Терапевтическое вмешательство на первом сеансе
Человек, который подобно Атланту несет на своих плечах мир – и в данном случае мир не только тяжелый, но и плохой – приходит на терапию не с четкой целью, как это часто бывает в других случаях, а для облегчения чрезмерной мыслительной активности, от которой он не в состоянии освободиться. В определенный момент человек осознает, что у него есть паттерны, к которым он постоянно прибегает и которые касаются его мыслей, ощущений или поведения, и что он не может их заблокировать или удержать ниже порога толерантности. Порочный круг способствует поддержанию проблемы и дорого обходится самому человеку как в эмоциональном плане, так и в плане отношений, в результате чего стресс иногда достигает невыносимого уровня.
Беседа всегда начинается с получения информации общего характера, и задача терапевта состоит в том, чтобы оно выполняло клинические задачи и внесло элемент диссонанса в патологическое убеждение пациента.
Стратегический диалог начинается с попытки исключить, что чувство усталости, неполноценности и состояние демотивации, проявившееся с первых фраз пациента, может являться следствием каких-либо других патологий. Исследование также всегда направлено на выявление преобладающей попытки решения проблемы.
•«Как вы считаете, вы всегда не справлялись с ситуацией или всё пошло не так с какого-то определенного момента?»
•Большинство людей определяют некое критическое событие, каким бы отдаленным по времени оно ни было, в результате которого они почувствовали, что были несправедливо побеждены.
•Следующий вопрос может быть таким: «Когда вы столкнулись с
этой трудностью, вы сделали что-нибудь, чтобы справиться с этой ситуацией, или сразу сдались?»
Наиболее часто при ответе на этот вопрос пациенты перечисляют различные неэффективные попытки, предпринятые ними, за которыми последовало поведение отказа.
•Следующий вопрос: «После того как вы намеренно отказались действовать, считаете ли вы, что другие могут или должны сделать что-то для вас?»
При ответе также проявляется преобладающая позиция, состоящая в том, что человек считает себя правым в том, что ничего не делает, поскольку «теперь их очередь» (эквивалентно мнению «Требую, чтобы была их очередь»).
•На этом этапе разговора может оказаться полезным перефразирование, выполняющее функцию реструктурирования: «Если я вас правильно понял, поправьте меня, пожалуйста, если я ошибаюсь, то из того, что вы сказали, следует, что вы оказались в этой ситуации, которая заставляет вас страдать, после некого определенного события, от которого вы так и не оправились. Вы пытались справиться с проблемой, но только мысленно и безрезультатно, пока не решили сознательно отказаться от ее решения. В вашей борьбе с мыслями вы понесли поражение, вместо того чтобы изменить ситуацию в лучшую сторону».
•Обычно люди подтверждают то, что было перефразировано терапевтом, так как им повторяют то, что они сказали сами, но при этом, как говорил Блез Паскаль, «изменение последовательности слов приводит к другим результатам». Если пациент не подтверждает парафраз, то терапевт продолжает исследование до тех пор, пока поставленная им цель – разрыв ригидного представления – не будет достигнута.
Чего мы должны добиться этим перефразированием, так это поставить под сомнение эффективность его попытки решения, то есть того, как человек думает, в сочетании с отказом. Следующая
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
цель состоит в том, чтобы выявить убеждение, которое
поддерживает его стиль мышления. Для этого нам необходимо перейти к дальнейшим стратегическим вопросам.
•«Будучи человеком, который считает себя настолько правильным, вы всегда считали, что и другие тоже такие, или же вы уже поняли, что люди не так уж безупречны?»
Наиболее частый ответ основывается на дедукции: «Если я правильный, то и другие должны быть такими же». Таким образом, даже если они ответят «да» на вторую часть вопроса, они все равно не думают, что другие люди были таким же в той же степени.
•Мы можем продолжить наступление: «Теперь, когда вы чувствуете себя побежденным бойцом, вы считаете, что спаслись или наоборот дали миру силу сокрушить вас?»
Учитывая тупиковую ситуацию, пациент вряд ли может избежать подтверждения второй части вопроса. Если это происходит, то мы понимаем, что привили ему немаловажное сомнение.
•Следующий парафраз должен подчеркнуть дисфункциональное убеждение: «Если я правильно вас понял, пожалуйста, поправьте меня, если я ошибаюсь, то вы всегда слепо верили, что, поскольку вы безупречны, то и другие тоже безупречны, что другие должны были бы быть такими же. И этим вы сделали себя очень хрупким, по сути, отдавая власть над вами другим людям. Сейчас вы чувствуете себя настолько плохо, что ваше первоначальное заблуждение больше не связано с тем событием, оно расширилось до того, что заставило вас поверить, что в людях, в обществе, в мире вообще больше нечего спасать. Другими словами, Ваша чрезвычайная правильность стала для вас клеткой!»
Если стратегический диалог был проведен хорошо и если парафразы были подтверждены пациентом, то мы пробили брешь в его образе мышления. И именно здесь мы должны начать строить новый образ мышления, который позволит нам преодолевать трудности, не порождая психологических проблем. Так как мы
имеем дело с укоренившимся убеждением, то клиническая работа в
основном ведется посредством реструктуризации и метафор, обладающих сильным потенциалом для вызова непрерывных корректирующих эмоциональных переживаний, которые позволяют «разрушить» существующее дисфункциональное убеждение, открывая перед пациентом новые точки зрения.
Мы можем добавить еще один парафраз, который оказывает еще большее влияние на убеждение: «Если я правильно понял, поправьте меня, если я ошибаюсь, теперь вы можете чувствовать себя побежденным бойцом из-за того, что никогда не воевали, но ожидали от других такого же достойного поведения, как ваше. Этим вы игнорировали разнообразие видов существующих в этом мире животных: в нем есть те, кто ползают, а есть те, кто летают… Некоторые являются добычей, а некоторые – хищниками… Подумайте об этом!»
Стратегический диалог, если он ведется правильно, показывает нам не только, какой логике следует пациент, но и то, какую логику выгоднее использовать для построения предписаний, какие стратагемы следует выбрать для формулировки индивидуальных предписаний, выбирать ли из тех стратагем, которые «насыщают и ломают» систему, или из тех, которые ведут к «добавлению» нового.
Логика, которой следует пациент-моралист, указывает на «синтонические» пророчества, как на более полезные: это те стратагемы, которые ведут к добавлению новых способов видения одного и того же явления, не делая из него препятствие.
Одной из стратагем, которыми мы можем руководствоваться при проведении терапии, может быть следующая: «круговое против линейного, линейное против кругового» (Нардонэ, 2003). В основном речь идет о замене принципа противоположности принципом дополнительности. Эти пациенты имеют прочные симметричные отношения с другими и с миром в целом, и это постоянно подпитывает их мышление, которое постоянно находится «на поле боя»; однако они не могут дать выражение этой
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
симметрии, так как над ними одержал победу отказ.
Непримиримость и последовательность в своих действиях не оставляет выхода из бесконечного кругового причинноследственного процесса.
Но главная стратагема при работе с данным типом депрессивного расстройства – это «создать из ничего» (Нардонэ, 2003). В этом случае речь идет о работе над функциональными процессами самообмана, о создании альтернативного убеждения, которое может иметь конкретные последствия, если оно будет считаться истинным. Потребность опираться на что-то, во что можно верить, похоже, является характеристикой человеческого существа, и в данном случае мы должны это использовать, чтобы восстановить утраченное равновесие. Логика самообмана помогает нам сломать жесткое видение ситуации за счет применения новых способов наблюдения. Реализовать это помогает опора на метафоры. «Как вы знаете, в мире много видов животных, но вы бы предпочли, чтобы существовала популяция только одного вида… скажем, того же, что и вы. Но животные хорошо живут только в том случае, если они находятся в равновесии с окружающей средой обитания, в противном случае они вымирают. Мы хотели бы, чтобы вы превращались каждый день на один час в этолога, который занимается изучением поведения животных, и попытались выявить хищников, травоядных и так далее. Постарайтесь определить, что они делают или чего они не делают, чтобы сохранить равновесие и не вымереть, а потом расскажите об этом нам». Конечно же, эта метафора относится к социальному поведению человека. Даже если первоначально пациент реагирует со скептицизмом, предписание, стоит его выполнить один раз, всегда влечет за собой разрушение глобального видения.
Только подорвав уверенность пациента и добившись в терапии освобождения от симптоматики, можно переходить к выбору других типов стратагем. Именно на третьем этапе терапии, направленном на закрепление полученных результатов, можно переходить к
указаниям, основанным на логике стратагемы «насыщать, чтобы
сломать», польза которой заключается в том, чтобы вывести пациента из его защитной позиции жертвы, создав ему условия, в которых он сможет научиться смиряться с несовершенством, неопределенностью и непоследовательностью.
С этой точки зрения, один из наиболее часто используемых приемов состоит в усилении точки зрения пациента до тех пор, пока она не станет для него самого «оглушительной». Мы повторяем, что согласны с ним в том, что «общество действительно деградировало», и что мы должны быть осторожны, чтобы не взяться, как в старой поговорке, за «выжимку крови из репы»[16], «что, как вам известно, бессмысленное занятие». «Вероятно, вы чувствуете все больше и больше злости и гнева каждый раз, когда требуете от мира изменений, но мир остается прежним… И тогда вы остаетесь не только со злостью, но и с поражением в этой битве».
Одним из ключевых моментов терапевтического вмешательства при работе с моралистом должно быть прерывание обобщения: «Они все одинаковые», выделяя одного за другим всех самых значимых людей в сети отношений пациента. Цель состоит в том, чтобы создать новый сценарий поведения, который позволит ему иметь отношения, не отказываясь от них, но и не нападая. В случае если между терапевтом и пациентом установились хорошие терапевтические отношения, обязательно комплементарные, мы можем назначить пациенту использование техники антиципации, когда ему нужно подчеркнуть свое несогласие. Еще одна базовая характеристика моралиста состоит в том, что человек не проявляет себя в отношениях из-за боязни оказаться не на должном уровне или из-за боязни потерять контроль и стать агрессивным.
Например, можно предложить пациенту – и лучше создав иллюзию наличия альтернатив – следующее: «Каждый раз, когда вы должны будете выразить свое несогласие, делайте это, поставив на сообщение «предупреждение» о том, что хотите сказать. Например, вы можете сказать так: «Сейчас я скажу тебе кое-что не очень
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
приятное, но знаешь…» Цель этого предписания состоит в том, чтобы
дать пациенту возможность высказываться, заранее нейтрализуя реакцию собеседника.
Эмоциональные корреляты: тревожный контроль за собой и за другими в противопоставление идее толерантности по отношению к себе и другим.