Викладення теми.

Епiтелiальнi прикуприковi ходи нагадують трубки, якi вистеленi багатошаро вим плоским епiтелiєм. Вони розташовані по середнiй лiнiї мiжсiдничної западини й вiдкриваються назовнi одним або кiлькома отворами. Чоловiки хворiють у три рази частiше жiнок. У бiльшостi випадкiв нагноєння прикуприкових ходiв вини кає в людей, молодших 30 рокiв.

Етiологiя та патогенез.

Причинами виникнення прикуприкових ходiв вважають: вроджений дефект розвитку, неправильне вростання волосся, залишок спинної хорди, порушення ре дукцiї куприкових хребцiв iз натягом хвостової зв’язки, блукаючі зародкові клiтини. У механiзмi розвитку запалення ходiв мають значення як травма, так i iнфiкування. У бiльшостi випадкiв початок запальних явищ в епiтелiальних ходах збігається з перiодом статевого дозрiвання (гормонально ендокринна перебудова органiзму).

Класифiкацiя.

Розрiзняють такi стадiї перебiгу епiтелiальних прикуприкових ходiв (за

Ю.В. Дульцевим i Л.В. Ривкiним, 1988):

I. Епiтелiальнi прикуприковi ходи без клiнiчних проявiв.

II. Гостре запалення епiтелiальних прикуприкових ходiв:

а) iнфiльтративна стадiя;

_{б) абсцедування.}

III. Хронiчне запалення епiтелiальних прикуприкових ходiв:

а) iнфiльтративна стадiя;

б) рецидивний абсцес;

в) гнiйна нориця.

IV. Ремiсiя запалення епiтелiальних прикуприкових ходiв.

Симптоматика I клiнiчний перебiг.

Виражений бiль у куприковiй дiлянцi, часом з iррадiацiєю в пряму кишку. Одночасно з болем виникають пiдпухлiсть, iнфiльтрацiя мiжсiдничної дiлянки, шкiра над мiсцем запалення набуває синювато фiолетового кольору. В подальшому виникає абсцедування. За самостiйного прориву абсцесу витiкає гнiйний вмiст темного кольору з неприємним запахом. Iнодi гнояк iз куприкової дiлянки поши рюється в параректальний i навiть пельвiоректальний простори, але, як правило, вiн не вiдкривається в просвiт прямої кишки.

Дiагностична програма:

1. Анамнез i фiзикальнi данi.

2. Огляд куприкової та навколовідхідникової дiлянки.

3. Пальцеве дослiдження прямої кишки.

4. Дослiдження ректальним дзеркалом.

5. Ректороманоскопiя.

6. Бактерiограма гнiйного вмiсту.

7. Загальний аналiз кровi та сечi.

8. Бiохiмiчний аналiз кровi.

9. Осадовi реакцiї (реакцiя Вассермана).

10. Контрастна фiстулографiя.

11. Рентгенограма кiсток таза.

Диференцiйна дiагностика.

Пресакральну кiсткову тератому, як i епiтелiальний прикуприковий хiд, у по чатковiй стадiї та в перiод вiдсутностi ускладнення розрiзнити легко, оскiльки за наявностi тератоми пальцеве дослiдження прямої кишки дає можливiсть виявити пухлиноподiбний утвiр у пресакральнiй дiлянцi. Ускладнення кiстозної тератоми норицями диференцiюють від нагноєних прикуприкових ходів.

Лікування. Для призупинення подальшого розвитку запалення проводять но вокаїнову блокаду (100 мл 0,25 % розчину з додаванням антибiотикiв). Кожного дня протягом 5–6 днiв накладають компреси з маззю Вишневського, застосовують фiзiотерапiю (УВЧ, дiатермiя, ультрафiолетовi променi).

Важливе значення в пiдготовцi до операцiї має санацiя вторинних гнiйних фiс тульних ходiв. Пiсля посiву видiлень iз ходiв, визначення мiкрофлори й чутливостi до антибiотикiв проводять дооперацiйну санацiю вiдповiдними лікарськими засобами.

У випадку утворення абсцесу прикуприкових ходiв гнояк розкривають у тер мiновому порядку. При цьому використовують два основнi положення хворого на операцiйному столi: лежачи на животi та на боку. При положеннi на животi (за Депа жем) кiнець стола, що бiля нiг, опускають на 45°. Кут згину вiдповiдає проекцiї куль шових суглобiв. Ноги розводять, а стопи спирають на пiдставку. Таке положення в бiльшостi випадкiв використовують при операцiях пiд мiсцевою анестезiєю. Загальний наркоз застосовують у положеннi лежачи на боку. Хворий лягає на пра вий бiк iз зiгнутими в кульшовому суглобi ногами. Лiва нога — на правiй, при цьо му лiве стегно пiдведене до живота. Пiсля знеболювання двома пiвмiсяцеподiбними розрізами по середнiй лiнiї розкривають гнояк. Якщо вiн виходить по обидва боки вiд мiжсiдничної заглибини, його також розкривають i висiкають. Приблизно в 10% хворих, у яких в абсцес залучався епiтелiальний хiд i зазнав протеолiтичної дiї гною, пiсля палiативної операцiї розкриття абсцесу не було рецидиву i наставало повне одужання. Оскiльки в 90% випадково при розкриттi абсцесу залишаються стiнки епiтелiального ходу та його розгалужені, формується вторинна нориця, то пiсля стихання запальних явищ потрібне повторне радикальне хiрургiчне втручання. Воно полягає у висiканнi епiтелiального ходу, його розгалужень разом з iнфiльт рованими навколишнiми тканинами, гнiйними запливами, для чого попередньо в норицевий хiд уводять розчин барвника (метиленовий синiй). У подальшому, залежно вiд вiдсутностi чи наявностi iнфiльтрату, гноякiв, кiлькостi нориць, ра дикальну операцiю завершують одним iз методiв: закриття рани наглухо, вiдкри та тампонада рани, пiдшивання країв рани до дна. У разі випадкового виявлення епiтелiальних ходiв або за незначних проявів запалення, вiдсутностi iнфiльтратiв, гноякiв, запливiв рану закривають наглухо, захоплюючи при цьому її дно.

У рiдкiсних випадках, коли пiсля розкриття й висiкання гнiйних запливiв за лишається велика ранова поверхня, рану продовжують лiкувати вiдкритим мето дом. Для санацiї таких ран крiм загальноуживаних засобiв застосовують лазернi променi й ультразвук.

При абсцесах i вторинних норицях у бiльшостi випадкiв треба вiдразу прово дити радикальну операцiю: краї рани пiдшивати до її дна. При висiканнi бокових норицевих ходiв через вiдсутнiсть у цiй дiлянцi заглиблення на краї рани накла дають рiдкi ситуацiйнi шви, не захоплюючи при цьому дно рани.

У хiрургiчнiй практицi під час лiкування епiтелiальних прикуприкових ходiв потрібно враховувати анатомiчнi варiанти будови крижово куприково сiдничної дiлянки. У бiльшостi хворих бувають високе розмiщення сiдниць, глибока мiжсiд нична западина, гострий кут вiдходження сiдниць вiд середньої лiнiї крижово куприкової дiлянки, близьке розташування крайнього первинного епiтелiально го отвору до відхідника. Пiсля висiкання нагноєного прикуприкового ходу перед пiдшиванням країв рани до її дна виникає потреба у видаленні пiдшкiрної клiтко вини у виглядi клину по всiй довжинi з обох боків рани. При цьому тонкi клаптi шкiри легко та щiльно прилягають до дна рани. Остання в цьому випадку загою ється тонким рубцем.

У хворих iз середнiм i низьким за висотою розмiщенням сiдниць iз бiльш ту пим кутом їх вiдходження, меншою глибиною мiжсiдничної западини, вищим розта шуванням епiтелiального прикуприкового ходу, пiсля його висiкання краї рани пiдшивають до дна так, щоб шов проходив через шкiру, клiтковину, захоплював дно рани й виходив через клiтковину протилежного боку на 1–1,5 см вище дна рани.

Випадання прямої кишки — вихід назовні всіх шарів прямої кишки через відхідник. Інколи спостерігають так званий внутрішній ректальний пролапс, в основі якого лежить інтраректальна інвагінація прямої або сигмоподібної кишки, без виходу назовні.

При випаданні прямої кишки відбувається постійне стискання судин підслизо вого шару, тому найбільших змін зазнає слизова оболонка ділянки, що випала. За рахунок стазу та повнокров’я судин слизова оболонка виглядає набряклою, гіпе ремованою, але зберігає характерний блиск. У разі стискання живильних судин вона набуває синюшного відтінку, а за тривалої вираженої компресії з боку стінок відхідникового каналу може і некротизуватися. Залежно від тонусу та скоротли вої здатності окремих груп м’язових волокон ділянка прямої кишки, що випала, може мати форму циліндра, конуса або кулі. Після вправлення кишки кровотік відновлюється і слизова оболонка набуває нормального вигляду.

Для внутрішнього випадання прямої кишки характерний розвиток солітар ної виразки, яка утворюється на передній стінці кишки дещо вище за зубчасту лінію. Виразка має полігональну форму, розмір її, як правило, не перевищує 2–3 см у діаметрі. Краї виразки рівні, не мають характерного грануляційного валу, дно неглибоке, на окремих ділянках вкрите фібрином. Замість виразки на передній стінці прямої кишки можуть розвинутися вогнищевий набряк і гіперемія.