Пiсляхолецистектомiчний синдром.

Пiд назвою «пiсляхолецистектомiчний синдром» (ПХЕС) розумiють комплекс патологiчних процесiв i станiв, що виникли пiсля холецистектомiї i клiнiчно по в’язанi з перенесеним ранiше холециститом і проведеним оперативним втручанням. Зазначений термiн є збiрним поняттям i як окрема нозологiчна форма захворювання не може служити повноцiнним дiагнозом. Пiсляоперацiйнi ускладнення не завжди означають невдачу холецистектомiї, бо вони можуть виникати i внаслiдок iнших за хворювань, які маскувалися пiд холецистит.

Класифiкацiя пхес (за о.О. Шалiмовим, 1988):

1. ПХЕС, пов’язаний iз захворюваннями жовчного мiхура та змiнами в жовчних протоках, які не були корегованi при холецистектомiї (51%):

а) стенозуючий папiлiт;

б) стенози жовчних проток;

в) тубулярний стеноз холедоха на грунтi хронiчного панкреатиту;

г) резидуальний холедохолiтiаз;

ґ) механiчнi порушення прохiдностi ДПК (хронiчна дуоденоєюнальна непрохiднiсть i артерiомезентеральна непрохiднiсть);

д) кiсти жовчних проток;

е) паразитарнi захворювання жовчних проток.

2. ПХЕС, зумовлений змiнами, що виникли внаслiдок оперативних втручань з приводу холециститу (19%):

а) ятрогеннi ушкодження жовчних проток;

б) рубцевi стриктури та деформацiя жовчних проток iз порушенням вiдтоку жовчi;

в) деформацiя ДПК з порушенням евакуацiї її вмiсту;

г) залишковий жовчний мiхур;

ґ) стороннi тiла в жовчних шляхах (нитки, голки, протези, фрагменти дренажiв);

д) рефлюкс холангiт пiсля трансдуоденальної сфiнктеропластики або холедоходуоденостомiї;

е) невриноми перерiзаних нервiв.

3. Захворювання гепатопанкреатодуоденальної ділянки, пов’язанi з тривалим холециститом (17%):

а) хронiчний холангiогепатит;

б) хронiчний панкреатит;

в) перихоледохеальний лiмфаденiт;

г) внутрiшньопечiнковi та навколопечiнковi абсцеси;

ґ) холангiогенний сепсис;

д) пухлини печiнки, жовчних проток i пiдшлункової залози.

4. Органiчнi та функцiональнi захворювання iнших органiв i систем, не пов’я

занi iз захворюванням жовчного мiхура та його видаленням (7%):

а) грижi стравохiдного отвору дiафрагми;

б) виразкова хвороба шлунка та ДПК;

в) хронiчний гастродуоденiт, колiт; г) пухлини шлунка та кишечнику; ґ) нефроптоз;

д) нирково кам’яна хвороба та хронiчний пiєлонефрит;

е) солярит;

є) дiенцефальний синдром;

ж) астеновегетативний синдром, психопатiя, iстерiя;

з) абдомiнальний iшемiчний синдром;

и) деформівний спондилоартроз.

5. Нервово кiнетичнi порушення жовчних проток i ДПК (6%): а) дискiнезiя жовчних проток i великого сосочка ДПК (ВСДК); б) гiпотонiя ВСДК;

в) гiпертензiя ВСДК;

г) гiпокiнезiя ДПК;

ґ) рефлюкс гастрит.

Симптоматика I клiнiчний перебiг.

Клiнiчна симптоматика пiсляхолецистектомiчного синдрому, як правило, прояв ляється чотирма основними симптомокомплексами: больовим синдромом, механiч ною жовтяницею, холангiтом, внутрiшнiми та зовнiшнiми жовчними норицями.

Бiльшiсть хворих продовжують турбувати напади «печiнкової коліки» або з’являється тупий ниючий бiль у правому пiдребер’ї чи в надчеревній дiлянцi.

Провiдна роль у розвитку ПХЕС (35–40% випадків) належить «забутим конкрементам». У рiдкiсних випадках спостерігають повторне утворення каменів.

Важливою ознакою ПХЕС є жовтяниця, що проявляється змiною кольору шкi ри, склер, пiднебiння, позитивною реакцiєю на жовчнi пiгменти, зменшенням вмісту або ж вiдсутнiстю уробiлiну в сечi та стеркобiлiну в калi, пiдвищенням вмiсту бiлi рубiну та лужної фосфатази в кровi. Зазвичай таких хворих турбує свербiж шкiри та загальна слабiсть. Важливою ознакою холангiту є пiдвищення температури тiла та лихоманка, якi найчастiше виникають пiсля больового нападу «печiнкової коліки».

Такi напади супроводжуються змiнами в аналiзi кровi (лейкоцитоз, поява юних i паличкоядерних нейтрофiлiв) і функцiональними порушеннями печiнки.

Під час проведення внутрiшньовенної холеграфiї на рентгенограмах спосте рiгають дилатацiю проток i сповiльнене їх спорожнення вiд контрастної речовини. Ретроградна панкреатохолангiографiя дає змогу встановити рiвень i характер непро хiдностi проток (камiнь, пухлина, iндуративний панкреатит тощо). Важливе мiсце в дiагностицi ПХЕС займає УЗД, за допомогою якого можна верифiкувати розмiри жовчних шляхiв i виявити конкременти.

Наявнiсть зовнiшньої жовчної норицi або дренажної трубки в бiлiарних ходах дає змогу контрастувати як внутрiшньопечiнковi, так i зовнiшнi жовчнi протоки. Зов нiшнi норицi найчастiше бувають локалiзованi в дiлянцi пiсляоперацiйного рубця. При цьому жовч і панкреатичний сiк спричинюють мацерацiю шкiри, утворюють запливи й iнфiльтрати. Зовнiшня нориця перiодично може закриватися та вiдкрива тися, супроводжуючись при цьому жовтяницею та холангiтом, наявнiстю газiв у жовч них шляхах i контрастної маси пiд час рентгенологiчного обстеження хворого.