Порівняльна ендоскопічна характеристика гострих ерозій та виразок:

Більшість гострих виразок не ускладнюється. Виключенням є виразки Курлін га, що в більш ніж в половині випадків ускладнюються профузною кровотечею, яка часто є причиною смерті комбустіологічних пацієнтів. Для діагностики власне кро вотечі у хворих з опіками, тяжкою серцево судинною недостатністю потрібно орієнту ватися на показники гемодинаміки та наявність мелени як одного з ранніх симптомів у цього контингенту. Деколи спостерігають поєднання кровотечі та перфорації ви разки, або ж кровотеча передує перфорації. На відміну від «стресових», виразки Кушінга часто перфорують. У разі прориву гострої виразки у хворих після хірур гічного втручання в абдомінальній порожнині в ранньому післяопераційному періоді спостерігають посилення болю. Внаслідок зумовленого основним захворюванням шокового парезу товстої кишки типовий «кинджальний» біль та м’язовий дефанс реєструють не у всіх випадках перфорації. Досить часто перфорація у післяопера ційних хворих проявляється кардіалгією чи задишкою, що може бути хибно розці нено як вторинна стенокардія. Деколи перфорації можуть рецидивувати.

Не зважаючи на те, що в разі сприятливого перебігу основного захворювання більшість симптоматичних ерозій і виразок загоюються самостійно, рекомендують проводити противиразкову терапію, зокрема для запобігання ускладненням. Проти виразкова терапія має включати антисекреторні й антацидні препарати, за наявності хелікобактеріозу — етіотропні препарати, репаранти (крім випадків, коли гострі еро зії та виразки супроводжують онкологічні захворювання). При дуоденогастрально му рефлюксі традиційну противиразкову терапію доповнюють прокінетиками та препаратами, що зв’язують жовчні кислоти (в разі призначення холестираміну олужнюють середовище шлунка завдяки призначенню антацидів або блокаторів Н₂ гістамінових рецепторів).

У разі медикантозних виразок, індукованих застосуванням нестероїдних про тизапальних засобів, доцільним є призначення простагландинів (крім випадків вагітності та фіброматозу матки у жінок).

Лікування ерозій і виразок, що виникли на грунті ІХС, має включати β адре ноблокатори або антагоністи кальцієвих каналів. Допустимим є застосування як антиангінального препарату нітропластиру (непероральних форм нітратів пролон гованої дії) або молсидоміну в поєднанні із гелевим цитопротектором сукраль фатом.

Література.

Основна:

1. Хірургія: підручник з хірургії / За ред. Березницького Я.С., Захараша М.П., Міша

лова В.Г., Шідловського В.О. — Т. ІІ. — Дніпропетровськ: Дніпро VAL, 2007. — 628 с.

2. Черенько М.П., Ваврик Ж.М. Загальна хірургія. — К., 1999. — 612 с.

3. Лекції з госпітальної хірургії: Навчальний посібник / За ред. докт. мед. наук, проф. В.Г. Мішалова. — У 3 т. — Т. 2. — 2 ге вид., доп. і переробл. — К.: Видавничий дім «Асканія», 2008. — 382 с.

4. Шалимов А.А., Шалимов С.А., Ничитайло М.Е., Радзиховский А.П. Хирургия поджелудочной железы. — Симферополь: Таврида, 1997. — 560 с.

5. Иннервация поджелудочной железы // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 1996. — Т. 6, № 1. — С. 35–39.

Додаткова:

1. Острый панкреатит // Международный медицинский журнал. — 1999. — Т. 5, № 2. — С. 87–91.

2. Коротько Г.Ф. Регуляция секреции поджелудочной железы // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 1996. — Т. 9, № 4. — С. 6–9.

3. Буеверов А.О. Медиаторы воспаления и поражение поджелудочной железы // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 1996. — Т. 9, № 4. — С. 15–18.

4. Охлобыстин А.В. Новые данные о патогенезе наследственного панкреатита // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 1996. — Т. 9, № 4. — С. 18–23.

5. Учебно методическая разработка для студентов VI курса по теме: «Острый панкреатит» / Сост. Е.А. Почечуев и др. — М.: Изд во МГМУ, 1995.

Тема №1: «УСКЛАДНЕННЯ ВИРАЗКОВОЇ ХВОРОБИ ШЛУНКА ТА ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ. КОНСЕРВАТИВНЕ Й ОПЕРАТИВНЕ ЛІКУВАННЯ. ВИДИ ОПЕРАЦІЙ. ХВОРОБИ ОПЕРОВАНОГО ШЛУНКА»

Актуальність теми.

На виразкову хворобу шлунка та дванадцятипалої кишки (ДПК) страждають 8–10% населення. Співвідношення дуоденальної та шлункової локалізації виразок становить 4:1. Чоловіки хворіють частіше, ніж жінки. Виразки ДПК частіше розви ваються в молодому віці, практично не малігнізуються, а виразки шлунка, що мають високий ризик малігнізації, спостерігають переважно у людей старшого віку. Незва жаючи на успіхи в лікуванні виразкової хвороби шлунка та ДПК, розвиток її усклад нень становить загрозу життю пацієнтів.

Хоча частка операцій на шлунку протягом останніх років зменшується, розви ток хвороби оперованого шлунка є рідкісним, але дуже неприємним фактом як для хірургів, так і для пацієнтів, оскільки зазначений стані знижує якість життя і пога но піддається лікуванню.

Мета.

1. Проводити опитування та фізикальне обстеження пацієнтів з виразковою хворобою шлунка та ДПК і її ускладненнями.

2. Визначати фактори ризику, етіологічні та патогенетичні чинники розвитку ускладнень виразкової хвороби та хвороб оперованого шлунка.

3. Визначати типову клінічну картину ускладнень виразкової хвороби та хвороб оперованого шлунка.

4. Виявляти різні варіанти перебігу ускладнень виразкової хвороби.

5. Складати план обстеження хворих при ускладненнях виразкової хвороби та хворобах оперованого шлунка.

6. На підставі аналізу даних лабораторного й інструментального обстеження проводити диференційний діагноз, обґрунтовувати та формулювати діагноз усклад нень виразкової хвороби та хвороб оперованого шлунка.

7. Призначати лікування при неускладненій і ускладненій виразковій хворобі.

8. Виявляти перфорацію гастродуоденальної виразки, гастродуоденальну кровотечу та надавати допомогу таким хворим.

9. Оцінювати результати контрастних рентгенографій шлунка та ДПК.

10. Демонструвати володіння морально деонтологічними принципами медичного працівника та принципами фахової субординації.

Студент має знати:

1. Патогенез виразкової хвороби та її ускладнень.

2. Механізми та фази шлункової секреції. Вплив вегетативної іннервації на функціонування шлунка, ДПК, печінки, підшлункової залози. Механізми травлення в тонкому кишечнику.

3. Основні принципи противиразкової терапії.

4. Клінічні прояви:

5. Типових і атипових перфорації гастродуоденальних виразок.

6. Пенетрації виразки.

7. Виразкової гастродуоденальної кровотечі.

8. Пілородуоденального стенозу.

9. Малігнізації виразки.

10. Ускладнень операцій на шлунку.

11. Основні принципи та техніку виконання основних інструментальних і рентгенологічних методів обстеження шлунка та ДПК.

12. Показання до оперативного лікування виразкової хвороби шлунка та ДПК та її ускладнень.

13. Фармакологічні властивості інгібіторів протонної помпи, препаратів, які застосовують для противиразкової терапії, антибіотиків, інфузійних розчинів.

14. Основні принципи та методи оперативних втручань при виразковій хворобі шлунка та ДПК.

15. Правила асептики й антисептики.

16. Основні механізми розвитку хвороб оперованого шлунка.

17. Про доцільність онконастороженості у хворих з виразковою хворобою шлунка.

Cтудент має вміти:

1. Проводити опитування та фізикальне обстеження пацієнтів з виразковою хворобою шлунка та ДПК і її ускладненнями.

2. Визначати патогенетичні фактори розвитку ускладнень виразкової хвороби.

3. Виявляти типову клінічну картину при виразковій хворобі шлунка, ДПК, її ускладненнях, хворобах оперованого шлунка.

4. Складати план обстеження хворих на виразкову хворобу шлунка, ДПК, її ускладнення, пацієнтів із захворювання оперованого шлунка.

5. На підставі аналізу даних лабораторного та інструментального обстеження проводити диференційну діагностику, обґрунтовувати та формулювати діагноз при ускладненнях виразкової хвороби, хворобах оперованого шлунка.

6. Інтепретувати результати контрастного рентгенологічного дослідження шлунка.

7. Призначати лікування хворим з ускладненнями виразкової хвороби в перед і післяопераційному періоді.

8. Ставити назогастральний зонд, проводити пальцеве ректальне обстеження.

9. Визначати показання та протипоказання до проведення хірургічного лікування хворих з ускладненнями виразкової хвороби.

10. Правильно обрати діагностично лікувальну тактику в пацієнтів з підозрою на ускладнення виразкової хвороби.

11. Демонструвати володіння морально деонтологічними принципами медичного працівника та принципи фахової субординації.

Термінологія.

Термін	Визначення
Виразкова хвороба шлунка та ДПК	хронічне захворювання, основним морфологічним проявом якого є рецидивуюча виразка шлунка або ДПК, що утворюєть ся внаслідок розладів механізмів регуляції шлункової секреції з порушенням співіввідношення між активністю факторів кис лото пептичної агресії та факторів захисту, і, як правило, вини кає на тлі гастриту, спричиненого інфекцією Helicobacter pylori
Виразка (шлунка, ДПК)	хронічний запальний процес, який характеризується утворен ням дефекту, що проникає глибше власної пластинки слизової оболонки (шлунка, ДПК)
Виразкова кровотеча	кровотеча в порожнину шлунка і ДПК внаслідок арозії судин у ділянці виразки
Мелена	чорний напіврідкий дьогтеподібний кал зі специфічним не приємним запахом, який утворюється з крові під впливом вмісту шлунка та кишечнику
Перфорація виразки	утворення дефекту в стінці шлунка чи ДПК, через який їхній вміст потрапляє в черевну порожнину
Пенетрація виразки	проникнення та поширення виразки за межі стінки шлунка або ДПК в сусідні органи та тканини. Виразка поступово заг либлюється, досягає зовнішньої оболонки шлунка та проникає в тканину, яка прилягає до стінки шлунка або ДПК
Пілородуоденальний стеноз	рубцева або навколовиразкова запальна деформація воротар ного відділу шлунка або початкового відділу ДПК внаслідок рецидивуючого перебігу виразкової хвороби з порушенням моторно евакуаторної функції шлунка
Демпінг синдром	комплекс нейрогуморальних і диспептичних порушень, спри чинений прискореною евакуацією концентрованої неперетрав леної їжі з кукси шлунка в тонку кишку
Синдром привідної петлі	синдром, в основі якого лежить порушення евакуації вмісту з привідної петлі, що включає залишену частину ДПК і ділян ку тонкої кишки між дуоденоєюнальним переходом і куксою шлунка. Спостерігають зазначений синдром після резекції шлунка за модифікацією Більрот ІІ
Гіпоглікемічний синдром	характерний симптомокомплекс, в основі якого лежать коливання рівня цукру, що завершуються розвитком гіпоглікемії
Пострезекційна (агастральна) астенія	симптмокомплекс, який спостерігаються у хворих після ре зекції шлунка або гастректомії на тлі інших симптомів. Основ ними проявами є астенізація психічної та соматичної сфер, яка виражається підвищеною дратівливістю, плаксивістю, апатією, конфліктністю
Пептична виразка анастомозу	виразка, що виникла в ділянці анастомозу після операції на шлунку (резекції шлунка або органозберігаючої операції з дре нуванням шлунка, пілоропластикою або анастомозом)
Ваготомія	операція пересічення стовбура блукаючого нерва або його гілок: 1) стовбурова ваготомія — пересічення стовбура блукаючого нерва; 2) селективна ваготомія — операція пересічення гілок блукаю чих нервів, які іннервують шлунок, із збереженням печінко вих гілок лівого блукаючого нерва та черевної гілки право го. Можливе поєднання зі стовбуровою в різний варіантах; 3) селективна проксимальна ваготомія — операція пересічення тільки коротких шлункових гілок блукаючих нервів зі збере женням іннервації воротарного відділу шлунка (нерв Латарже)
Дренувальні операції на шлунку	операції, що забезпечують вільне проходження шлункового вмісту в кишечник (пілоропластика, гастроентероанастомоз, гастродуоденостомія)
Пілоропластика	операція, що забезпечує вільне проходження їжі через воротарний канал у ДПК: 1) за Гейнеке — Мікулічем — повздовжній розріз всіх шарів стінки воротаря з подальшим зшиванням в поперечному напрямку; 2) за Фіннеєм — накладання підковоподібного анастомозу між воротарем шлунка та ДПК з висіченням деформованої час тини цибулини ДПК; 3) за Джадом — висічення частини воротаря або передньої стінки ДПК з виразкою овальним горизонтально розміщеним розрізом з подальшим зшиванням шлунка та ДПК
Резекція шлунка	Видалення частини шлунка: 1) антрумектомія: 1/3 шлунка; 2) економна: 1/2 шлунка; 3) типова: 2/3 шлунка; 4) субтотальна: 3/4 шлунка; 5) тотально субтотальна: 4/5 шлунка. а) за Більрот І — гастродуоденоанастомоз (в різних модифікаціях); б) за Більрот ІІ — гастроентероанастомоз (у різних модифікаці ях) з першою петлею порожньої кишки з виключенням пасажу ДПК
Редуоденізація	реконструктивна операція, метою якої є відновлення пасажу їжі та включення в процес травлення ДПК
Реверсія сегмента кишки	відсічення сегмента кишки й ушивання його в протилежному напрямку