Післяхолецистектомічний синдром

Термiн «пiсляхолецистектомiчний синдром» є збiрним поняттям i як окрема но зологiчна форма захворювання не може служити повноцiнним дiагнозом. Пiсляопе рацiйнi ускладнення не завжди означають невдачу холецистектомiї, оскільки вони можуть виникати i внаслiдок iнших захворювань, які маскувалися пiд холециститом.

Класифiкацiя (за О.О. Шалiмовим, 1988):

1. ПХЕС, пов’язаний iз захворюваннями жовчного мiхура та змiнами в жовчних протоках, що були некорегованi при холецистектомiї (51%):

а) стенозуючий папiлiт;

б) стенози жовчних проток;

в) тубулярний стеноз холедоха на ґрунтi хронiчного панкреатиту;

г) резидуальний холедохолiтiаз;

ґ) механiчнi порушення прохiдностi ДПК (хронiчна дуоденоєюнальна непрохiднiсть i артерiомезентеральна непрохiднiсть);

д) кiсти жовчних проток;

е) паразитарнi захворювання жовчних проток.

2. ПХЕС, зумовлений змiнами, що виникли внаслiдок оперативних втручань з приводу холециститу (19%):

а) ятрогеннi ушкодження жовчних проток;

б) рубцевi стриктури та деформацiя жовчних проток iз порушенням вiдтоку жовчi;

в) деформацiя ДПК з порушенням евакуацiї її вмiсту;

г) залишковий жовчний мiхур;

ґ) стороннi тiла жовчних шляхiв (нитки, голки, протези, фрагменти дренажiв);

д) рефлюкс холангiт пiсля трансдуоденальної сфiнктеропластики або холедоходуоденостомiї;

е) невриноми перерiзаних нервiв.

3. Захворювання гепатопанкреатодуоденальної ділянки, пов’язанi з тривалим холециститом (17%):

а) хронiчний холангiогепатит;

б) хронiчний панкреатит;

в) перихоледохеальний лiмфаденiт;

г) внутрiшньопечiнковi та навколопечiнковi абсцеси;

ґ) холангiогенний сепсис;

д) пухлини печiнки, жовчних проток i пiдшлункової залози.

4. Органiчнi та функцiональнi захворювання iнших органiв i систем, не пов’язанi iз захворюванням жовчного мiхура та його видаленням (7%):

а) грижi стравохiдного отвору дiафрагми;

б) виразкова хвороба шлунка та ДПК;

в) хронiчний гастродуоденiт, колiт; г) пухлини шлунка та кишечнику; ґ) нефроптоз;

д) нирково кам’яна хвороба та хронiчний пiєлонефрит;

е) солярит;

є) дiенцефальний синдром;

ж) астеновегетативний синдром, психопатiя, iстерiя;

з) абдомiнальний iшемiчний синдром;

і) деформуючий спондилоартроз.

5. Нервово кiнетичнi порушення жовчних проток i ДПК (6%):

а) дискiнезiя жовчних проток i ВСДПК;

б) гiпотонiя ВСДПК;

в) гiпертензiя ВСДПК;

г) гiпокiнезiя ДПК;

ґ) рефлюкс гастрит.

Симптоматика та клiнiчний перебiг.

Клiнiчна симптоматика ПХЕС представлена чотирма основними симптомокомп лексами: больовим синдромом, механiчною жовтяницею, холангiтом, внутрiшнiми та зовнiшнiми жовчними норицями. Бiльшiсть хворих продовжують турбувати на пади «печiнкової коліки» або з’являється тупий ниючий бiль у правому пiдребер’’ї чи в надчеревній дiлянцi. Провiдна роль у розвитку ПХЕС (35–40%) належить «за бутим конкрементам». Зрідка спостерігають повторне утворення каменів.

Важливою ознакою ПХЕС є жовтяниця, яка проявляється змiною кольору шкi ри, склер, пiднебiння, позитивною реакцiєю на жовчнi пiгменти, зменшенням або вiдсутнiстю уробiлiну в сечi та стеркобiлiну в калi, пiдвищенням вмiсту бiлiрубiну та лужної фосфатази в кровi. Як правило, таких хворих турбує свербiння шкiри та загальна слабiсть. Важливою ознакою холангiту є пiдвищення температури тiла та лихоманка, якi найчастiше виникають пiсля больового нападу «печiнкової коліки».

Такi напади, як правило, супроводжуються змiнами в аналiзi кровi (лейкоцитоз, поява юних i паличкоядерних нейтрофiлiв) та функцiональними порушеннями печiнки.

При проведеннi внутрiшньовенної холеграфiї на рентгенограмах спостерiгають дилатацiю проток i сповiльнене їх спорожнення вiд контрастної речовини. Ретроградна панкреатохолангiографiя може допомогти встановити рiвень i характер непрохiд ностi проток (камiнь, пухлина, iндуративний панкреатит, тощо). Важливе мiсце в дi агностицi ПХЕС посідає УЗД, за допомогою якого можна верифiкувати розмiри жовчних шляхiв i виявити конкременти.

Наявнiсть зовнiшньої жовчної норицi або дренажної трубки в бiлiарних ходах дає можливiсть контрастувати як внутрiшньопечiнковi, так i зовнiшнi жовчнi протоки. Зовнiшнi норицi найчастiше бувають локалiзованi в дiлянцi пiсляоперацiйного рубця. При цьому жовч та панкреатичний сiк спричинюють мацерацiю шкiри, утворюють запливи й iнфiльтрати. Зовнiшня нориця перiодично може закриватися та вiдкри ватися, супроводжуючись при цьому жовтяницею та холангiтом, наявнiстю газiв у жовчних шляхах i контрастної маси пiд час рентгенологiчного обстеження хворого.

Варiанти клiнiчного перебiгу.

ПХЕС охоплює рiзнi види патологiї, якi вiдрiзняються мiж собою як причина ми виникнення, так i клiнiчними проявами. У розвитку ПХЕС, зумовленого неко регованими змiнами при холецистектомiї, провiдна роль належить «забутим» пiд час холецистектомiї (35–40%) конкрементам у загальнiй жовчнiй протоцi. Справжнiй же рецидив холелiтiазу виникає лише в 5–7%, зазвичай у осіб iз тривалим анамнезом жовчнокам’яної хвороби, пiсля холедохолiтотомiї та попереднього холедохолiтiазу. Як перший, так i другий варiант патологiї («забутi» каменi або рецидивний хо лелітiаз), може спричинити бiль рiзного характеру в дiлянцi печiнки, жовтяницю та холангiт. Вiдрiзнити справжнiй рецидив холедохолiтiазу вiд несправжнього складно, тому вирiшальне значення в дiагностицi набутих конкрементiв мають холеграфiя, сонографiя, ретроградна панкреатохолангiографiя.

Рубцевi стриктури ВСДПК спостерігають в 30% випадкiв. Їх подiляють на пер виннi та вториннi. Пiд поняттям «рубцевi стриктури ВСДПК» потрібно розумiти ураження дистального вiддiлу загальної жовчної протоки довжиною вiд 5 до 10 мм, найпоширенiшою причиною якого може бути жовчнокам’яна хвороба. Це ускладнен ня, зазвичай, проявляється нападами печiнкової коліки або постiйним ниючим болем у правому пiдребер’ї. При внутрiшньовеннiй холеграфiї у таких хворих вiдзначають контрастування всiх вiддiлiв жовчних шляхiв, виражену їх ектазiю та затримку видi лення контрасту. Вирiшальне значення в дiагностицi цього ускладнення має ретроград на дуоденопанкреатохолангiографiя.

Потрібно зазначити, що крiм органiчних стенозiв ВСДПК, в окремих випадках спостерігають недiагностованi до операцiї функцiональнi та перехiднi форми уражень жовчних шляхiв, які можуть супроводжуватися гiпотонiєю або гiпертонiєю м’яза замикача. Операцiйна травма нервових гiлок, утворення злук i рубцiв завжди нега тивно впливають на функцiю ВСДПК. Порушення функцiї м’яза замикача супро воджується болем і диспептичними розладами.

Тяжким видом патологiї жовчних шляхiв (15–16% випадків) вважають i рубцевi стриктури дистального вiддiлу холедоха на грунтi хронiчного панкреатиту (ту булярний стеноз). Першi ознаки цього захворювання виникають протягом 2–3 мiс пiсля операцiї i проявляються постiйним тупим болем у правому пiдребер’ї, диспеп тичними розладами, холангiтом i механiчною жовтяницею. Цiннi вiдомостi в дiаг ностицi тубулярного стенозу можна отримати за допомогою ретроградної панкреа тохолангiографiї та черезшкiрної черезпечiнкової холангiографiї.

Частою причиною виникнення болю пiсля холецистектомiї є запальний процес у регiонарних лiмфатичних вузлах. Так званий перихоледохеальний лiмфаденiт мо же стискати загальну жовчну протоку, спричинювати порушення функцiї сфiнкте ра Оддi та розвиток панкреатиту.

Панкреатит, пов’язаний з холецистектомiєю, спостерiгають у 30–40% хворих iз ПХЕС. Найчастiше подiбний панкреатит виникає внаслiдок невиявленого стенозу сфiнктера Оддi та дистального вiддiлу вiрсунгової протоки пiд час операцiї на жовч них шляхах. Це призводить до порушення вiдтоку жовчi та панкреатичного вмiсту i провокує загострення наявного або виникнення гострого панкреатиту.

У 20–25% випадкiв причиною ПХЕС є невстановлений до операцiї дуоденостаз.

Основними проявами цiєї хвороби є нудота, гiркота в ротi, перiодичне блювання та зни ження маси тіла. Полегшення настає, коли хворi займають колiнно лiктьове положен ня або лягають на правий бiк. Основним методом дiагностики дуоденостазу (ХДН) вважають дуоденоманометрiю (нормальний тиск у ДПК становить 100–120 мм вод. ст., або 1,17 кПа). Під час рентгенологiчного дослiдження (зондова релаксацiйна дуоде нографiя) у хворих виявляють порушення дуоденальної прохiдностi. Остання може бути зумовлена високим дуоденоєюнальним кутом, артерiомезентерiальною комп ресiєю, рубцевим перидуоденiтом, вадами розвитку ДПК, тощо. Некорегованi пiд час холецистектомiї такi змiни ДПК можуть бути причиною незадовiльних резуль татiв оперативного лiкування хворих на холецистит.

Органiчнi та функцiональнi захворювання iнших органiв i систем (грижi дiафраг ми, виразкова хвороба шлунка, ДПК тощо), не пов’язанi iз захворюванням жовчного мiхура та його видаленням, завжди потребують їх передоперацiйної дiагностики та попереднього лiкування.