Б. Объективное исследование

5. Н а с т о я щ е е с о с т о я н и е б о л ь н о г о (status praesens) о б щ и й о с м о т р

1.Общее состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое.

2.Указать, соответствует ли внешний вид возрасту.

3.Сознание и его стадии: ясное, нарушение (ступор, сопор, кома, возбуждение, бред).

4.Положение больного: активное, вынужденное, пассивное.

5.Выражение лица: спокойное, безразличное, маскообразное, тоскливое страдальческое, возбужденное, утомленное и т.д., лицо Корвизара.

6. Рост, вес, телосложение – конституциональный тип (нормостенический, гиперстенический, астенический), осанка (прямая, сутуловатая), походка (быстрая, медленная, атаксическая, спастическая, паретическая).

7.Кожа с ее дериватами: окраска кожных покровов и видимых слизистых оболочек (нормальная, бледная, покрасневшая – гиперемированная, в том числе локальная гиперемия, синюшная, в том числе локальный цианоз, желтушная, землистая, бронзовая). Сыпи (форма), кровоизлияния, изъязвления, шелушения, расчесы, пигментация, депигментация (их локализация). Кожные рубцы, тургор кожи, влажность, сухость, дряблость, морщинистость. Ногти (цвет, конфигурация, ломкость), наличие грибкового поражения.

8.Подкожная клетчатка (развита нормально, умеренно, избыточно). Места наибольшего отложения жира. Отеки – общие, местные (расположение, плотность), выраженность (незначительно - пастозность, значительные – указать локализацию, слоновость). Подвижность, плотность (мягкие, плотные, деревянистые). Окраска и температура кожи над отеками. Подкожная эмфизема.

9.Лимфатическая система: локализация прощупываемых узлов, величина, окраска кожи над ними, консистенция, расположение пакетами или одиночно, спаянность с окружающими тканями, болезненность, смещаемость узлов. Наличие свищей.

10.Мускулатура: степень развития (умеренно, чрезмерно, слабо), симметричность, дрожание, судороги (клонические, тонические, тетанические), тонус (нормальный, повышенный – ригидность, пониженный), болезненность, мышечная сила.

11.Кости: локализация патологических изменений, искривление, деформация, укорочение, болезненность, периоститы. Пальцы в форме барабанных палочек.

12.Суставы: форма, симметричность, величина, изменения кожи над суставами, температура на ощупь, имеется ли болезненность при пальпации, флуктуация, хруст, движения активные, пассивные, болезненность при движении, степень ограничения движений (тугоподвижность, анкилоз), измерение обьема сустава в см при его деформации.

13.Позвоночник: сколиоз, кифоз, лордоз, плоская спина. Болезненность остистых отростков и паравертебральных зон. Подвижность позвоночника. Походка.

14.Голова: величина, форма черепа, дрожание, деформация. Глаза: блеск, окраска склер, состояние роговой оболочки, пучеглазие - экзофтальм, западение (энофтальм), опущение века (птоз), величина зрачков.

Нос: форма, участие крыльев носа в акте дыхания, герпес.

Губы: окраска, наличие герпеса, рубцов, трещин.

15.Шея: щитовидная железа – степень увеличения, консистенция, поверхность, пульсация, болезненность.

16.Температура тела в момент исследования.