1. Загальні заходи:

– ліжковий режим;

– холод на надчеревну ділянку;

– зонд у шлунок для контролю гемостазу та введення гемостатиків;

– катетеризація центральної вени для ефективної інфузійно трансфузійної терапії.

2. ЛікувальноFдіагностична ендоскопія (має на меті діагностику джерела кровотечі та його зупинку, моніторинг ефективності гемостазу і прогноз рецидиву кровотечі).

Методи ендоскопічного впливу на джерело кровотечі:

а) теплова терапія (монополярна коагуляція, біполярна коагуляція, радіочас тотна коагуляція, термокоагуляція, лазерна фотокоагуляція, аргоно плазмова коа гуляція, кріотерапія);

б) ендоскопічна ін’єкційна терапія (адреналін 1:10000, NaCl 0,9%, новокаїн 0,25–0,5%, етанол 98%, та ін.);

в) аплікаційні методи (феракрил, розчини адреналіну, амінокапронової кисло ти, фібриноген, коларгол, 2–5% розчин нітрату срібла, плівкоутворювальні засоби: Ліфузоль, Статизоль, Гастрозоль, Флінт, клеї КЛ 3, МК 5, 7, 8 та ін.);

г) механічний гемостаз (ендоскопічне кліпування, ендоскопічне лігування).

3. ІнфузійноFтрансфузійна терапія:

А. Сольові розчини: ізотонічний, гіпертонічний (2,5–7,5%) розчини NaCl; розчин Рінгера —Локка; 5% розчин глюкози; лактасол та ін.).

Б. Колоїдні кровозамінники: рефортан, стабізол; поліглюкін, реополіглюкін; сорбілакт, реосорбілакт; гідроксиетилкрохмаль.

В. Компонентна гемотерапія: еритроцитарна маса, 5% розчин альбуміну; свіжозаморожена плазма, концентрат тромбоцитів, лейкоцитів.

4. Антисекреторна терапія:

А. Парентеральні форми інгібіторів протонної помпи (лосек, контролок, нексіум, омез).

Б. Парентеральні форми блокаторів Н2 гістамінових рецепторів (квамател). В. Соматостатин та його аналоги (сандостатин, укреотид).

Г. Антихелікобактерні препарати.

Хірургічне лікування.

Види хірургічних операцій при виразковій хворобі, ускладненій кровотечею:

1. Хворі, що страждають на виразкову хворобу, ускладнену кровотечею, мають абсолютні показання до хірургічного лікування за неможливості досягти гемостазу ендоскопічним методом і медикаментозними засобами (на висоті кровотечі оперу ють 7–10% хворих).

2. Операції, які виконують під час кровотечі за абсолютними показаннями, поділяють на:

– екстрені — як реанімаційний захід протягом 2 год після госпіталізації хворого в стаціонар;

– термінові — протягом 2–24 год після госпіталізації в стаціонар за рецидиву кровотечі або неможливості досягти стійкого гемостазу;

– відстрочені — через 24–72 год після госпіталізації в стаціонар у пацієнтів, яким була показана термінова операція, але їм була потрібна триваліша підготовка або виник рецидив кровотечі.

Характер оперативних втручань при виразковій хворобі, ускладненій кровотечею:

а) за локалізації виразки в ДПК:

– перевагу надають органозберігальним операціям в обсязі ваготомії, вирізання або ушивання виразки, що кровоточить, або ваготомії в сполученні з економною дистальною резекцією шлунка;

б) за локалізації виразки в шлунку:

– за компенсованого стану хворого показана резекція шлунка;

– за тяжкого стані хворого обсяг операції зменшують до висічення стінки шлунка з виразкою.

Література.

Основна:

1. Хірургія: підручник з хірургії / За ред. Березницького Я.С., Захараша М.П., Мішалова В.Г., Шідловського В.О. — Т. ІІ. — Дніпропетровськ: Дніпро VAL, 2007. — 628 с.

2. Ковальчук А.Я., Спіженко Ю.П., Саєнко В.Ф., Книшов Г.В., Нечитайло М.Ю. Шпитальна хірургія. — Тернопіль: Укрмедкнига, 1999. — 590 с.

3. Хирургические болезни / Под ред. М.И. Кузина. — М.: Медицина, 2005. —784 с.

4. Шідловський В.О., Захараш М.П., Полянський І.Ю. та ін. Факультетська хірургія / За ред. В.О. Шідловського, М.П. Захараша. — Тернопіль: Укрмедкнига,2002. — 544 с.

5. Іващенко В.В. Шпитальна хірургія (вибрані лекції). — Донецьк, 2001. — 477 с.

Додаткова:

1. Шалимов А.А., Саенко В.Ф. Хирургия пищеварительного тракта. — К.: Здоров’я, 1987. — 567 с.

2. Гринберг А.А. Неотложная абдоминальная хирургия. — М.: Триада Х, 2000. —493 с.

3. Клиническая хирургия / Под ред. Л.В. Усенко, Я.С. Березницкого. — К.: Здоров’я, 1999. — 496 с.

4. Радзіховський А.П., Бабенко В.І. Невідкладна хірургія органів черевної порожнини. — К.: Фенікс, 2002.

5. Хирургия: руководство для врачей и студентов: пер. с англ. / Под ред. д ра мед. наук Ю.М. Лопухина, д ра мед. наук В.С. Савельева. — М.: ГЭОТАР Медицина,1998. — 1074 с.

6. Фомін П.Д., Нікішаєв В.І., Бойко В.В., Головін С.Г., Лемко І.І. Діагностика, консервативне лікування та профілактика кровотеч з виразок гастродуоденальної зони // Методичні рекомендації / МОЗ України, Український науково практичний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф, Національний медич ний університет, Київська міська клінічна лікарня швидкої медичної допомоги. — К., 2005. — 22 с.

Тема №1: «ГОСТРА НЕПРОХІДНІСТЬ КИШЕЧНИКУ. ЕТІОЛОГІЯ ТА ПАТОГЕНЕЗ. ТИПОВА КЛІНІЧНА КАРТИНА. КЛАСИФІКАЦІЯ»

Актуальність теми.

Гостра кишкова непрохідність (ГКН) — одна з найактуальніших проблем абдо мінальної хірургії. Це зумовлено значною поширеністю (до 3,4% від загальної кіль кості хворих хірургічного профілю), високою (від 15 до 52%) летальністю та вели кою кількістю ускладнень.

Незважаючи на значний прогрес у вивченні різних аспектів цього захворюван ня, статистичні дані свідчать, що результати його лікування залишаються неза довільними. Це зумовлено особливостями патогенезу непрохідності: поширеним ураженням кишечнику, інших органів і систем, швидко та невпинно прогресуючи ми порушеннями гомеостазу.

Тільки своєчасно встановлений діагноз, адекватне лікування можуть запобігти незадовільним результатам. У той самий час багато діагностичних, а одночасно і так тичних помилок пов’язані з неповним розумінням лікарями особливостей механічної кишкової непрохідності, складності та різнобічності її патогенезу і клінічних проявів.

Мета.

1. Проводити опитування та фізикальне обстеження пацієнтів.

2. Визначати фактори ризику, етіологічні та патогенетичні чинники.

3. Визначати типову клінічну картину при різних формах ГКН.

4. Виявляти різні варіанти перебігу й ускладнення ГКН.

5. Складати план обстеження хворих з ГКН.

6. На підставі аналізу даних лабораторного й інструментального обстеження проводити диференційну діагностику, обґрунтовувати та формулювати діагноз.

7. Призначати лікування, проводити профілактику ГКН.

8. Виконувати поверхневу та глибоку методичну топографічну ковзну пальпацію органів черевної порожнини.

9. Проводити визначення симптомів «краплі, що падає», «мертвої тиші», Валя, Обухівської лікарні.

10. Проводити промивання шлунка через зонд.

11. Виконувати спорожнювання товстої кишки за допомогою очисних і сифонних клізм.

12. Проводити пальцеве дослідження прямої кишки.

Студент має знати:

1. Анатомічну будову та кровопостачання кишечника.

2. Розвиток кишкової трубки в ембріогенезі.

3. Визначення поняття «механічна кишкова непрохідність».

4. Етіологію та патогенез ГКН.

5. Класифікацію ГКН.

6. Клінічну картину ГКН залежно від причини та стадії розвитку.

_{7. Додаткові методи дослідження при ГКН.}

8. Диференційну діагностику при ГКН.

9. Показання та протипоказання до оперативного втручання.

10. Принципи оперативного лікування та методи операцій.

11. Принципи передопераційної підготовки та післяопераційного лікування.

12. Ускладнення після операції та методи їх профілактики.

13. Принципи реабілітації хворих після операції.

14. Методи профілактики різних форм ГКН.

Студент має вміти:

1. Встановити попередній діагноз і визначити план додаткових обстежень за підозри на ГКН.

2. Провести об’єктивне обстеження хворого (пальпація, перкусія), перевірити наявність основних симптомів кишкової непрохідності.

3. На підставі додаткових й інструментальних методів дослідження уточнити рівень непрохідності та визначити клінічний варіант перебігу.

4. Скласти план передопераційної підготовки хворого залежно від клінічного випадку.

5. Провести клініко лабораторну діагностику ГКН.

6. Оцінити дані рентгенологічних методів дослідження, біохімічних показників тощо.

7. Призначити диференційне лікування або передопераційну підготовку залежно від форми, строків захворювання та клінічної форми ГКН.

8. Провести зондування шлунка, поставити очисні й сифонні клізми, виконати пальцеве дослідження прямої кишки.

9. Визначити тактику лікування та методи стимуляції кишечника в ранньому післяопераційному періоді.

10. Оформити медичну документацію (історія хвороби, індивідуальна картка, листок непрацездатності, направлення на МСЕК, санаторно курортна картка).

Термінологія.

Термін	Трактування
Кишкова непрохідність	патологічний стан, в основі якого лежить порушення природ ного просування кишкового вмісту по кишковій трубці внаслі док виникнення перешкоди, зумовленої різними причинами. Він проявляється болем у животі, блюванням, здуттям живота, невідходженням газів і випорожнень з розвитком тяжких ен дотоксичних розладів органів і систем
Симптом Валя	обмежене еластичне ковбасоподiбне утворення, що його виявляють під час пальпації кишечнику
Симптом Склярова	шум кишкового плескоту
Симптом Кiвуля	«металевий» звук при перкусії над роздутою кишкою
Симптом Шланге	перистальтика кишки, що виникає пiсля пальпацiї живота
Симптом Спасокукоцького	«шум краплi, що падає» виникає в разі струсу або постукування по черевній стінці
Симптом Грекова (Обухiвської лiкарнi)	зiяння анального отвору в поєднаннi з балоноподiбним розширенням ампули прямої кишки
чашi Клойбера	візуалізуються під час оглядової рентгеноскопiї або рентгеног рафiї черевної порожнини в петлях кишок завдяки наявності рiвнiв рiдини та газу
Симптом Цеге — Мантейфеля	полягає в тому, що при завороті сигми неможливо ввести в пряму кишку понад 300 мл рідини. Більша частина її негайно виливається назовні повз трубку
Симптом Баєра	нерівномірно роздутий живіт