VII. План обследования

План обследования больного разрабатывается, исходя из предварительного диагноза с целью установления окончательного клинического диагноза. План обследования должен быть намечен и записан в истории болезни в день первичного обследования больного.

НЕОБХОДИМЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ	ОЖИДАЕМЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Исследование кала, мокроты и т.д.
4. Рентгенография органов грудной клетки
5. ЭКГ
6. ФБС ФГДС и др. исследования
7. Консультации специалистов

VIII. Данные лабораторных и инструментальных исследований

1.Общий анализ крови:

2.Общий анализ мочи:

3.Исследование мокроты:

4.Исследование желудочной секреции:

5.Исследование испражнений:

6.Протоколы электрокардиографических, рентгенологических и прочих специальных методов исследования.

Во всех лабораторных и функциональных исследованиях подчеркивается патология и в скобках ставятся велчины нормального диапазона значений.

IX. Клинический диагноз и его обоснование

Клинический диагноз должен быть поставлен и записан в историю болезни в течение первых трех дней пребывания больного в стационаре, после получения результатов лабораторных и инструментальных методов исследования и заключений специалистов–консультантов.

Диагноз должен включать:

1) Развернутый диагноз основного заболевания, включая:

• название болезни;

• стадии, фазы активности процесса;

• тяжесть заболевания

2) Диагноз осложнений основного заболевания;

3) Развернутый диагноз сопутствующих заболеваний.

Далее приводится обоснование клинического диагноза по следующему плану:

• привести ссылку на обоснование предварительного диагноза (см. раздел В), не повторяя его подробности;

• отметить результаты лабораторного и инструментального обследования, заключение специалистов-консультантов, а также проанализировать динамику клинической картины заболевания на протяжении наблюдения за больным в стационаре. Указать, подтверждают ли эти новые данные раннее выставленный предварительный диагноз;

• указать, какие изменения, дополнения и уточнения были внесены в диагноз в соответствии с новыми клиническими, лабораторными и инструментальными данными;

• если возникает необходимость изменить ранее выставленный предварительный диагноз, следует тщательно аргументировать эти изменения: следует обосновать уточнения, дополнения или изменения, внесенные при постановке клинического диагноза осложнений и сопутствующих заболеваний.

X. План лечения

1. Режим.

2. Диета.

3. Медикаментозная терапия (в рецептурной прописи, с указанием кратности введения препаратов)

4. Физиотерапия.

XI. Дневники

Дневник отражает результаты ежедневного осмотра больного лечащим врачом (куратором). Особое внимание обращается на динамику всех проявлений болезни, а также эффективность лечения и признаки возможного нежелательного (побочного) действия лекарственных средств.

Вначале в дневнике дается оценка состояния больного, описываются жалобы за истекшие сутки, в том числе количество и характер эпизодов болезни (приступов боли, удушья, перебоев в работе сердца), оценивается сон, аппетит, стул, мочеиспускание. Затем приводятся краткие объективные данные по органам при условии их изменения в динамике. Данные измерения (число сердечных сокращений, пульс, число дыхательных движений, АД, диурез) выносятся в температурный лист (лист основных показаний состояния больного), а различные врачебные назначения – в лист назначений.

В дневнике следует отразить врачебную интерпретацию новых клинических симпотомов и результатов дополнительных методов исследования, а также изменения в тактике лечения.

В случае ухудшения состояния больного приводятся соображения врача о возможных причинах такого ухудшения (нарушение режима, диеты, прогрессирование основного заболевания, неэффективности или неадекватности назначенной терапии и т.д.), намечается план дальнейшего лечения.