуцирует, а так же замедляет прогредиентность психоза, вплоть до стационарного или регредиентного течения.

3. Избирательное антипсихотическое действиеэто элективное, прицельное воздействие на определенные психопатологические проявленияили симптомымишени.

4. Общее и избирательное антипсихотическое действие достаточно специфично адресуется к определенным уровням (регистрам) психических нарушений:

Регистры психических нарушений.

Общее антипсихотическое действие нейролептика - на психотический уровень, а глобальное антиневротическое действие транквилизатора на невротический уровень при пограничных состояниях.

В формировании целостного клинического эффекта, важную роль

играет:

5. Соматотропная или нейротропная толерантность препарата, т.е. характер и выраженность возникающих побочных осложнений, которые в некоторых случаях могут перекрывать положительное психотропное воздействие.

Т.о индивидуальный спектр психотропной активности препарата формируется в результате разного соотношения названных основных элементов:

1.Собственно психотропное действие

2.Общее антипсихотическое действие

3.Избирательное антипсихотическое действие

4.Специфическое влияние на разные уровни психопатологических

расстройств 5. Сомато- и нейротропные особенности действия.

Помимо этого психотропное действие препарата адресуется к патологически измененному аффекту, первоначально воздействуя на эмоциональную сферу.

6. Первичное эмоциотропное действие.

Повидимому, вслед за редукцией первичного патологического аффекта устраняется и другая сопутствующая продуктивная симптоматика. При этом, чем больше эмоциональные резервы, психики больного, что проявляется остротой и яркостью аффективных переживаний, тем выраженное фармакотерапевтический эффект и в отношении вторичных продуктивных (например галлюцинаторнобредовых ) расстройств. В случаях ослабленных,

243

уплощенных, со сниженной напряженностью эмоциональных реакций перспективы психофармакотерапии хуже.

Лечебное действие психотропных препаратов Клиническая практика показывает, что представители различных

классов психотропных средств могут с успехом применяться при одном и том же психопатологическом феномене. Это связано с тем, что как правило каждый психотропный препарат оказывает комплексное из нескольких компонентов действие.

Оновные психические эффекты психотропных препаратов:

1.Анксиолитический (снимающий тревожность и страх)

2.Антиагрессивный (снимающий агрессивность и злобность)

3.Антиаутистический (замкнутость, аутизм)

4.Антидепрессивный

5.Антидисфорический

6.Антиманиакальный

7.Антипсихонический (на бред, галлюцинации)

8.Депрессогенный (вызывающий снижение настроения и активно-

сти)

9. Эйфоризирующий (вызывающий повышение настроения и улучшение самочуствия)

10.Эйтимизирующий (снимающий пониженное настроение)

11.Снотворный

12.Седативный (вызывающий торможение психической деятельно-

сти и моторики)

13.Стимулирующий (активизирующий психическую деятельность

имоторику)

14.Транквилизирующий (снимающий тревожность,страх, остроту

отрицательных эмоций)

15. Тимоаналептический (снимающий пониженное настроение и заторможенность моторики)

16. Тимолептический (снимающий пониженное настроение, тревожность и страх)

17. Тимостабилизирующий (снимающий болезненные фазовые расстройства настроения)

18 Психоэнергезирующий (повышающий психический тонус, улучшающий мышление и память)

Спектры клинической активности нейролептиков.

В спектрах клинической активности нейролептиков выделяют восемь основных определяющих параметров:

1. Глобальное антипсихотическое или инцизивное (режущее или проникающее с франц.) действиеспособность препарата недифференцированно и равномерно редуцировать различные проявления психоза и препятствовать прогредиентности заболевания, что феноменологически напоминает действие шоковых методов терапии.

244

По мере развития антипсихотического эффекта нередко обнаруживаются типичные паркинсонические побочные эффекты, акинетикоригидный симптомокомплекс и вторичная седация, которые могут предшествовать нейролептической депрессии.

Критическая редукция психоза, напротив, может сопровождаться активирующим эффектом.

2. Первичное седативное (затормаживающее) действие. Седативный эффект сопровождается глобальным депримирующим

влиянием на ЦНС и проявляется пятью основными составными:

1.Моторная заторможенность

2.Брадипсихизм

3.Нарушение концентрации внимания

4.Снижение вигилитета (уровня бодрствования)

5.Гипнотическое действие

Выраженность этой симптоматики, в течение первой недели лечения, обычно уменьшается, а при длительном существовании возможно развитие нейролептической депрессии.

Некоторые нейролептики, первично, могут вызвать развитие обратной реакции с психомоторным возбуждением и острыми явлениями экстрапирамидного дистонического криза. В таких случаях показано увеличение дозы нейролептика, либо дополнительное введение холинолитика (алифатические фенотиазины).

3. Вторичная или специфическая седация.

Является частью глобального антипсихотического эффекта и характеризуется четырьмя основными проявлениями:

1. Аффективной индифирентностью, нейтральностью эмоциональных реакций.

2.Отсутствием нарушения уровня бодрствования.

3.Нет нарушений интеллектуальных функций.

4.Не исчезает даже при длительном применении небольших доз

препаратов. С этим действием связывают положительное влияние нейролептиков при неврозо- и психопатоподобных синдромах.

4. Избирательное или селективное действие. Преимущественное возтействие на симптомымишени. Эффект как правило проявляется вторично, вслед за развитием глобального антипсихотического или первичного седативного действия.

5. Активирующее (растормаживающее, дезингибирующее, антиаутистическое) антипсихотическое действие.

Может обнаружиться уже на первых этапах терапии и при применении небольших доз. Присуще большинству нейролептиков обладающих мощным глобальным антипсихотическим действием. Этот эффект часто сопровождается явлениями акатизии и тасикинезии.

В последние годы появилась группа препаратов (сульпирид, карпипрамин, амисульпирид, рисперидон, клопиксол, кветиапин), у которых

245

ДЕЗИНГИБИРУЮЩЕЕ и АНТИАУТИСТИЧЕСКОЕ действие является основным в спектре их психотропной активности. В этой связи некоторые авторы выделяют даже АНТИДЕФИЦИТАРНОЕ ДЕЙСТВИЕ - коррегирующее негативную симптоматику. При длительном применении дезингибирующих нейролептиков может развиться гиперчувствительность дофаминовых рецепторов, что приводит к обострению психотической симптоматики ("психозы сверхчувствительности") и \ или поздним дискинезиям. Этих свойств практически лишена новая группа атипичных нейролептиков (рисперидон, сероквел, сертиндол, аланзапин и др.), которые наряду с антидефицитарным действием, оказывают отчетливый антипсихотический эффект.

6. Депрессогенное действие. При длительном применении могут возникать специфические заторможенные депрессии . При использовании седативных нейролептиковвялоапатические формы депрессии, при применении инцезивныхгипервитальные варианты депрессии.

7. Нейротропное действие связано с дофаминблокирующим влиянием на экстрапирамидную нервную систему и проявляется на разных этапах терапии целым спектром неврологических нарушений - от острых, до практически необратимых хронических. У новой группы атипичных нейролептиков (клозапин, рисперидон, сероквел, др.) нейротропный эффект минимален.

8. Соматотропное действие.

В виде нейровегетативных и эндокринных побочных эффектов, в том числе гипотензивные реакции. Связано с адренолитическими и холинолитическими свойствами препарата.

Нейролептики, механизм действия и классификация

В 1952 голу французские ученые M. Labori, P. Huguenard, R. Alluaume при проведении анестезии обнаружили у хлорпромазина нейроплегическое действиеблокаду нейровегетативных реакций или так называемую "искусственную гибернацию" - вызываемое "стремление ко сну и безучастность к окружающему без нарушение сознания" .

Эти авторы в 1957г. дали психофизиологическое определение нейролептикам, которое включало пять признаков, не утративших своего значения до настоящего времени:

1.Психолептическое, без снотворного влияния, действие

2.Купирование различных состояний психомоторного возбуждения

3.Способность редуцировать некоторые психозыантипсихотиче-

ское действие 4. Способность вызывать характерные неврологические и нейрове-

гетативные реакции 5. Преимущественное воздействие на подкорковые структуры моз-

га.

Была выдвинута гипотеза о связи между антипсихотическим и экстрапирамидным действием нейролептиков была в последующем подтверждена обнаружением у них специфической дофаминблокирующей активности. Способность блокировать постсинаптические дофаминергические ре-

246

цепторы с компенсаторным усилением синтеза и метаболизма дофамина (повышается содержание его метаболита гемованилиновой кислоты в биологических жидкостях) является единственным общим биохимическим свойством для всех нейролептиков.

Доказана прямая зависимость выраженности антипсихотического эффекта препарата от его блокирующего воздействия на дофаминергические рецепторы.

Выделяют 4 типа дофаминергических рецепторов. Считается, что блокада Д4 дофаминергических рецепторов ответственна преимущественно за антипсихотический эффект, а блокада Д2рецепторовза развитие неврологической симптоматики.

Активирующие нейролептики типа эглонила, в малых дозах, повидимому за счет частичной блокады пресинаптических рецепторов могут стимулировасть дофаминергическую нейропередачу.

Другими клиническими проявлениями блокады дофаминергической системы являются анальгезирующий и антиэмитические (угнетение рвотного центра) свойства нейролептиков.

Атипичные нейролептики кипа клозапина (лепонекс, азалептин), рисперидона, сертиндола, сероквела и оланзапина обладают сильной способностью блокировать С2серотониновые рецепторы, с чем связывается отсутствие у этих препаратов выраженных экстрапирамидных побочных эффектов и положительное влияние на дефицитарную симптоматику при шизофрении.

Мускариновые холинергические рецепторы отвечают за возникновение паркинсоноподобной симптоматики. Тиоридазин (меллирил, сонапакс), хлорпротиксен (труксал), клозапин (лепонекс) практически не вызывают экстрапирамидные побочные эффекты, так как имеют высокую тропность к мускариновым рецепторам, они блокируют одновременно как холинергические, так и дофаминергические рецепторы.

Галоперидол и фенотиазиновые производные пиперазинового ряда оказывают сильное воздействие на дорфаминовые рецепторы, слабо влияют на холиновые. Этим обусловлена их способность вызывать выраженные экстрапирамидные побочные явления, которые уменьшаются при применении очень высоких доз, когда холинолитическое влияние становится ощутимым.

Нейролептики так же обладают антигистаминными (антиаллергическое и противозудное действие)- терален и преметазин; и адренолитическими свойствами (блокада центральных и периферических альфаадренорецепторов)- гипотензивные и другие нейровегетативные побочные эффекты.

Согласно теории T. Sawinu (1974) нейролептики соответственно их изостерической пространственной структуре могут быть разделены на пять больших групп:

1. Фенотиазины и другие трициклические производные.

247

2. Бутирофеноны и дифенилбутилпепиридиновые или пиперазиновые производные.

3. Производные пиримидина и имидазолидинона (рисперидон, сер-

тиндол).

4.Бензамиды (эглонил, социан, опрал).

5.Производные индола (карбидин, молиндон).

6.Резерпин и его аналоги (оксипертин).

В европейских странах наибольшее распространение получила классификация нейролептиков P. Deniker u D. Ginestet (1975) основанная на противопоставлении седативного и растормаживающего эффекта с выделением четырех групп нейролептиков:

1.Седативные (аминазин, тизерцин)

2.Средние ("малые") с умеренными антипсихотическими и седа-

тивными свойствами, не вызывающие выраженных побочных эффектов (трифтазин, этаперазин).

3. Поливалентные- с мощным антипсихотическим действием с седативным или дезингибирующим эффектом (галоперидол, триседил, мажептил).

4.Растормаживающие (дезингибирующие) нейролептики. Акти-

вирующий эффект проявляется преимущественно при использовании малых доз (флюанксол, кветиапин).

Характеристика психотропного действия нейролептиков Химическая структура препарата определяет его биохимические

(нейромедиаторные) и клинические свойства:

- Алифатические фенотиазины обладают сильной адренолитической и холинолитической активностью, которые проявляются в клинике выраженным седативным эффектом и мягким действием на экстрапирамидную систему

- Бутирофеноны и пиперазиновые фенотиазины обладают слабыми адренолитическими и холинолитическими свойствами, но сильной дофаминблокирующей активностью, а в клинике мощным глобальным антипсихотическим действием и выраженными экстрапирамидными побочными эффектами.

- Пиперидиновые фенотиазины и бензамиды занимают промежуточное положение и обладают преимущественно средним антипсихотическим действием, связанным с менее выраженной дофаминблокирующей активностью.

Клиническое применение и прогноз Нейролептики адресуются к психотическому уровню поражения

психики, а невротические (тревожные, фобические, тревожнодепрессивные) состояния и истерические (конверсивные) психозы плохо реагируют на терапию нейролептиками.

248

Эффективность нейролептиков тем выше, чем выраженнее признаки остроты психоза. К этим признакам относятся:

-Острое начало

-психомоторное возбуждение

-напряженный аффект

-тревога

-страх

-растерянность

-агрессивность

-депрессивные идеи

-яркие галлюцинаторнопараноидные переживания и др.

На менее благоприятный эффект терапии нейролептиками указыва-

ет:

-Постепенное развитие заболевания

-шизоидные и асоциальные преморбидные черты личности

-аутистичность

-эмоциональная нивелировка

-систематизированный бред

-интеллектуальномнестические нарушения

-отсутствие критики к заболеванию и др.

Особенности побочного действия и осложнения нейролептической

терапии

Вероятным механизмом развития неврологических экстрапирамидных побочных осложнений, возникающих при приеме нейролептиков у 3050% больных, связан с блокадой дофаминовых, преимущественно Д2, рецепторов в базальных ганглиях и черной субстанции.

В первые дни терапии развиваются ОСТРЫЕ ДИСКИНЕЗИИ, в последующем у более чем 40% молодых больных возникает паркинсоноподобная (акинетикоригидная) симптоматика и у половины больных - акатизия. На отдаленных этапах болезни, при длительном применении нейролептиков, в 3- 10% отмечаются ПОЗДНИЕ ДИСКИНЕЗИИ, в том числе в виде синдрома "кролика" (мелкий тремор нижней губы), носящие практически необратимый характер.

Основные психические и неврологические осложнения:

1. К основным психическим осложнениям при терапии нейролептиками относятся:

- синдром психомоторной индифирентности (эмоциональное безразличие, вялость, сонливость днем)

-вяло- апатические, астенические с возможным оттенком тоски или так называемые заторможенные депрессии

-тревожно- психотические обострения -делириозные нарушенияй

- обострение галлюцинаторнопараноидной симптоматики, или так называемые психозы сверхчувствительности.

250

-гепатит

-токсическая ретинопатия 7. Прочие: -фотосенсибилизация

-гиперсоливация

-нарушения сердечного ритма.

Терапия побочных эффектов нейролептиков.

1.Полная отмена, снижение дозы, назначение корректоров (холинолитических препаратов).

Лечение ранних дискинезий эффективно препаратами:

-холинолитикамициклодол, амедин, артан, норакин.

-антигистаминными: пипольфен, супрастин, тавегил, димедрол

-аминазином по 2550 мг. внутримышечно, внутривенно, хлорпро-

тиксеном, промазином - адренергического действиякофеин, центедрин, дезипрамин по

2550 мг.

Лечение акатизий эффективно антипаркинсоническими корректорами, бензодиазепинами и резким повышением доз нейролептиков, а тасикинезий (антипаркиснонические корректоры не устраняют), барбитуратами и бензодиазепинами.

Нейролептический паркинсонизм возникает на 2- 4 неделе и проходит через 2- 4 недели после отмены нейролептика. Показаны антипаркинсонические препараты, применение L- ДОФА эффекта не дает поскольку имеется выпадение функции дофаминов в corpus striatum связанное с блокадой дофаминовых рецепторов.

При поздних дискинезиях рекомендуется назначение:

- резерпина и галоперидоласнижающих уровень дофамина в си-

напсах

-антихолинестеразных препаратовгалантомин, физостигмин

-бромокриптин, дофамин, папаверин

-комбинации бензодиазепинов и барбитуратов

-не исключается ЭСТ

-холин, лицетин

Транквилизаторы К транквилизаторам относят группу производных различных со-

единений (бензодиазепина, карбаминовой и бензиловой кислот. и др.) способных уменьшать выраженность тревоги, страха, эмоциональной напряженности. Таким образом , специфическим психотропным эффектом этих препаратов является транквилизирующеанксиолитический или снимающий нервное напряжение. Наряду с транквилизирующеанксиолитическим действием у транквилизаторов имеются в различных сочетаниях седативный, снотворный, противосудорожный,, миорелаксирующий, вегетостабилизиру-