Терапевтическое вмешательство: первая сессия
•Клиническое интервью всегда начинается с более общих вопросов, которые дают пациенту первое определение его проблемы. С самого начала возникает образ усталого и обескураженного человека, которому трудно выразить то, что он хочет сказать, как будто разговор о его затруднении вызывает в нем чувство беспокойства или даже стыда. Содержание речи пациента, часто замедленной и перемежающейся длинными паузами, характеризуется удивлением по поводу того, что с ним происходит. Он перечисляет трудности физического и когнитивного характера, как если бы его разум и тело были плохо настроены: они больше не функционируют так, как должны, они больше не такие, как были раньше.
•Переходя к исследованию продолжительности существования проблемы, то есть отвечая на вопрос: «Проблема существует уже давно или возникла недавно?», мы находим ответ, определяющий границу между «до» и «после» по отношению к конкретному критическому событию. Пациент сообщает, что после определенного момента все пошло не так, и эта негативная тенденция определила бесконечный ряд неудач и поражений, которые пациенту пришлось
иприходится терпеть, так как он чувствует, что не в силах их преодолеть, что и привело его к текущей ситуации полной прострации. Он описывает свое положение так: «И с тех пор все пошло не так».
•Если человека спросить: «Эта проблема касается только вас или других людей из вашего ближнего круга тоже?», то обнаружится, что ситуация оказывает важное влияние в двух разных направлениях. Во-первых, на уровне эмоций это выражается в том, что пациент чувствует свою вину в том, что из-за его проблемы, то есть собственного плохого самочувствия и бессилия, он заставляет других также страдать. Во-вторых, он чувствует страх быть
осужденным «другими», вытекающий из его собственного состояния:
«Другие люди понимают, что я уже не тот, что был раньше». Далее следует выяснить доминирующую позицию больного: ориентирован ли он в большей мере на чувство вины или на попытку скрыть свое состояние.
• Затем задается следующий вопрос: «Это вы были не в состоянии справиться с ситуацией или ситуация была бы трудной для кого угодно?». Никакого снисхождения в ответе! Обычно пациент отвечает очень категорично: «Это я был неспособен справиться», но
кэтим словам с удивлением добавляется: «… хотя думал, что мог!» Перефразирование этой первой части интервью означает
подведение итогов для переопределения понятий, высказанных пациентом (Нардонэ, Сальвини, 2004), и получение их подтверждения. Это дает двойной терапевтический эффект: начинает формироваться новый взгляд на проблему до тех пор, пока сопротивление пациента не будет устранено, чтобы затем укрепить терапевтические отношения между терапевтом и пациентом. Мы приходим к согласию относительно изменений, которые начались в процессе диалога, и проблема уже имеет совершенно иные характеристики, чем было представлено первоначально. Так, например, мысль о том, что пациент чувствует себя раненым и не способным больше сражаться, отличается от позиции: «Я ранен и не могу больше сражаться, потому что я не должен был быть ранен!»
Терапевт может сказать следующее: «Если я правильно вас понял, и поправьте меня, если я ошибаюсь, то, когда с вами произошло это событие, с которым, по вашему мнению, вы не смогли справиться, вы обнаружили, что вы не такой, как считали, вы обнаружили ваши слабые стороны. Это открытие чрезвычайно удивило вас и разочаровало, так как вы почувствовали, что больше не можете рассчитывать на себя».
Если человек подтверждает то, как мы перефразировали его ситуацию, то мы переходим непосредственно к исследованию его
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
повторяющихся и неэффективных способов реагирования на
проблему.
•«Пытаетесь ли вы что-либо сделать, чтобы решить проблему, или вы сдались?»
•Если ответы сигнализируют об отказе, например: «Я бы хотел, но
уменя не получается» или: «Я пытаюсь что-то сделать, но это ничего не меняет» или «Я бы хотел что-то сделать, но все время откладываю это» и так далее, то мы можем предположить, что столкнулись со случаем депрессии, поэтому ответ на следующий вопрос должен показать нам, каким способом человек отказывается.
•«Просите ли вы помощи у других или ожидаете от них помощи?» Лучше всего определяют картину депрессии те ответы, которые
подтверждают ожидание помощи от других, не прося их об этом. Таким образом, отказ посредством капитуляции с делегированием подтверждается несколькими моментами:
а) человек не просит о помощи, так как обращение за ней служило бы подтверждением его недееспособности; потребность в чем-либо в этот момент кажется пациенту еще более унизительной; б) ожидание помощи со стороны других может быть логическим следствием того, что окружающие видят, что он болен. В результате человек не только не делает ничего, что могло бы принести результат, но и отказывается от решения и сдается, делегируя дела другим: «Все равно я не смогу, я не способен на это, пусть это
сделают другие».
• «Всякий раз, когда вы отказываетесь от попыток делать то, что должны, и ожидаете помощи от других, вы чувствуете себя лучше или хуже?»
Этот вопрос выполняет функцию реструктурирования по отношению к логике пациента, который довольно часто сам удивляется своему ответу, подтверждая, что действительно чувствует себя при этом хуже.
На этом мы можем завершить первую часть клинического интервью, дав новое определение тому, что мы узнали, то есть
перефразируя сказанное пациентом.
«Как мне кажется, я понял, что происходит: каждый раз, когда вы отказываетесь от попыток решить проблему, ожидая, что это сделают другие, вам становится хуже.
Знаете, вы мне напоминаете героя Ахиллеса: убежденный в том, что он непобедим и неуязвим, он не защищает свою пятку, и именно в нее приходится смертельное ранение. Ахиллес умирает из-за того, что думает, что у него нет слабых мест. Похоже, вы настолько разочарованы в себе, что можем сделать вывод, что вы действительно очень сильно заблуждались на свой счет раньше!»
Если человек дает какое-либо подтверждение происходящему реструктурированию, о чем могут говорить и невербальные знаки, например, неподвижный взгляд пациента, как у ослепленного светом кота, то мы можем сделать вывод, что он не только понял, но и «ошеломлен» новой информацией, благодаря чему у него началась перестройка дисфункциональной патологической системы. При разбираемом типе депрессивного расстройства мы наблюдаем повторяющийся способ реагирования, который после разрушения первоначального убеждения «я могу» в настоящее время характеризуется потерей контроля. Таким образом, целью терапии будет восстановление утраченного равновесия за счет прерывания использования патологической попытки решения в виде отказа, который в данном случае имеет вид капитуляции с делегированием дел другим.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Эмоциональные корреляты: отречение происходит из-за боязни отсутствия ресурсов для возвращения исходного состояния.
Сдерживаемая агрессия выражается в неуважении к самому себе.