4. Оценка достоверности результатов исследования

В практической и научно-практической работе врачи обобщают результаты, полученные как правило на выборочных совокупностях. Для более широкого распространения и применения полученных при изучении репрезентативной выборочной совокупности данных и выводов надо уметь по части явления судить о явлении и его закономерностях в целом.

Учитывая, что врачи, как правило, проводят исследования на выборочных совокупностях, теория статистики позволяет с помощью математического аппарата (формул) переносить данные с выборочного исследования на генеральную совокупность. При этом врач должен уметь не только воспользоваться математической формулой, но сделать вывод, соответствующий каждому способу оценки достоверности полученных данных. С этой целью врач должен знать способы оценки достоверности.

Применяя метод оценки достоверности результатов исследования для изучения общественного здоровья и деятельности учреждений здравоохранения, а также в своей научной деятельности, исследователь должен уметь правильно выбрать способ данного метода. Среди методов оценки достоверности различают параметрические и непараметрические.

Параметрическими называют количественные методы статистической обработки данных, применение которых требует обязательного знания закона распределения изучаемых признаков в совокупности и вычисления их основных параметров.

Непараметрическими являются количественные методы статистической обработки данных, применение которых не требует знания закона распределения изучаемых признаков в совокупности и вычисления их основных параметров.

Как параметрические, так и непараметрические методы, используемые для сравнения результатов исследований, т.е. для сравнения выборочных совокупностей, заключаются в применении определенных формул и расчете определенных показателей в соответствии с предписанными алгоритмами. В конечном результате высчитывается определенная числовая величина, которую сравнивают с табличными пороговыми значениями. Критерием достоверности будет результат сравнения полученной величины и табличного значения при данном числе наблюдений (или степеней свободы) и при заданном уровне безошибочного прогноза.

Таким образом, в статистической процедуре оценки основное значение имеет полученный критерий достоверности, поэтому сам способ оценки достоверности в целом иногда называют тем или иным критерием по фамилии автора, предложившего его в качестве основы метода. 

Применение параметрических методов

При проведении выборочных исследований полученный результат не обязательно совпадает с результатом, который мог бы быть получен при исследовании всей генеральной совокупности. Между этими величинами существует определенная разница, называемая ошибкой репрезентативности, т.е. это погрешность, обусловленная переносом результатов выборочного исследования на всю генеральную совокупность.

Средняя ошибка средней арифметической величины определяется по формуле:		где σ - среднеквадратическое отклонение  n - число наблюдений
Ошибка относительного показателя определяется по формуле:		где p - показатель, выраженный в %, ‰, %оо и т.д.  q = (100 - р), при p выраженном в %;  или (1000 - р), при p выраженном в ‰  или (10000 - р), при p выраженном в %оо и т.д.
При числе наблюдений меньше 30 ошибки репрезентативности определяются соответственно по формулам:

Определение доверительных границ средних и относительных величин

Формулы определения доверительных границ представлены следующим образом:

• для средних величин (М): М_ген = М_выб ± tm

• для относительных показателей (Р): Р_ген = Р_выб ± tm  где М_ген и Р_ген - соответственно, значения средней величины и относительного показателя генеральной совокупности;  М_вы6 и Р_вы6 - значения средней величины и относительного показателя выборочной совокупности; m - ошибка репрезентативности;  t - критерий достоверности (доверительный коэффициент).

Данный способ применяется в тех случаях, когда по результатам выборочной совокупности необходимо судить о размерах изучаемого явления (или признака) в генеральной совокупности.

Обязательным условием для применения способа является репрезентативность выборочной совокупности. Для переноса результатов, полученных при выборочных исследованиях, на генеральную совокупность необходима степень вероятности безошибочного прогноза (Р), показывающая, в каком проценте случаев результаты выборочных исследований по изучаемому признаку (явлению) будут иметь место в генеральной совокупности.

При определении доверительных границ средней величины или относительного показателя генеральной совокупности, исследователь сам задает определенную (необходимую) степень вероятности безошибочного прогноза (Р).

Для большинства медико-биологических исследований считается достаточной степень вероятности безошибочного прогноза, равная 95%, а число случаев генеральной совокупности, в котором могут наблюдаться отклонения от закономерностей, установленных при выборочном исследовании, не будут превышать 5%. При ряде исследований, связанных, например, с применением высокотоксичных веществ, вакцин, оперативного лечения и т.п., в результате чего возможны тяжелые заболевания, осложнения, летальные исходы, применяется степень вероятности Р = 99,7%, т.е. не более чем у 1% случаев генеральной совокупности возможны отклонения от закономерностей, установленных в выборочной совокупности.

Заданной степени вероятности (Р) безошибочного прогноза соответствует определенное, подставляемое в формулу, значение критерия t, зависящее также и от числа наблюдений.

При n>30 степени вероятности безошибочного прогноза Р = 99,7% - соответствует значение t = 3, а при Р = 95,5% - значение t = 2.

При п<30 величина t при соответствующей степени вероятности безошибочного прогноза определяется по специальной таблице (Н.А. Плохинского).

Задача - эталон

на определение ошибок репрезентативности (m) и доверительных границ средней величины генеральной совокупности (М_ген) при числе наблюдений больше 30

Условие задачи: при изучении комбинированного воздействия шума и низкочастотной вибрации на организм человека было установлено, что средняя частота пульса у 36 обследованных водителей сельскохозяйственных машин через 1 ч работы составила 80 ударов в 1 минуту; σ = ± 6 ударов в минуту.

Задание: определить ошибку репрезентативности (m_M) и доверительные границы средней величины генеральной совокупности (М_ген).

Решение.

1. Вычисление средней ошибки средней арифметической (ошибки репрезентативности) (m):

m = σ / √n = 6 / √36 = ±1 удар в минуту

2. Вычисление доверительных границ средней величины генеральной совокупности (М_ген). Для этого необходимо:

• а) задать степень вероятности безошибочного прогноза (Р = 95 %);

• б) определить величину критерия t. При заданной степени вероятности (Р=95%) и числе наблюдений меньше 30 величина критерия t, определяемого по таблице, равна 2 (t = 2). Тогда М_ген = М_выб ± tm = 80 ± 2x1 = 80 ± 2 удара в минуту.

Вывод. Установлено с вероятностью безошибочного прогноза Р = 95%, что средняя частота пульса в генеральной совокупности, т.е. у всех водителей сельскохозяйственных машин, через 1 ч работы в аналогичных условиях будет находиться в пределах от 78 до 82 ударов в минуту, т.е. средняя частота пульса менее 78 и более 82 ударов в минуту возможна не более, чем у 5% случаев генеральной совокупности.

Задача - эталон

на определение ошибок репрезентативности (m) и доверительных границ относительного показателя генеральной совокупности (Р_ген)

Условие задачи: при медицинском осмотре 164 детей 3 летнего возраста, проживающих в одном из районов городе Н., в 18% случаев обнаружено нарушение осанки функционального характера.

Задание: определить ошибку репрезентативности (m_p) и доверительные границы относительного показателя генеральной совокупности (Р_ген).

Решение.

1. Вычисление ошибки репрезентативности относительного показателя:

m = √P x q / n = √18 x (100 - 18) / 164 = ± 3%

2. Вычисление доверительных границ средней величины генеральной совокупности (Р_ген) производится следующим образом:

• необходимо задать степень вероятности безошибочного прогноза (Р=95%);

• при заданной степени вероятности и числе наблюдений больше 30, величина критерия t равна 2 (t = 2). Тогда Р_ген = Р_выб± tm = 18% ± 2 х 3 = 18% ± 6%.

Вывод. Установлено с вероятностью безошибочного прогноза Р=95%, что частота нарушения осанки функционального характера у детей 3 летнего возраста, проживающих в городе Н., будет находиться в пределах от 12 до 24% случаев. 

Оценка достоверности разности результатов исследования

Данный способ применяется в тех случаях, когда необходимо определить, случайны или достоверны (существенны), т.е. обусловлены какой-то причиной, различия между двумя средними величинами или относительными показателями.

Обязательным условием для применения данного способа является репрезентативность выборочных совокупностей, а также наличие причинно-следственной связи между сравниваемыми величинами (показателями) и факторами, влияющими на них.

Формулы определения достоверности разности представлены следующим образом:

для средних величин

для относительных  показателей

где t - критерий достоверности,  m1 и m2 - ошибки репрезентативности,  М1 и М2 - средние величины,  Р1 и Р2 - относительные показатели.

Если вычисленный критерий t более или равен 2 (t ≥ 2), что соответствует вероятности безошибочного прогноза Р равном или более 95% (Р ≥ 95%), то разность следует считать достоверной (существенной), т.е. обусловленной влиянием какого-то фактора, что будет иметь место и в генеральной совокупности.

При t < 2, вероятность безошибочного прогноза Р < 95%, это означает, что разность недостоверна, случайна, т.е. не обусловлена какой-то закономерностью (не обусловлена влиянием какого-то фактора).

Поэтому полученный критерий должен всегда оцениваться по отношению к конкретной цели исследования. 

Задача - эталон

на оценку достоверности разности средних величин

Условие задачи: при изучении комбинированного воздействия шума и низкочастотной вибрации на организм человека было установлено, что средняя частота пульса у водителей сельскохозяйственных машин через 1 ч после начала работы составила 80 ударов в минуту; m = ± 1 удар в мин. Средняя частота пульса у этой же группы водителей до начала работы равнялась 75 ударам в минуту; m = ± 1 удар в минуту.

Задание: оценить достоверность различий средних значений пульса у водителей сельскохозяйственных машин до и после 1 ч работы.

Решение. 

Вывод. Значение критерия t = 3,5 соответствует вероятности безошибочного прогноза Р > 99,7%, следовательно можно утверждать, что различия в средних значениях пульса у водителей сельскохозяйственных машин до и после 1 ч работы не случайно, а достоверно, существенно, т.е. обусловлено влиянием воздействия шума и низкочастотной вибрации.

Задача - эталон

на оценку достоверности разности относительных показателей

Условие задачи: при медицинском осмотре детей 3 летнего возраста в 18% (m = ± 3%) случаях обнаружено нарушение осанки функционального характера. Частота аналогичных нарушений осанки при медосмотре детей 4-летнего возраста составила 24% (m = ± 2,64%).

Задание: оценить достоверность различий в частоте нарушения осанки у детей 2 возрастных групп.

Решение.

Вывод. Значение критерия t=1,5 соответствует вероятности безошибочного прогноза Р<95%. Следовательно, различие в частоте нарушений осанки среди детей, сравниваемых возрастных групп случайно, недостоверно, несущественно, т.е. не обусловлено влиянием возраста детей. 

Типичные ошибки, допускаемые исследователями при применении способа оценки достоверности разности результатов исследования

• При оценке достоверности разности результатов исследования по критерию t часто делается вывод о достоверности (или недостоверности) самих результатов исследования. В действительности же этот способ позволяет судить только о достоверности (существенности) или случайности различий между результатами исследования.

• При полученном значении критерия t<2 часто делается вывод о необходимости увеличения числа наблюдений. Если же выборочные совокупности репрезентативны, то нельзя делать вывод о необходимости увеличения числа наблюдений, т.к. в данном случае значение критерия t<2 свидетельствует о случайности, недостоверности различия между двумя сравниваемыми результатами исследования.

Заболеваемость, моделирование, методика изучения, анализ забо­леваемости, учетно-отчетная документация.

а/ определение, методика изучения заболеваемости,

б/ современная классификация заболеваемости, моделирование заболеваемости.

в/ вычисление и анализ заболеваемости (примеры)

Статистическая совокупность, определение единицы наблюдения учетные признаки, виды статистической совокупности

а/ основные свойства статистической совокупности

б/ особенности выборочной совокупности,

в/ оценка репрезентативности получен­ных данных.

Государственная система охраны материнства и детства.

а/ основные принципы организации акушерско-гинекологической

помощи женщинам,

б/ роль женской консультации в снижении материнской и перинатальной смертности.

в/ качественные показатели работы роддома и женской консультации.

Социально-гигиенические аспекты нервно-психических заболева­ний и алкоголизма.

а/ роль социально-экономических условий жизни в возникновении

и распространении нервно-психических заболеваний и алкоголизма

в/ организация психоневрологической и наркологической помощи населению.

Этапы клинико-статистического исследования.

а/ основные вопросы программы стат. исследования,

б/ виды группировки статистических данных,

в/ виды статистического наблюдения.

Обязательное медицинское страхование граждан РФ.

а) виды медицинской помощи, финансируемые через ОМС

б) страховые взносы по ОМС для работающих граждан

в) одноканальное финансирование через ОМС и полный тариф

План и программа статистического исследования.

а/ составление плана стат. исследования.

б/ составление программы стат. исследования.

в/ определение единиц наблюдения, виды и способы сбора материала

Организация деятельности ЛПУ.

а) штатное расписание ЛПУ

б/ аттестация и сертификация медицинских работников.

в/ лицензирование ЛПУ,

Организация экспертизы нетрудоспособности в поликлинике.

а/ организация экспертизы временной нетрудоспособности в полик­линике,

б/деятельность бюро МСЭК,

в/ группы инвалидности, реабилитация инвалидов.

Средняя ошибка относительных и средних величин.

а/ методика вычисления ошибки относительных и средних величин,

б/ значение ошибки для оценки достоверности результатов иссле­дования.

в/ определения / ошибки относительных величин при числе наблюдений меньше 30.

Понятие о профилактике. Основные ее принципы и виды.

а) образ жизни как медико-социальный фактор здоровья

б) понятие о медицинской активности и здоровом образе жизни

в) основные направления и методы пропаганды здорового образа жизни.

Качество медицинской помощи.

а) контроль качества медицинской помощи в ЛПУ,

б) ведомственный и вневедомственный контроль качества в ЛПУ,

в) управление качеством в ЛПУ.

1.Заболеваемость.

А. Заболеваемость — это совокупность вновь возникших заболеваний за календарный год; рассчитывается как отношение числа вновь возникших заболеваний к средней численности населения, умноженное на 1000.

1.Общая заболеваемость населения изучается по данным всех первичных обращений за медицинской помощью в лечебно-профилактические учреждения. Основным учетным документом в амбулаторно-поликлинических учреждениях является медицинская карта

2. Заболеваемость инфекционными болезнями изучается путем учета каждого инфекционного заболевания или подозрения на него. Учетным документом является экстренное извещение об инфекционном заболевании.

3. Заболеваемость важнейшими неэпидемическими заболеваниями (туберкулез, венерические заболевания, новообразования, трихофития и др.), зарегистрированными впервые в данном году, рассчитывается на 10000 жителей (уровень, структура). Единицей наблюдения при изучении неэпидемической заболеваемости является каждый больной с впервые в жизни установленным диагнозом одного из указанных заболеваний

4. Заболеваемость с временной утратой трудоспособности (ВУТ) Единицей наблюдения при изучении заболеваемости с ВУТ является каждый случай временной нетрудоспособности в связи с заболеванием или травмой в данном году. Учетным документом служит листок нетрудоспособности, который является не только медицинским статистическим

5. Заболеваемость госпитализированных больных — это учет лиц, лечившихся в стационаре в течение года

6. Источником информации о заболеваемости и причинах смерти является врачебное свидетельство о смерти

2Статистическая совокупность — группа относительно однородных элементов (единиц наблюдения) в конкретных условиях времени и пространства. В зависимости от охвата единиц наблюдения (в связи с целью исследования) статистическая совокупность может быть генеральной и выборочной.

Единица наблюдения — это первичный элемент статистической совокупности, имеющий признаки сходства и различия. Признаки различия подлежат изучению и поэтому называются учетными признаками. Учетные признаки по характеру бывают количественными и качественными (атрибутивными), по роли в совокупности — факторными, результативными

3. Факторы соц. Риска в охране здоровья матери и ребенка

Деятельность государственной системы охраны материнства и детства направлена на реализацию комплекса социально-экономических и лечебно-профилактических мер по оптимизации образа жизни в семье, укреплению здоровья женщин и детей, обеспечению условий нормальной жизнедеятельности. Комплекс мероприятий должен быть направлен на:

— обеспечение гарантий гражданских прав женщин и мер поощрения материнства;

— разработку и обеспечение законодательных актов о браке и семье;

— охрану женского труда и трудовой деятельности подростков;

— государственную материальную и социальную помощь семьям, имеющим детей;

— гарантирование системы обучения и воспитания детей в нормальных условиях, не нарушающих их здоровья;

— качественную, гарантированную и доступную медико-социальную помощь.

В системе охраны материнства и детства различают 6 этапов оказания профилактической и лечебной помощи: 1) оказание помощи женщине вне беременности, подготовка ее к материнству, совершенствование работы женских консультаций, центров “Брак и семья”, генетических центров и др.; 2) комплекс мероприятий по антенатальной охране плода в женских консультациях, отделениях патологии беременности, специализированных отделениях и др.; 3) интранатальная охрана плода и рациональное ведение родов; 4) охрана здоровья новорожденного, организация правильного вскармливания, создание оптимальных условий для физического развития; 5) охрана здоровья ребенка в дошкольный период, обеспечение условий для оптимального физического развития, создание нужного иммунологического статуса; 6) охрана здоровья детей школьного возраста.

Среди основных медико-социальных и правовых актов охраны материнства и детства следует выделить закон РФ “О дополнительных мерах по охране материнства и детства” (04.04.92 г.), который предусматривает продолжительность отпуска по беременности и родам в 70 календарных дней до родов и 70 дней после родов, а в случаях осложненных родов — 86 дней, при рождении 2 детей и более — 110 дней. Введено единовременное пособие (50% от минимального размера оплаты труда) дополнительно к пособию по беременности и родам.

Трудовые льготы женщинам в связи с материнством гарантирует трудовое законодательство, запрещающее труд женщин на тяжелых и вредных для ее здоровья и здоровья будущего ребенка производствах (список отраслей промышленности периодически пересматривается). Расширены льготы работающим беременным женщинам и имеющим малолетних детей: режим неполного рабочего времени, возможность выполнения работы на дому, получение дополнительного отпуска без сохранения содержания, привлечение к сверхурочным работам и направление в командировку только с согласия женщины, увеличение оплачиваемого периода по уходу за больным ребенком.

В соответствии с приказом МЗиМП Российской Федерации № 206 от 19.10.94 г. при амбулаторном лечении ребенка в возрасте до 7 лет листок нетрудоспособности выдается одному из родителей на весь период заболевания или до наступления ремиссии — в случае обострения хронического заболевания. При заболевании ребенка старше 7 лет листок нетрудоспособности выдается на срок до 15 дней, если по медицинскому заключению не требуется большего срока. При стационарном лечении ребенка до 7 лет больничный лист выдается родителю на весь срок лечения ребенка. При лечении в стационаре ребенка старше 7 лет листок нетрудоспособности выдается после заключения экспертной комиссии о необходимости осуществления ухода за ребенком.

Охрана материнства и детства обеспечивается широкой сетью лечебно-профилактических учреждений, женских консультаций, детских поликлиник, родильных домов, детских больниц, дошкольных учреждений, санаториев. Профилактическая, лечебная и реабилитационная помощь матери и ребенку гарантируется законодательством. Закон предоставляет женщине право самой решать вопрос о материнстве.

4. Социально-гигиенические аспекты нервно-психических заболеваний и алкоголизма

Алкоголизм — один из наиболее грозных факторов риска развития различных заболеваний. Алкоголизм рассматривается как медико-социальная проблема, влияющая на показатели состояния здоровья, заболеваемости и смертности. Уровень общей заболеваемости среди злоупотребляющих алкоголем в 1,5 раза выше, преимущественно за счет болезней системы кровообращения, органов пищеварения, отравлений и травм. В структуре общей заболеваемости после болезней органов дыхания у пьющих занимают травмы.В стране уровень алкогольных психозов составляет 10,5 случая на 100000, а частота распространенности алкоголизма — 115,3 случая на 100000 жителей.Уровень смертности среди систематически пьющих в 3 раза выше, чем среди непьющих. В структуре смертности первое место занимают травмы и отравления, второе — болезни системы кровообращения, третье — онкологические заболевания. Злоупотребление алкоголем сокращает среднюю продолжительность жизни на 20 лет.Наркомания и токсикомания являются медико-социальной проблемой, они оказывают влияние на уровень заболеваемости и смертности. Высок риск заражения ВИЧ-инфекцией у этой группы населения. В Основе наркологической службы-наркологический диспансер, где главным специалистом является врач психиатр- нарколог.Развивается сеть частных учреждений, но они в основном направлены на купирование острых последствий, а не на лечение болезни. Нервно-психические заболевания характерно: тяжесть поражения высокая, постоянный рост который связан с изменением возрастной структуры населения, экономическим кризисом, военными конфликтами и т.д. Ведущим звеном в системе оказания помощи таким больным является психо-неврологический диспансер также действуют психоневрол больницы, дневные стационары, дома инвалидов, детские ясли и школы

5 Традиционная статистическая система в здравоохранении основана на получении данных в виде отчетов, которые составляются в низовых учреждениях и затем суммируются на промежуточных и высших уровнях. Система отчетов имеет не только преимущества (единая программа, обеспечение сравнимости, показатели объема работы и использования ресурсов, простота и малая стоимость сбора материалов), но и определенные недостатки (малая оперативность, жесткость, негибкая программа, ограниченный набор сведений, неконтролируемые ошибки учета и др.).

Анализ проделанной работы должен осуществляться врачами не только на основании существующей отчетной документации, но и путем специально проводимых выборочных статистических исследований.

План статистического исследования составляется в соответствии с намеченной программой. Основными вопросами плана являются:

определение цели исследования;

определение объекта наблюдения;

определение срока проведения работы на всех этапах;

указание вида статистического наблюдения и метода;

определение места, где будут проводиться наблюдения;

выяснение, какими силами и под чьим методическим и организационным руководством будут проводиться исследования.

Организация статистического исследования делится на несколько стадий:

стадию знакомства с литературными данными, что позволяет получить представление об изучаемой проблеме, выбрать адекватную методлику исследования и сформулировать рабочую гипотезу

стадию наблюдения;

статистическую группировку и сводку;

счетную обработку;

научный анализ;

литературное и графическое оформление данных исследования Статистическое исследование состоит из 4-х этапов: I этап - составление плана и программы исследования. II этап - сбор материала (на специально разработанные первичные учетные документы). III этап - обработка и сводка собранного материала. IV этап - статистический анализ.

6 Медицинское страхование в современных условиях в РТ

Медицинское страхование на тер. РТ и РФ осуществляется на основе закона “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации” (1991). В области финансирования здравоохранения предполагается переход к смешанной бюджетно-страховой модели. Медицинское страхование может быть обязательным или добровольным.Обязательное медицинское страхование, согласно этому закону, является всеобщим для населения России и реализуется в соответствии с программами, которые гарантируют объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам. Размер страхового взноса для предприятий был установлен Правительством РФ и утвержден Верховным Советом. Сумма обязательных страховых взносов включается в себестоимость продукции. Для неработающего населения обязательное медицинское страхование осуществляют органы исполнительной власти, местная администрация за счет средств, предусматриваемых в бюджетах. Страховые взносы на работающих в бюджетных учреждениях и организациях также выплачиваются из средств соответствующих бюджетов.Добровольное медицинское страхование проводится на основе программ добровольного страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг, сверх установленных программами ОМС. Оно может быть коллективным и индивидуальным. Этот вид страхования осуществляется за счет прибыли (доходов) предприятий и личных средств граждан путем заключения договора. Объектом медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. Субъектами медицинского страхования являются гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение. Страхователями неработающих граждан являются местные административные органы, работающих — предприятия или работодателВ государственных программах обязательного медицинского страхования по-прежнему на первом месте стоят целевые профилактические программы (оздоровление внешней среды, планирование семьи, профилактика инфекционных заболеваний, преодоление факторов риска, формирование здорового образа жизни и др.). Для реализации комплексных российских и региональных программ “Здоровье”, для обеспечения медико-социального, санитарного и эпидемического благополучия населения необходимо финансирование из государственного бюджета, местных бюджетов.Медицинское страхование предусматривает создание специального “Фонда здравоохранения” для гарантированного медико-социаль­ного обеспечения населения необходимым комплексом медицинских услуг. Создается сеть религиозных, благотворительных, меценатских и общественных организаций и фондов, которые содействуют расширению комплекса медико-социальных услуг.В страховой медицине осуществляется принцип солидарности “здоровый платит за больного, богатый — за бедного”. Медицинское страхование позволяет застрахованным получить дорогостоящую медицинскую помощь (при травме, хирургических вмешательствах, хронических заболеваниях и др.) за счет средств территориального фонда ОМС.

7 В понятие «план» исследования входят следующие элементы: а) определение целевой установки.

б) знакомство с литературой. Знакомство с литературой позволяет получить представление об изучаемой проблеме, выбрать адекватную методику исследования, выяснить, не проводилась ли в недавнем времени аналогичная работа (в связи с чем может исчезнуть необходимость в проведении данного исследования). На основании знакомства с литературой составляется также рабочая гипотеза; 4 в) составление рабочей гипотезы (то есть предположения о резуль­татах исследования). В случае несовпадения полученных результатов с рабочей гипотезой исследователь обязан проверить, во-первых, не допущена ли в работе счетная ошибка; во вторых, насколько адекват­ной поставленной цели была выбрана методика исследования; ^определение единицы наблюдения (единицы счета), то есть того первоначального элемента, из которого складывается статистическая совокупность (или первичного носителя информационных призна­ков). Выбор единицы наблюдения определяется главным образом це­лью и задачами исследования; д) выбор метода исследования.

Программа исследования - это перечень' вопросов, подлежащих изучению. Составляя программу своего исследования, исследователь, во-первых, руководствуется целью работы (при этом важно как вклю­чать в программу все необходимые вопросы, так и не перегружать ее ненужными, излишними вопросами); во-вторых, он должен четко представлять, откуда, из каких источников, будет получена информа­ция, реально ли получить из этих источников (чаще всего, из меди­цинской документации) ответы на все сформулированные вопросы. Вопросы программы составляют признаки изучаемой совокупно­сти, которые делятся на атрибутивные (типологические, качествен­ные) и вариационные (количественные).

8 Штатное расписание содержит перечень структурных подразделений, должностей, сведения о количестве штатных единиц, должностных окладах, надбавках и месячном фонде заработной платы.     В ТК РФ нет прямого требования о наличии штатного расписания в каждой организации, однако в постановлении Роскомстата России от 15.01.04г. №1 предусмотрено, что унифицированные формы первичной учетной документации по учету труда и его оплаты, в том числе форма Т-3 (штатное расписание), распространяются на организации всех форм собственности.    Принять сотрудника по трудовому договору, будь это для него основное место работы или работа по совместительству, можно только на предусмотренную штатным расписанием должность и в указанное в нем структурное подразделение организации.    Кто должен заниматься составлением штатного расписания? Отдел по работе с персоналом? Согласно Квалификационному справочнику должностей руководителей, специалистов и других служащих (утвержден Постановлением Минтруда России от 21.08.1998 №37),составление штатного расписания является обязанностью экономиста по труду.   Поскольку такая должность есть далеко не в каждой организации, то руководство компании самостоятельно решает вопрос, на кого возлагается эта работа. Если руководитель организации возлагает данную обязанность на работника, у которого она в трудовом договоре и (или) должностной инструкции не прописана, то такое лицо назначается посредством приказа по основной деятельности.

 Аттестация является одним из механизмов государственного контроля за качеством подготовки специалистов, которая является добровольной процедурой и преследует цель стимулировать рост квалификации кадров. В состав аттестационной комиссии включаются ведущие специалисты лечебно-профилактических, научно-исследовательских учреждений, высших медицинских образовательных учреждений, главные специалисты органа управления здравоохранением, представители профессиональных медицинских ассоциаций. Минздрав РФ своим Приказом от 09.08.2001 г. утвердил Положение, определяющее порядок получения квалификационных категорий специалистами, работающими в системе здравоохранения Российской Федерации. В соответствии с этим Положением при получении квалификационной категории оцениваются профессиональная квалификация, компетентность, а также способность специалиста выполнять служебные обязанности в соответствии с занимаемой должностью. Квалификация специалиста определяется по трем квалификационным категориям: второй, первой и высшей. К аттестации допускаются специалисты, имеющие стаж работы по аттестуемой специальности: для присвоения 2 категории - не менее 5 лет, из них 3 года на одном месте; для присвоения 1 категории - не менее 7 лет, из них 3 года на одном месте для присвоения высшей категории - 10 лет, из них 3 года на одном месте

лицензирование - это свидетельство в области сертификации, документ, изданный в соответствии с правилами системы сертификации, посредством которого орган по сертификации наделяет лицо или орган правом использовать сертификаты соответствия для своих услуг согласно правилам соответствующей системы сертификации

Механизм лицензирования

Для того, чтобы принять решение о выдаче разрешения на осуществление заявленных видов медицинской деятельности, лицензионная комиссия лицензирующего органа изучает предоставленные юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем вместе с заявлением документы, оценивает их полноту и достоверность, определяет соответствие условий исполнения лицензируемого вида деятельности требованиям, которые установлены в действующих нормативных документах. Изучение заявления о выдаче разрешения и непосредственная выдача лицензии осуществляются на платной основе. Оплата взимается в фиксированном объеме, исходя из установленного действующим законодательством минимального размера оплаты труда (МРОТ). Оплата за рассмотрение заявления, а также за непосредственное получение лицензии зачисляется в доход государственного бюджета и поступает на содержание собственно лицензирующего органа.

Средняя ошибка (m) для средних величин (М) рассчитывается по формуле: где сигма - среднее квадратическое отклонение; n – число наблюдений. При вычислении средних ошибок в условиях малой выборки (число наблюдений меньше 30) в знаменателе формул следует брать n, уменьшенное на 1, т. е.C помощью ошибки можно определить доверительный интервал средней величины или показателя. Доверительный интервал – это границы в пределах которых заключено истинное значение показателя. Для получения доверительных границ средней или относительной величины в генеральной совокупности используются следующие формулы: 1. Для средней величины: М1 = М2 +- tm, М1 – средняя величина признака в генеральной совокупности, М2 – средняя величина, полученная в результате исследования выборочной совокупности, m – средняя ошибка, t – доверительный коэффициент – величина, на которую нужно умножить для того, чтобы с определенной вероятностью безошибочного прогноза (р) получить границы колебаний средней величины в генеральной совокупности; М +- 3m – доверительный интервал (или максимальная ошибка). 2. Для относительных величин: Р1 = Р2 +- tm, где Р1 – показатель в генеральной совокупности, Р2 – показатель полученный в результате исследования выборочной совокупности, m – средняя ошибка, t – доверительный коэффициент, Р +- 3m – доверительный интервал. Понятие «вероятность безошибочного прогноза» (р) – это вероятность, с которой можно утверждать, что в генеральной совокупности М будет находиться в пределах М +- tm (или Р в пределах Р +- tm). Если n < 30: при p = 95% критерий находится по таблице при p = 99% Стьюдента (см. приложение 1) Если n 30 при p = 95% t = 2 при p = 99% t = 3 Для абсолютного большинства медицинских исследований степень вероятности безошибочного прогноза (р) должна быть не менее 95%.

Экспертный совет и контроль качества медицинской помощи в лечебно-профилактическом учреждении

Примерное положение об экспертном совете лечебно-профилактических учреждений

Экспертный Совет лечебно-профилактического учреждения

Экспертный Совет ЛПУ организуют для коллегиального обсуждения и систематического контроля за качеством оказываемой больным медицинской помощи. Председателем Экспертного Совета является главный врач лечебно-профилактического учреждения, подготовку осуществляет заместитель главного врача по КЭР или лицо, на которое возложены эти обязанности. Решение Экспертный Совет выносит коллегиально и реализует приказом главного врача.

Оценка качества лечебно-диагностического процесса

Оценку качества лечебно-диагностического процесса проводят методом экспертизы историй болезни с последующим обсуждением результатов.

Экспертному контролю обязательно подлежат:

факты внутрибольничного инфицирования и осложнений; • факты повторной госпитализации по поводу одного и того же . заболевания в течение года; • факты заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения; • жалобы пациентов или их родственников. Экспертную оценку медицинской помощи, оказанной в отделениях стационара, обеспечивает статистический метод «случайной выборки».

Эксперт во время проведения оценки качества лечебно-диагностического процесса:

• в обязательном порядке отмечает полноту и своевременность диагностических мероприятий, адекватность выбора и совмещения лечебных мероприятий, правильность и точность постановки диагноза; • выявляет дефекты и устанавливает причины; • готовит рекомендации по устранению и предупреждению выявленных недостатков. Основные задачи экспертного совета • Оценка правильности и своевременности диагностики, обоснованности лечения, качества ведения медицинской документации в случае возникновения конфликтной ситуации, жалобы пациента. • Оценка конечных результатов деятельности специалистов и структурных подразделений (отделений) ЛПУ. • Выявление дефектуры в преемственности между ФАПом, врачебной амбулаторией, участковой больницей, ЦРБ и СМП с анализом допущенных ошибок. • Оценка качества оказания медицинской помощи в ЛПУ по результатам проверок специалистами ТФОМС, фонда соцстрахования.

Примерное положение о контроле качества медицинской помощи, оказываемой в лечебно-профилактическом учреждении

Цель контроля качества медицинской помощи, оказываемой в лечебно-профилактическом учреждении, — обеспечение необходимого объема и надлежащего качества медицинской помощи на основе оптимального использования его кадровых и материально-технических ресурсов и применения совершенных медицинских технологий.

Система контроля качества медицинской помощи в лечебно-профилактическом учреждении

• Экспертиза процесса оказываемой медицинской помощи конкретным пациентам. • Анализ показателей, характеризующих качество и эффективность оказываемой медицинской помощи (анализ основных показателей работы подразделений). • Выявление и обоснование дефектов, врачебных ошибок и других причин снижения качества и эффективности оказанной медицинской помощи. • Разработку рекомендаций, направленных на предупреждение врачебных ошибок и дефектов в работе с целью повышения качества и эффективности медицинской помощи, оказываемой в ЛПУ

Уровни медицинской помощи:

• ФАП, врачебная амбулатория; • участковая больница; • ЦРБ, скорая медицинская помощь; • областные лечебные учреждения.

Ступени контроля

• Первая — главный врач участковой больницы ЦРБ — зав. отделением. • Вторая — заместитель главного врача по клинико-экспертной работе, заместитель главного врача по лечебной работе. • Третья — Экспертный Совет ЦРБ. Главный врач участковой больницы (в ЦРБ—зав. отделением) • Осуществляет постоянный контроль за исполнением организации и проведением лечебно-диагностического процесса и экспертизы временной нетрудоспособности лечащими врачами и средним медицинским персоналом. • Проводит экспертную оценку качества оказываемой медицинской помощи пациентам в разные сроки лечения с обязательным личным осмотром и записью в истории болезни. • В течение месяца проводит экспертизу не менее 50 % законченных случаев лечения (в течение месяца) с заполнением экспертных карт (зав. отделением в стационарах проводят экспертизу 100 % законченных случаев). • Предоставляет экспертные карты с историями болезни заместителю по клинико-экспертной работе с анализом проведенной экспертизы не позднее 5 числа месяца. Заместитель главного врача по КЭР, заместитель главного врача по лечебной работе • Осуществляют выборочный контроль: 1) текущий; 2) контроль по законченным случаям; 3) контроль по историям болезни и экспертным картам; 4) за исполнением врачами диагностики, лечения, реабилитации и экспертизы временной нетрудоспособности (не менее 50 экспертиз в квартал). • Анализируют клинико-экспертные ошибки, докладывают на заседаниях Экспертного Совета результаты анализа и проводимых мероприятий по исправлению допущенных ошибок. • Определяют уровень работы отдельных врачей с использованием экспертных карт. Сопоставление уровней качества, вычисленных на первой и второй ступенях контроля, позволяет оценить качество контроля, осуществляемого заведующим отделением и главным врачом участковой больницы. • Осуществляют подготовку заседаний Экспертного Совета. Экспертный совет лечебно-профилактического учреждения • Оценивает качество работы структурных подразделений (отделений) ЦРБ с вынесением соответствующих решений. Разрабатывает предложения по улучшению качества оказания медицинской помощи в больнице. • Определяет меру ответственности лиц, допустивших нарушения в организации оказания медицинской помощи пациентам, и ходатайствует перед администрацией ЦРБ с принятием соответствующих решений.

Отчет по клинико-экспертной работе

• Количество проведенных экспертиз за отчетный период (месяц, квартал, год) зав. отделением, главным врачом больницы. Количество проведенных зав. отделением экспертиз и экспертных сравнительных характеристик оценки качества оказания больному медицинской помощи. • Средний уровень качества отделений проверяют, согласно экспертизе, проведенной зав. отделением и экспертом. • Основные дефекты, выявленные при проведении экспертизы качества оказания медицинской помощи (абсолютная цифра и %). • Выводы и предложения по улучшению качества оказания медицинской помощи в лечебно-профилактическом учреждении

Применение абсолютных и относительных величин в медицине и здравоохранении.

а) применение относительных величин в практике врача.

Относительные величины (показатель, коэффициент) – обобщающий показатель, который даёт численную меру соотношения 2-х сопоставляемые абсолютных величин.

Получаются путем деления одной абсолютной величины на другую. Вычисляется по отношению к 100, 1000 и т.д. проценты, промили, продецимили.

Полученная величина д.б. целой. В здравоохранении все показатели здоровья расчитываются на 1000 населения, показатели заболеваемости – на 100, статистика заболевания – на 100.

Относительные величины бывают 4 видов:

1. Интенсивный показатель – частота встречаемости явления в среде. Например, из 3 человек заболели 3. К интенсивным показателям относят рождаемость, смертность, заболеваемость, летальность.

ИП = явление/среда • К (чем реже явление, тем больше коэффициент)

2. Экстенсивный показатель – структура явления, отношение части к целому. Например, структура смертности, структура заболеваемости.

ЭП = часть/целое • 100%

Интенсивный показатель связан со средой и зависит от него, экстенсивный не связан и не зависит от среды. Например:

ИП = число умерших от заболеваний ЖКТ/число населения в городе • 10000;

ЭП = число умерших от заболеваний ЖКТ/число умерших вообще • 100%

3. Показатель соотношений – отношение между двумя различными совокупностями, которые друг с другом не связаны. Показывает обеспеченность населения врачами, койками, медикаментами.

ПС = 1ая совокупность/2ая совокупность • 10000

4. Показатель наглядности – показывает во сколько раз или процентов изменилось одно и то же явление. Вычисляется путём принятия одной и сравниваемых величин за 100 или (реже) за 1000, 10000 и т.д.

ПН = пок-ль текущего года/пок-ль базового года • 100%

б) использование абсолютных и относительных величин при оценке здоровья населения и деятельности учреждения здравоохранения.

Абсолютные величины отображают численную величину измеряемого явления, уровень развития явления.

Бывают 2-х видов:

1. Моментные – показывают фактическое наличие или уровень явления на определенные момент, дату.

Например: численность населения на начало года, число больных гриппом в период эпидемии, число коек в данном регионе.

2. Интервальные – показывают итоговый накопленный результат за определённый временной период.

Например: число родившихся за год, число выполненных операций за квартал, число перенесших данное заболевание за год.

Использование абсолютных и относительных величин – см. примеры для каждого показателя.

Финансирование здравоохранения. Источники финансирования.

Здравоохранение финансируется из различных источников:

- бюджет:

• федеральный бюджет – академия медицинских наук, все её институты, ГИДУВы, федеральные специализированные центры, учреждения, оказывающие ВТМП, целевые программы, национальный проект

• субъектовый бюджет (республиканский) – ГУЗы (государственные учреждения здравоохранения), республиканские программы, медицинские училища

• муниципальный бюджет – МУЗы (муниципальные учреждения здравоохранения, первичная медико-санитарная помощь)

- средства ОМС

Одноканальное финансирование – бюджет передаёт свои деньги в фонд ОМС.

- негарантированный, непостоянный источник. Платная медицина, спонсорская помощь и т.д.

Виды источников:

- внутренние – арендная плата, экономия средств, уменьшение коммунальных платежей, уменьшение себестоимости услуг. За счёт рационального управления учреждениями здравоохранения уменьшаются затраты на содержание.

- внешние – бюджет, средства ОМС, банки (кредиты), пенсионный фонд, фонд социального страхования, поставщики, предприятия по договорам, потребители.

а) государственные расходы на здравоохранение

Индивидуальный финансовый план ЛПУ называется сметой.

1. Финансирование здравоохранения на федеральном уровне.

Из федерального бюджета финансируются все Федеральные центры и научно-исследовательские институты, Федеральные целевые программы и Федеральные реабилитационные центры.

В федеральных НИИ и центрах оказывается высококвалифицированная специализированная и дорогостоящая медицинская помощь.

2.Финансирование из бюджнтов субъектов Федерации и муниципальных субъектов.

- специализированные диспансеры

- дома ребёнка, детские санатории

- центры по профилактике и лечению СПИДа

- станции скорой и неотложной помощи

- бюро суд.-мед. экспертизы

- центры медицинской профилактики

- участковые больницы

- санитарная авиация

- при массовых заболеваниях

- при врождённых пороках развития

Федеральный бюджет:

Федеральные центры и НИИ, Федеральные целевые программы, Федеральные реабилитационные центры

Бюджеты субъектов РФ и муниципальные бюджеты: учреждения, оказывающие медицинскую помощь при социально-значимых заболеваниях и некоторые службы:

специализированные диспансеры,

дома ребенка, детские санатории,

центры по профилактике и лечению СПИДа и ВИЧ-инфицированных,

станции скорой и неотложной медицинской помощи,

станция переливания крови,

бюро судебно-медицинской экспертизы,

центры медицинской профилактики,

центры медицинской статистики,

врачебно-физкультурные диспансеры,

санитарная авиация,

медицинская помощь при врожденных пороках развития

Также финансируются профессиональная подготовка и переподготовка кадров, приобретение дорогостоящего медоборудования, дорогостоящие виды диагностики и лечения, научные исследования, капитальный ремонт, бесплатное льготное обеспечение граждан, зубное, глазное, ушное протезирование.

б) оплата труда медицинских работников

Оклады по должностям медицинских и фармацевтических работников устанавливаются по разрядам Единой тарифной сетки с учетом наличия квалификационной категории, ученой степени и почетного звания.

Специалистам, работающим на селе, устанавливаются повышенные на 25% оклады (ставки) по сравнению с окладами (ставками) специалистов, занимающихся этими видами деятельности в городских условиях.

Разряды оплаты труда работников в соответствии с Единой тарифной сеткой определяются по результатам тарификации.

В связи с опасными для здоровья и особо тяжелыми условиями труда медицинских работников предусмотрено повышение окладов (ставок) на 60, 40, 30, 25 и 15% по Перечню, утверждаемому Министерством здравоохранения РФ по согласованию с ЦК профсоюза работников здравоохранения РФ.

Надбавки за дополнительную работу медработники могут получать, если размер доплаты прописан в коллективном договоре и согласован с самим медработником.

К выплатам компенсационного характера относятся доплаты за: работу в сельской местности, работу в ночное время; совмещение профессий (должностей), расширение зон обслуживания, увеличение объема выполняемых работ и выполнение обязанностей временно отсутствующего работника без освобождения от работы, определенной трудовым договором; работу в выходные и нерабочие праздничные дни; сверхурочную работу; работу с вредными и (или) опасными условиями труда.

К выплатам стимулирующего характера относятся надбавки за: качественные показатели деятельности учреждений; ученую степень; почетное звание; продолжительность непрерывной работы.

Таким образом, надбавка за продолжительность непрерывной работы отнесена к выплатам стимулирующего характера, размеры и условия выплаты которых отнесены к полномочиям Работодателя, и должны быть закреплены в коллективном договоре, а при его отсутствии – в локальном нормативном акте, с обязательным учетом мнения выборного профсоюзного или иного представительного органа работников.

По смете:

Статья 1. Заработная плата.

Статья 2. Начисления на заработную плату – выплаты взносов в различные фонды. Размер 2ст. составляет 26,4%:

- отчисления в пенсионный фонд – 20%

- в фонд социального страхования – 3,2%

- в фонд ОМС – 3%

- в фонд от несчастных случаев – 0,2%.

Организация скорой помощи на селе и в городе.

а/ функции учреждений скорой помощи.

б/ структура учреждений скорой помощи в городах.

в/ организация скорой помощи сельскому населению.

Этот вид помощи организуется для оказания ее населению при несчастных случаях и внезапных заболеваниях, угрожающих жизни, возникших дома, на улице, во время работы, в ночное время, при массовых отравлениях и др. В настоящее время скорая и неотложная помощь, как правило, размещается вместе со станциями скорой помощи. Пункты скорой и неотложной помощи создаются только в больших городах при одной из крупных поликлиник и обслуживают районы деятельности нескольких поликлиник. В укрупненных пунктах скорой и неотложной помощи одновременно дежурят несколько врачей. Основой работы станций скорой и неотложной медицинской помощи являются: своевременная сигнализация о несчастном случае и остром заболевании, информация о наличии коечного фонда соответствующего профиля, а также своевременное оказание квалифицированной и специализированной помощи. В центрах скорой и неотложной помощи имеется отдел госпитализации с бригадами и машинами “скорой помощи”, отдел оперативного управления, отдел статистики и др. Новым видом лечебного учреждения является больница скорой помощи. При областных и центральных районных больницах имеются отделения экстренной госпитализации. Машины “скорой помощи” оснащаются необходимым оборудованием для профилактики шока, тромбоэмболий, терминальных состояний. В машинах “скорой помощи” можно оказывать различные виды медицинской помощи (переливание крови, остановка кровотечения, трахеотомия, ручной массаж сердца и др.). В крупных городах имеются специализированная скорая и неотложная медицинская помощь с функциями реанимации, кардиологические, травматологические и педиатрические бригады, бригады интенсивной терапии, противошоковые, токсикологические и др. В функции станций скорой и неотложной помощи входит перевозка больных, рожениц и родильниц в стационарные лечебные учреждения по заявке лечащих врачей поликлиник. В состав специализированной бригады входят: врач-специалист, 2 средних медицинских работника и санитар. Скорая помощь делится на врачебную и доврачебную. Доврачебная медицинская помощь оказывается средним медицинским персоналом или (неквалифицированная) бригадами санитаров для госпитализации. Для оказания скорой помощи в сельских и отдаленных районах может использоваться авиационный транспорт.

Использование метода стандартизации при оценке здоровья населения и показателей работы учреждений здравоохранений.

а) методы стандартизации

Методы стандартизации:

• Прямой;

• Обратный;

• Косвенный (метод Керриджа).

Прямой способ применяют, когда имеются погрупповые (повозрастные) показатели заболеваемости (смертности, травматизма) или их можно вычислить (при наличии погрупповой численности населения и заболевших). Косвенный способ используют, если показатели по группам отсутствуют и их нельзя вычислить из-за отсутствия числа заболевших. Обратный способ применяют при отсутствии погрупповых величин численности населения.

б) этапы стандартизации