XII. Лист основных показателей состояния больного

За время курации на специальном листе основных показателей состояния больного (температурном листе – см. приложение № 1) врач отмечает кривые температуры и частоты пульса, графическое изображение артериального давления, число дыхательных движений, массу тела больного и, при необходимости, количество выпитой за сутки жидкости и выделенной мочи (диурез), а также сведения о частоте и производимой гигиенической ванне.

На лист врачебных назначений выносятся основные лечебные назначения в рецептурном варианте с указанием дозы препарата, способа и кратности его введения, отмечается длительность введения препарата.

XIII. Выписной эпикриз

Заключительный эпикриз (выписной, переводной, посмертный) (см. приложение № 2) оформляется в тех же случаях, что и заключительный клинический диагноз. Он представляет собой краткое описание всей истории болезни и включает в себя все последующие разделы:

1.Фамилия, имя, отчество больного, возраст, адрес проживания, место работы; дата (при необходимости - время) поступления и выписки (или смерти).

2.Основные жалобы при поступлении (кратко).

3.Основные анамнестические данные (кратко), дающие представление о давности, характере и особенностях течения заболевания и его осложнений, а также сведения о перенесенных других заболеваниях.

4. Основные патологические данные по органам.

5.Данные лабораторных и инструментальных методов исследования (при поступлении и при выписке или смерти); клинические анализы крови, мочи, кала, мокроты, ЭКГ, результаты клинического исследования, биохимия крови, данные других методов исследования, а также заключения специалистов–консультантов.

6.Проведенное в стационаре лечение: режим, диета, медикаментозные средства (их дозировки и длительность приема), физические методы лечения, операции и т.д.

7.Оценка результатов лечения в стационаре на основании динамики основных проявлений заболевания. Состояние больного (улучшение, ухудшение, без динамики – в чем оно выражается) при выписке.

8. Заключительный клинический диагноз.

9.Рекомендации в отношении режима, диеты, условий работы и образа жизни, вторичной профилактики, медикаментозного (названия препаратов по-русски, доза и способ приема, длительность лечения) или других методов лечения. Санаторно-курортное лечение.

10. Заключение стационара: выписывается на работу (режим труда, ограничения), в поликлинику, переводится в другой стационар, направляется на МСЭК.

XIV. Прогноз

Прогноз обосновывается данными, полученными при исследовании больного во время курации. Он включает:

а) прогноз для здоровья (возможно ли выздоровление или ухудшение состояния при хроническом заболевании и при каких условиях)

б) прогноз для жизни (угрожает ли заболевание жизни больного)

в) прогноз для работы (степень ограничения трудоспособности, инвалидность – временная или постоянная).

XV. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ,

ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ПРИ НАПИСАНИИ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

П Р И Л О Ж Е Н И Я

Приложение № 1

ЛИСТ ОСНОВНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО

Приложение № 2

СХЕМА ВЫПИСКИ – ЭПИКРИЗА ИЗ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Больной (Ф.И.О.) ______________ , ____ лет, проживающий(ая) по адресу __________________ , место работы, должность ________________________________________________________________ находился на стационарном лечении в отделении ____________________________ МУЗ МСЧ №5 г.Тулы

с «______» ________________________ 200 __г. по «______» ___________________________ 200 __г.

Направлен поликлиникой _________ с диагнозом ______________________________________________

Жалобы при поступлении на _________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

Из анамнеза _______________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ: общее состояние __________ сознание______________ положение тела________________ кожные покровы ____________________ видимые слизистые_____________ отеки ___________ периферические лимф.узлы ______________ молочные железы __________________ костно-мышечная система ___________________________________________________________________

Грудная клетка ___________ Легкие: ЧД___ перкуторный звук __________ границы легких __________

Аускультативно ___________________________________________________________________________

Сердце: ЧСС ____ пульс ____ АД ______ перкуторно ___________________________________________

Аускультативно ритм ______________ тоны ______________ шумы _______________________________

Язык _______________________ Живот _______________________________________________________

Печень _______________________________ Селезенка __________________________________________

Осмотр поясничной области ____________________ С-м поколачивания ___________________________

ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ: ОАК: Эр-__х10¹²/л, Нв___г/л, ц.п.__, Ретик.__%., Тромбоциты__х10⁹/л,Л-__х10⁹/л б__з__п__с__л__м__ СОЭ____мм/ч, время свертываемости ________ и кровоточивости _____, сахар ____ ммоль/л, ПТИ__%, холестерин__, В-ЛП_, билирубин__, АсТ__, АлТ__, СРП___, сулемовая___ и тимоловая пр.___, мочевина___, креатинин___, остат. азот________ (ммоль/л),белок: общий__, альбумины__, глобулины__, а1__, а2__, б__, у__, А/Г__, НвsАГ__, ИФА на L__, ВИЧ__Ан.кала:__________________________________________________________________________________ Ан. мочи: уд.вес_____, сах___, белок___, осадок____ по Нечипоренко_______,

по Зимницкому________

Ан. мокроты:___________________________________________________________________________

Другие ислледования _______________________________________________________________________

Иммунограмма:____________________________________________________________________________

ФВД:_____________________________________________________________________________________

ФБС:_____________________________________________________________________________________

Рентген – обследование: ____________________________________________________________________

ЭКГ: _____________________________________________________________________________________

Другие исследования:_______________________________________________________________________

Консультации специалистов: ________________________________________________________________

Проведено лечение: ________________________________________________________________________

За время лечения отмечена следующая динамика: _______________________________________________

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: Основной: _______________________________________________________________________________

Осложнения: ______________________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания: _______________________________________________________________

Рекомендации: ____________________________________________________________________

Отметка о трудоспособности: _______________________________________________________________

Лечащий врач: ____________________________ Зав. отделением: _______________________