- •Предисловие
- •Глава 1. Депрессия: история и методы лечения
- •Глава 2. Исследования
- •Глава 3. Отказ
- •Глава 4. Убеждение
- •Глава 5. Лица депрессии
- •Глава 6. Радикальный депрессивный
- •Терапевтическое вмешательство: первая сессия
- •«…Я никогда не поправлюсь…»
- •«…Я никогда никому не была интересна…»
- •«…Я всегда был неудачником…»
- •Подводя итоги…
- •Глава 7. Обманувшийся и разочарованный в себе
- •Терапевтическое вмешательство: первая сессия
- •«… Я никогда не думала, что могу потерпеть неудачу…»
- •«…это лопнул фантастический пузырь…»
- •«…от ипохондрии… к депрессии…»
- •Подводя итоги…
- •Терапевтическое вмешательство: первая сессия
- •«Если я выиграю… то я проиграю…»
- •«…остальные бездарны и неблагодарны…»
- •Когда депрессия построена на другой патологии
- •Подведя итоги…
- •Глава 9. Моралист
- •Терапевтическое вмешательство на первом сеансе
- •«…неблагодарность мира…»
- •«…Я отдал всё… а в ответ получил неблагодарность…»
- •Подводя итоги…
- •Глава 10. Заключительные соображения
- •Глава 11. Методология и результаты
- •Выборка
- •Эффективность
- •Эффективность
- •Послесловие
- •Библиография
- •Примечания
«…Я никогда не поправлюсь…»
Женщина лет тридцати пяти приходит к нам на прием после прохождения в течение восьми лет по три сеанса в неделю психоаналитического («фрейдистского», – уточняет она) лечения от сильных панических атак. За годы напряженной клинической работы ей удалось лишь частично компенсировать симптоматику ее расстройства. Ей уже удается выходить из дома, ее страх снизился, но нейровегетативная симптоматика не изменилась. Она выглядит, как человек, который подвергается постоянным страданиям, непрерывно плачет, за что неоднократно извиняется перед нами. На наш вопрос, заданный с целью определить временную переменную, женщина сообщает, что всегда чувствовала себя другой, не такой, как все, более застенчивой, стеснительной, замкнутой. Она говорит, опустив голову, в ее глазах слезы. Она считает себя неспособной к «нормальным» отношениям – то есть таким, какие она видела у других людей – и так было с детства и продолжается до сих пор. Ее отец, очень хороший, но очень грустный человек, лечится антидепрессантами уже около тридцати пяти лет, но результаты лечения незначительны. Всю свою жизнь он живет с чувством вины за то, что был в депрессии и не смог обеспечить семье необходимое отношение и поддержку, как следует мужу и отцу. Сейчас, уже пожилой, он проводит свои дни, сидя перед окном с пустым взглядом, направленным в несуществующее будущее, и размышляя о прошлом. Женщина видит свое отражение в том, как ведет себя и думает ее отец, и неизбежно испытывает страх перед подобным будущим. Она всегда чувствовала себя отличной от других, ее профессиональные навыки никогда не компенсировали ее некомпетентность в отношениях; ее биологическое заболевание неоднократно подтверждалось различными психиатрами как по симптоматике, так и учитывая аналогичные симптомы у членов семьи, а ее эмоциональное расстройство, вызванное сильной
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
идентификацией с отцом, подтверждалось психоаналитиками, у
которых она проходила лечение. Женщина была уверена, что приговорена к страданиям, и из этой уверенности не было выхода (у пациентки были подтверждения специалистами ее убеждения).
Мы изучаем, имелись ли за прошедшие годы какие-либо положительные исключения (при этом используется техника ориентации на решение (Де Шейзер, 1994), с помощью которой распознаются способы решения проблемы, существующие, но невидимые пациенту из-за того, что они заблокированы его абсолютным мышлением), и обнаруживаем, что каждый раз, когда она решалась на какие-либо действия, например, когда выходила замуж, меняла работу, когда несколько раз решала приступить к лечению, на более или менее продолжительные периоды ей становилось лучше. «Я бы даже могла сказать, что чувствовала себя хорошо»,– говорит она.
Затем все возвращалось к обычной повседневной жизни, в том числе и депрессивное настроение с безнадежными мыслями. Жизнь была сведена к минимуму, и общим знаменателем всех повседневных действий был отказ.
Итак, когда на встрече терапевт сообщает ей тяжелым тоном и пристально глядя ей в глаза, что «отказ есть ежедневное самоубийство» (то есть производится реструктурирование, вызывающая определенные ощущения), женщина замирает и прекращает плакать, наступает многозначительное молчание. Терапевтическое общение возобновляется после длительной паузы. Женщина вздыхает и сухо сообщает: «Если я делаю что-то, то чувствую себя хорошо. Если не делаю, то погружаюсь в свои мысли. И они всегда одни и те же. В течение многих лет я постоянно думаю одно и то же: что я такая же, как мой отец. Я чувствую к нему безграничную любовь, потому что только он может меня понять. Итак, чтобы чувствовать себя лучше, мне нужно что-то делать, верно?» (происходит разрушение абсолютной мысли и убеждения пациентки).
Терапевт отвечает ей, что она сама рассказала, когда и каким
образом в ее жизни имели место благополучные периоды. И что при отказе от мелких обычных повседневных действий эти периоды заканчивались и хорошее самочувствие пропадало.
Далее в терапии, следуя логике добавления, формируется самообман, который заменит отказ действием. Главной техникой при этом является техника «как если бы» («как если бы» этой проблемы, этого конкретного поведения или этой конкретной точки зрения не существовало). Одновременно с этим применяется протокол для лечения панических атак (Нардонэ, 1990, 1993, 2000, 2003) для купирования нейровегетативной симптоматики, что происходит в сроки, установленные протоколом.
В ходе терапии наблюдалось постоянное улучшение состояния пациентки, что подтверждалось ею самой. Наконец, ей удалось обрести контроль над своими мыслями и действиями и в результате достичь хорошего самочувствия.
Уверенность в наличии органического заболевания превратилась в сомнение, которое, однако, еще не было развеяно. По этой причине пациентке требуются ежемесячные контрольные сеансы, чтобы не скатиться обратно в депрессию.
Теперь вместо отказа она подчиняется постоянному обязательству не сдаваться, не отказываться ни на уровне мыслей, ни на уровне действий, осознавая, что если она откажется, то будет хуже.
Это пример того, как тревожное расстройство, такое как тяжелые панические атаки, при отсутствии эффективного лечения может перерасти в инвалидизирующую депрессию.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
«…Я никогда никому не была интересна…»
Лоренца – молодая женщина двадцати шести лет, она приезжает на прием одна и скромно входит в кабинет, глядя в пол и лишь изредка робко поднимая глаза. На ней пальто мужского фасона в военном стиле. Когда она снимает фуражку, перед нами оказывается молодая женщина с красивыми голубыми глазами, миловидным лицом, обрамленным взъерошенными светлыми волосами. Ее одежда чрезмерно свободна и полностью прячет фигуру девушки. Тихим голосом Лоренца говорит, что ее прислала подруга ее семьи, но, подчеркивая свой скептический настрой, добавляет, что сама она не понимает, зачем пришла.
Она работает в государственной организации по временному агентскому договору, срок действия которого истекает через четыре месяца.
С первых же ответов вырисовывается ситуация, сохраняющаяся в жизни девушки на протяжении долгих лет. Лоренца сообщает, что она всегда чувствовала себя за бортом жизни, она редко общается с другими людьми, у нее нет друзей, и все свое время она проводит или на работе, или дома в своей комнате. Обо всем этом она рассказывает шепотом и очень медленно. Ее глубоко укоренившееся убеждение состоит в том, что она не такая, как другие; она никогда не чувствует себя уверенной, говоря что-то, потому что «другим неважно, что я думаю, я им совершенно не интересна». Это основная причина, по которой она не общается с другими людьми и изолирует себя от общества (такое поведение эквивалентно отказу). Лоренца не жалуется на свое состояние, она определяет его как «реальность ее семьи», где ее изоляция от общения с родителями и сестрами является обычным делом из-за трудностей в общении между ними, несмотря на отсутствие споров и конфликтов. В их семье каждый просто живет своей жизнью, но, конечно же, она – тот человек, который исключает себя из семейного общения больше всех
остальных. Она говорит, что дома никто не знает ни того, что она
больна, ни того, что она начинает терапию, и она не хочет, чтобы об этом знали. Это создает некоторые проблемы для терапевта, так как при сложившейся у нее ситуации и выраженной интровертной позиции было бы очень полезно получить обратную связь о реальной ситуации и поведении пациентки в семье. Кроме этого, Лоренца не наблюдается ни у одного врача (у кого терапевт мог бы получить дополнительную информацию); девушка считает, что терапевт должен довольствоваться исключительно ее присутствием.
Из всего этого становится очевидно, что самая важная и первоочередная задача терапии заключается в установлении доброжелательных отношений с пациенткой: любой неверный шаг терапевта может отпугнуть ее, и это будет означать потерю такой проблемной и избегающей со всеми общения пациентки.
Инструментом, имеющимся в распоряжении терапевта, чтобы «зацепить» Лоренцу, которая, несмотря на всю ее отчужденность, имеет потребность чувствовать себя принятой, является наводящий на размышления и пробуждающий воспоминания язык повествования. Встает вопрос, что побудило Лоренцу обратиться за помощью, если она принимает как должное сложившуюся ситуацию и считает, что все всегда будет так, как она описывает.
Она рассказывает, что ее подтолкнул эпизод, произошедший в общении с коллегой, с которой у Лоренцы сложились приятельские отношения. Коллега переживала по поводу семейных проблем. И вот однажды, позвонив ей, чтобы узнать, как дела, Лоренца получила не очень вежливый ответ от коллеги, вероятно, застигнутой в минуту отчаяния. После этого Лоренца стала избегать разговоров с ней, перестала ей звонить, опасаясь разозлить, и отказалась от общения, как бы исключив себя из этих отношений. У нее начали развиваться навязчивые идеи о собственной неадекватности, в которой она все больше убеждалась. Навязчивые идеи касались неспособности поддержать человека, которому было плохо, и того, что, в конце концов, она отказалась от общения именно из-за этой
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
неспособности. Это причиняло ей еще более глубокое страдание,
чем обычно.
Терапевт приступает к реструктурированию, соглашаясь относительно ее неадекватности: действительно в тот момент, когда кто-то нуждался в ее присутствии, она вместо того, чтобы проигнорировать реакцию коллеги в момент дискомфорта, сочла целесообразным сосредоточиться на своей неспособности поддержать другого человека, насколько только возможно.
Лоренца удивленно слушает терапевта, а затем начинает оправдываться тем, что ее подруга грубо ответила ей именно потому, что она бесполезна.
«Вы уверены в этом или сомневаетесь?», – спрашивает терапевт, и Лоренца, задумавшись, отвечает: «Сомневаюсь».
«После того, как вы исключили себя из общения, стало лучше или хуже?» (реструктурирующие вопросы).
«Мне стало хуже».
Терапевт продолжает беседу метафорой: «Как писал поэт Фернандо Пессоа: «Я ношу на себе раны всех битв, которых я избежал!»
Лоренца задумывается над сказанным… А терапевт дает ей задание подумать: «Что вы должны делать или не делать, думать или не думать, чтобы специально еще больше ухудшить свою ситуацию?» Как бы подводя ее к тому, что «чтобы что-то выпрямить, надо сначала научиться это скручивать еще больше».
Итак, первая встреча завершается парадоксальным предписанием. На следующем сеансе мы наблюдаем, что хотя в целом поведение Лоренцы не изменилось, теперь она ведет себя немного менее застенчиво и в большей мере, чем ранее, готова говорить. Она снова возвращается к тому эпизоду с подругой и спрашивает, что бы она могла сделать, так как одна мысль о той ситуации заставляет ее страдать. Ответом на вопрос «как сделать еще хуже» она считает свое исключение себя из общения. Имея страх быть отвергнутой, она придерживается стратегии идти на общение только тогда, когда
уверена, что будет принята другими. Лоренце удается
сформулировать, чего она боится, и привести примеры того, какой выбор она делает по причине этого страха и как много возможностей она упускает.
Терапевт просит при общении с другими людьми поискать в их поведении признаки отвержения и избегания ее, чтобы получить дополнительное подтверждение того, в чем она была убеждена (парадоксальное предписание).
На третьем сеансе Лоренца сообщает, что ей удалось несколько раз выполнить это предписание. Она выполняла его не каждый день, поскольку очень боялась встретиться глазами с другими людьми, но не было ни одной ситуации, когда бы ее отвергли. Лоренца крайне удивлена тем, что она обнаружила (эмоциональное переживание, ломающее застывший образ мыслей) (Нардонэ, 1991).
Прогресс идет очень медленно, и она до сих пор ни с кем не разговаривает.
Коллеги по офису приглашают Лоренцу поужинать вместе пиццей, но она отказывается. Когда она рассказывает об этом эпизоде, терапевт реструктурирует ситуацию, предлагая ей попробовать понять, что могли чувствовать ее коллеги, когда она их отвергла. Лоренца защищается, говоря, что она не отвергала их, она не пошла с ними по другой причине. Терапевт заявляет, что ее коллеги, возможно, не поняли этого и, возможно, они привыкли к тому, что она никогда не принимает их во внимание, продолжает игнорировать их, никогда не глядя им в глаза и никогда не улыбаясь. Это расстраивает ее; Лоренца, привыкшая к тому, чтобы видеть только свой собственный страх, свои проблемы, не привыкла ставить себя на место другого.
На следующем сеансе она сообщает, что извинилась перед коллегами, используя какой-то предлог. Это заставило ее поволноваться. Однако, когда она говорит об этом, на ее губах заметна легкая довольная улыбка.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Терапевт, понимая, что Лоренца начала добавлять в свои
убеждения новые элементы благодаря новому переживаемому опыту, начинает предлагать способы накопления такого опыта, чтобы у девушки была возможность увидеть вещи с другой точки зрения и ощутить то, что она видит, отличным от обычного образом.
Она начинает улыбаться и здороваться, входя в офис, и однажды ее коллега «с проблемами» извиняется перед ней за отстраненное поведение и приглашает ее вечером на ужин. Они делятся друг с другом своими проблемами, и Лоренца рассказывает коллеге о своей семье.
Коллеги снова приглашают ее на пиццу, и на этот раз она соглашается.
Но проблема построения диалога с другими все еще сохраняется. Лоренца считает, что то, что она говорит, не очень интересно, и боится сказать что-то не то.
Терапевтическая работа продолжается, терапевт с помощью определенных стратагем просит пациентку внести небольшие дополнения и изменения в способы ее взаимодействия с другими.
Полученный опыт ведет к новым изменениям: Лоренца начинает общаться с другими прихожанами в церкви. В течение многих недель она слушает их разговоры, здоровается с ними, смеется с детьми, выбирает людей, с которыми комфортнее всего себя чувствует из-за их непосредственности и искренности. И, наконец, она произносит громкую речь перед всеми. Многие кивают, слушая ее. После ее выступления кто-то подходит к ней, чтобы сообщить о том, что разделяет ее мнение, и приглашает ее куда-нибудь сходить.
Лоренца рассказывает об этом эпизоде коротко, но, без сомнения, она очень довольна произошедшим. Это явный признак происходящих изменений.
По истечении срока контракта временного трудоустройства, Лоренца меняет место работы, и ее общение на новом месте совсем не такое, какое можно было бы ожидать раньше: она общается с новыми коллегами и не отказывается от предложений, поддерживая
дружеские отношения с окружающими. Все это подтверждает
произошедшие изменения, а именно замену дисфункционального репертуара, основанного на отказе в результате наличия ригидного, не допускающего альтернатив убеждения.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/