Лікування.

Вибір методу лікування залежить від етіології, ступеня тяжкості, стадії (набряк, некроз), наявності інфікованості, прогнозу, ускладнень.

Хворих госпіталізують до хірургічного відділення. Пацієнти з панкреатитом легкого ступеня перебувають у палатах хірургічного відділення, середнього ступеня тяжкості та тяжкого — у палатах відділення реанімації та інтенсивної терапії.

Основні напрямки лікувальної тактики залежать від фазового перебігу ГП: у фер ментативній фазі терапія спрямована на припинення деструктивного процесу в під шлунковій залозі, у реактивній фазі — на профілактику інфікування панкреонекрозу, у фазі гнійно некротичних ускладнень — на раннє виявлення ускладнень і своєчасну хірургічну санацію.

Основним напрямком лікування хворих з некротичним панкреатитом є раціо нальна багатокомпонентна терапія, що спрямована на профілактику інфікування панкреонекрозу, широке втілення ранніх малоінвазивних хірургічних втручань, вико ристання яких залежить від даних сонографічного моніторингу підшлункової залози, парапанкреатичної клітковини та біліарного тракту. Терапія включає знеболювання, корекцію розладів центральної гемодинаміки, пригнічення секреторної активності підшлункової залози, активну детоксикаційну терапію, антибактеріальну профілак тику та антибіотикотерапію гнійних ускладнень, профілактику кандидозної інфек ції, ерозивного гастриту, імунокорекцію.

Показанням до початку антибіотикотерапії є ферментативний перитоніт, пара панкреатичний інфільтрат, накопичення запальної рідини в чепцевій сумці, синд ром ПОН. Найбільшою тропністю до тканини підшлункової залози володіють кар бапенеми та фторхінолони.

Загальні принципи консервативного лікування:

– функціональний спокій залози (зменшення секреції);

– голод (3–4 доби), холод на підчеревну ділянку;

– соматостатин (Стиламін виробництва Serono) та його аналог тривалої дії — Октреотид (Сандостатин виробництва Sandoz). Краще використовувати Соматоста тин, оскільки Сандостатин тонізує сфінктер Одді, а Стиламін його релаксує. Реко мендований термін застосування препарату — 5 діб;

– атропіну сульфат,

– 5 ФУ;

– усунення спазму судин, больового чинника;

– адекватне знеболювання (не можна опіати);

– спазмолітики;

– боротьба з панкреатогенною токсемією;

– форсований діурез;

– інгібітори протеаз (контрикал, трасилол, гордокс), Е амінокапронова кислота;

– гемосорбція;

– лікування системних порушень (корекція гіповолемії, серцево судинної недо статності, легеневої недостатності, метаболічних порушень, печінково ниркової та гормональної недостатності) та симптоматична терапія;

– антагоністи Са²⁺ (ізоптин);

– білкові препарати;

– антигістамінні препарати;

– корекція водно електролітних порушень;

– гормонотерапія;

– антибактеріальна та антимікотична терапія (аміцил, цефтум, тієнам, дифлюзол).

Хворим на набряковий панкреатит показано консервативне лікування (за вик люченням біліарного панкреатиту, при якому виконують оперативне втручання на жовчних шляхах без маніпуляцій на залозі — холецистектомію упродовж 24 год від моменту госпіталізації до клініки). Виконують ЕРПХГ, ЕПСТ. За неможливості їх використання проводять консервативну терапію упродовж 7 діб, в міру стихання патологічного процесу в залозі — холецистектомію та літотомію.

Зовнішнє дренування холедоху показано лише за наявності значної жовчної гіпертензії, холедохолітіаза, гнійного холангіту.

Хворі на деструктивний панкреатит мають одержувати консервативну терапію, оперативне лікування показано лише в разі розвитку гнійних ускладнень.

Рекомендують проведення під контролем УЗД або КТ пункції й аспірації вогнищ некрозу з посівом на мікрофлору.

Контроль над подальшим розвитком «стерильних вогнищ» виконують за допо могою УЗД і КТ. Самостійний регрес вогнищ некрозу та накопичення рідини спос терігають у 58% хворих у строк від 2,5 до 63 тиж. Гострі псевдокісти самостійно рег ресують у 60% випадків, у 33% можлива черезшкірна або лапароскопічна аспірація вмісту (летальність — близько 10%).

Оперативне лікування.

Показання до операції:

– гострий біліарний панкреатит з жовтяницею, що наростає;

– перфорація порожнистого органа;

– арозивна кровотеча;

– гнійні ускладнення ГП та парапанкреатичних ділянок;

– перитоніт як ускладнення ГП за неефективності консервативної терапії. Фер ментативний перитоніт не є показанням до оперативного лікування, евакуацію рі дини потрібно проводити завдяки лапароскопії або лапароцентезу з подальшим дре нуванням черевної порожнини.

Гострий травматичний панкреатит (при «свіжому» розриві залози — резекція дистального відділу залози, при розвитку панкреонекрозу — панкреатостомія з по дальшим панкреато кишковим анастомозом або оклюзією частини органа).

Оперативне лікування «стерильних вогнищ» некрозу (10% випадків) показано в разі збільшення площі понад 50% і неефективності консервативного лікування.

Останніми роками домінуючим напрямком оперативного лікування ГП є вико ристання малоінвазівних методів, зокрема черезшкірних пункційних втручань під УЗ контролем при захворюваннях підшлункової залози.

Всі пункційні втручання, що їх проводять під час лікування захворювань підшлункової залози розділяють на три великі групи: діагностичні, лікувально діагностичні пункції, дренажні втручання.

Показане оперативне лікування у 30% пацієнтів з інфікованими вогнищами і в 10% зі стерильними.

При інфікованих некрозах виконують:

1. Панкреатонекрсеквестректомію із закритим дренуванням.

2. Панкреатонекрсеквестректомію з пролонгованою іригацією.

3. Панкреатонекрсеквестректомію з лапаростомією.

4. Програмовану релапаротомію.

5. Різноманітні види резекції залози (вкрай рідко).

Операцією вибору є некректомія (більш ніж 2 тиж захворювання), секвестректомія (3–4 тиж), які виконують з орієнтацією на результати КТ, закрите дренування.

Релапаротомії через виникнення нових вогнищ некрозу й абсцедування залози показані у 25–78% випадків. Летальність становить 44% переважно внаслідок поліорганної недостатності.

«Відкрита тампонада» (лапаростомія) з плановими поетапними некректоміями (до 10 разів). Летальність — 14–25%. Основне ускладнення — утворення шлунко вих нориць і післяопераційних кил:

– постійний активний діаліз вогнищ некрозу, перитонеальний діаліз;

– оментопанкреатопексія (має історичне значення);

– кращих результатів вдається досягти під час виконання відстрочених операцій;

– летальність оперованих становить 28–39%. Можливі варіанти завершення ГП:

– одужання;

– перехід у хронічний панкреатит;

– утворення кісти, абсцесу, нориці;

– смерть хворого.

Література.

Основна:

1. Хірургія: підручник з хірургії / За ред. Березницького Я.С., Захараша М.П., Мішалова В.Г., Шідловського В.О. — Т. ІІ. — Дніпропетровськ: Дніпро VAL, 2007. — 628 с.

2. Лекції з госпітальної хірургії: Навчальний посібник / За ред. докт. мед. наук, проф. В.Г. Мішалова. — У 3 т. — Т. 1. — 2 ге вид., доп. і переробл. — К.: Видавничий дім «Асканія», 2008. — 287 с.

Додаткова:

1. Земсков В.С. и соавт. Стандарты (протоколы) диагностики и лечения заболеваний поджелудочной железы. — К., 2000. — С. 5–10.

2. Конькова М.В. Диагностическая и интервенционная сонография в неотложной абдоминальной хирургии. — Донецк: Новый мир, 2005. — 300 с.

Тема №2: «УСКЛАДНЕННЯ ГОСТРОГО ПАНКРЕАТИТУ: ГОСТРА ПСЕВДОКІСТА ПІДШЛУНКОВОЇ ЗАЛОЗИ, АБСЦЕС ПІДШЛУНКОВОЇ ЗАЛОЗИ, ПОШИРЕНИЙ ПЕРИТОНІТ, НЕКРОЗ СТІНОК ПОРОЖНИННИХ ОРГАНІВ, КРОВОТЕЧА В ЧЕРЕВНУ ПОРОЖНИНУ, ГОСТРІ ВИРАЗКИ ТРАВНОГО КАНАЛУ, КРОВОТЕЧА З ГОСТРИХ ВИРАЗОК У ПОРОЖНИНУ ТРАВНОГО КАНАЛУ, ПЕРФОРАЦІЯ ГОСТРИХ ВИРАЗОК»