Хірургічне лікування:

Абсолютні показання до операції:

– перфорація;

– масивна кровотеча;

– неефективність консервативної терапії дивертикуліту (наростання інтоксикації, абсцедування інфільтрату);

– кишкова непрохідність;

– неможливість виключити рак.

При дивертикулярній хворобі, що супроводжується частими клінічними мані фестаціями — операція Reilly — поздовжня сероміотомія в місцях функціональних м’язів замикачів. Показаннями до неї є больовий синдром, стійкий гіпертонус, літній вік, супутня патологія, що підвищують ризик резекції. Суть операції полягає в розсіченні серозно м’язового шару по тенії сигмоподібної кишки, що сприяє змен шенню тонусу кишкової стінки та нормалізації внутрішньопросвітного тиску.

У разі перфорації дивертикулу з розвитком абсцесу або перитоніту — резекція ураженої ділянки кишки з виведенням колостоми, рідко — резекція з накладанням міжкишкового анастомозу.

У разі кровотечі з дивертикулу та неефективності консервативної терапії — резекція сегмента ободової кишки із судиною, що кровоточить (найчастіше — лівобічна геміколектомія).

Поліпи товстого кишечнику — розростання залозистого епітелію, яке підніма ється над прилеглою слизовою оболонкою у вигляді широкого грибоподібного або гіллястого утворення.

Класифікація:

Згідно з Міжнародною гістологічною класифікацією пухлин, доброякісні новоутворення товстої кишки представлено таким чином:

І. Аденома:

а) тубулярная (аденоматозний поліп);

б) ворсинчаста;

в) тубулярно ворсинчаста.

ІІ. Аденоматоз (аденоматозний поліпоз кишечнику).

ІІІ. Пухлиноподібні ураження:

1. Гамартоми:

а) поліп Пейтца — Егерса і поліпоз;

б) ювенільний поліп і поліпоз.

2. Гетеротопії:

а) гіперпластичний (метапластичний) поліп;

б) доброякісний лімфоїдний поліп і поліпоз.

3. Запальний поліп.

4. Глибокий кістозний коліт.

5. Ендометріоз.

За гістологічною будовою поліпи поділяють на:

– гіперпластичні (2%);

– залозисті (51,6%);

– залозисто ворсинчасті (21,5%);

– ворсинчасті (14,7%).

За чинником множинності епітеліальні пухлини поділяють на:

1) поодинокі (ризик малігнізації — 1–4%);

2)множинні (ризик малігнізації — до 20%):

– групові;

– розсіяні;

3) дифузний (сімейний) поліпоз (ризик малігнізації — 80–100%).

Клінічний перебіг.

У більшості хворих доброякісні новоутворення товстої кишки перебігають без симптомно, і виявляють їх в основному під час ендоскопічного обстеження. Проте досягнувши великих розмірів (2–3 см) ворсинчасті пухлини можуть провокувати кров’янисто слизисті виділення, біль у животі та задньому проході, закрепи, про нос, свербіж ділянки відхідника. При гігантських ворсинчастих пухлинах втрати білка і електролітів через гіперпродукцію слизу інколи можуть призводити до значних порушень гомеостазу (диспротеїнемія, порушення водно електролітного балансу, анемія). У таких випадках можлива поява симптомів гострої повної або част кової непрохідної (унаслідок інвагінації). Індекс малігнізації ворсинчастих пухлин досить високий — 40%.

Діагностика:

– пальцеве ректальне обстеження;

– ректороманоскопія;

– фіброколоноскопія;

– іригографія.

Видалені при ректороманоскопії або фіброколоноскопії поліпи підлягають обов’язковому гістологічному дослідженню.

Лікування поліпів товстого кишечнику лише хірургічне. Всі оперативні втру чання проводять після очищення товстої кишки. Найпоширенішими методами хі рургічного лікування поліпів і ворсинчастих аденом товстої кишки є:

1. Поліпектомія за допомогою ректоскопа або колоноскопа з електрокоагуляцією ніжки або «ложа» поліпа.

2. Трансанальне висічення новоутворення.

3. Резекція кишки з пухлиною.

4. Трансанальная резекція прямої кишки з формуванням ректоанального анас томозу з приводу циркулярних ворсинчастих пухлин нижньоампулярного відділу прямої кишки.

5. Трансанальне ендомікрохірургічне висічення новоутворення.

6. Тотальна колопроктектомія при дифузному сімейному поліпозі.

У перші 2 роки після видалення доброякісних новоутворень виникнення реци диву спостерігають у 13% хворих, а появу нових поліпів в різних відділах товстої кишки — в 7%. Рецидиви після залозистих поліпів розвиваються у 8% випадків, залозисто ворсинчастих — в 13%, а ворсинчастих — в 25%. Поява рецидиву є пока занням до термінового повторного оперативного втручання.

Диспансеризація та післяопераційне лікування. Враховуючи можливість ре цидиву доброякісних новоутворень товстої кишки та виникнення раку, особливо в перші 2 роки після операції, хворі маю перебувати під постійним диспансерним спостереженням.

Після видалення доброякісних поліпів перший огляд проводять через 1,5–2 міс, потім кожні півроку, а при ворсинчастих пухлинах — кожні 3 міс протягом першо го року після видалення, потім 1 раз на рік.

Після видалення малігнізованих поліпів протягом першого року після операції потрібен щомісячний огляд, протягом другого року спостереження — кожні 3 міс. І лише через 2 роки можливі регулярні огляди 1 раз на 6 міс.

Дифузний сімейний поліпоз (сімейний аденоматоз товстого кишечнику) — ге нетично зумовлене захворювання, що характеризується розвитком великої кількості аденом (від 100 до кількох тисяч) на слизовій оболонці товстої кишки з прогресив ним ростом і обов’язковою малігнізацією за відсутності своєчасного лікування.

Етіологія та патогенез. Встановлено, що розвиток аденоматозу товстої кишки зумовлений мутацією гена, що відповідає за нормальну проліферацію слизової обо лонки травного тракту. Ген Adenomatouse polyposis coli (APC ген) міститься в дов гому плечі 5 хромосоми в локусі 5q21. АРС ген існує у кожної людини і відповідає за синтез специфічного білка, який забезпечує нормальну проліферацію клітин слизо вої оболонки травного тракту. Мутації в АРС гені призводять до синтезу «усічено го» протеїнового продукту, він втрачає функцію пригнічення наростаючої дисплазії епітелію, що спричинює розвиток аденом з подальшою злоякісною трансформацією. Мутація гена може успадковуватися незалежно від статі за автосомно домінантним типом. Під час народження дитини ознаки хвороби клінічно не виявляються. Зго дом з’являються дрібні поліпи на слизовій оболонці товстої кишки.

Патологічна анатомія. Поліпи при аденоматозі товстої кишки можуть бути представлені аденомами різної або однотипної будови: дрібні залозисті поліпи від 0,1 до 1,0 см в діаметрі з короткою ніжкою або без неї, великі поліпи понад 1 см в діаметрі з часточковою або ворсинчастою поверхнею, що мають довгу ніжку або широку осно ву. На тлі поліпозу з дрібними поліпами ракові пухлини виявляють в 30% випадків, при поліпозі з переважанням великих тубулярно ворсинчастих аденом малігнізація розвивається в 2 рази частіше (до 60%). Під час мікроскопічного дослідження поліпів при родинному аденоматозі товстої кишки жодної відмінності їх будови від солітарних аденом не спостерігають.