- •Предисловие
- •Глава 1. Депрессия: история и методы лечения
- •Глава 2. Исследования
- •Глава 3. Отказ
- •Глава 4. Убеждение
- •Глава 5. Лица депрессии
- •Глава 6. Радикальный депрессивный
- •Терапевтическое вмешательство: первая сессия
- •«…Я никогда не поправлюсь…»
- •«…Я никогда никому не была интересна…»
- •«…Я всегда был неудачником…»
- •Подводя итоги…
- •Глава 7. Обманувшийся и разочарованный в себе
- •Терапевтическое вмешательство: первая сессия
- •«… Я никогда не думала, что могу потерпеть неудачу…»
- •«…это лопнул фантастический пузырь…»
- •«…от ипохондрии… к депрессии…»
- •Подводя итоги…
- •Терапевтическое вмешательство: первая сессия
- •«Если я выиграю… то я проиграю…»
- •«…остальные бездарны и неблагодарны…»
- •Когда депрессия построена на другой патологии
- •Подведя итоги…
- •Глава 9. Моралист
- •Терапевтическое вмешательство на первом сеансе
- •«…неблагодарность мира…»
- •«…Я отдал всё… а в ответ получил неблагодарность…»
- •Подводя итоги…
- •Глава 10. Заключительные соображения
- •Глава 11. Методология и результаты
- •Выборка
- •Эффективность
- •Эффективность
- •Послесловие
- •Библиография
- •Примечания
«…от ипохондрии… к депрессии…»
Джованни – молодой мужчина тридцати девяти лет, женат, имеет двух маленьких детей. Он предприниматель, и вместе с родственником управляет небольшой компанией.
На первый сеанс он приходит по рекомендации родственника, работающего врачом, и его личного терапевта, обеспокоенного тем, что за несколько последних месяцев мужчина похудел на десять килограммов при отсутствии каких-либо проблем медицинского характера.
Вот уже несколько недель Джованни стоит большого труда ходить на работу; когда же он туда приходит, то все чаще и чаще ему приходится возвращаться домой, поскольку он не может продолжать работать, так как его охватывает сильное смятение, общее недомогание, уныние и беспокойство.
Во время сеанса для терапевта представляет некоторую сложность идентифицировать симптомы, которые Джованни описывает очень неточно, говоря о головной боли и спутанных мыслях, которые, как он затем утверждает, не являются его реальными мыслями. У него немедленно возникает страх перед всем, что он ощущает как физические симптомы и что потенциально может оказаться серьезной болезнью.
Его обычная стратегия перед лицом этой проблемы – проведение диагностических исследований с целью развеять страх перед болезнью. Но именно отрицательный результат клинических испытаний вновь рождает у него сомнения, и все начинается заново. Он словно копает себе могилу, но не входит и не выходит из нее, всегда оставаясь на краю.
На вопрос о том, какая проблема привела его на терапию, он довольно сбивчиво отвечает, что пришел из-за сильного беспокойства, что его захватит такая же депрессия, от которой его мать страдает уже полтора года. Сходство с ней постепенно
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
заставило его перестать выходить на улицу и встречаться с
друзьями; он стал избегать (отказ) провожать детей в школу и почти не выходит из дома по воскресеньям. Такой выбор он делает из страха, что другие заметят его потерю веса, его настроение и, задавая ему вопросы, поймут, что он болен. Он испытывает страх, что окружающие заметят, что он уже не такой, каким был прежде, и, как следствие, не будут его ценить, как раньше.
В этом туннеле, по его ощущениям, он находится уже около года, постоянно пытаясь найти источник недомогания, которое его одолевает; причины, взятые по отдельности, кажутся ему несущественными: постоянные опасения, возможно, преувеличенные, относительно экономических показателей компании; отношения с компаньоном, который всегда был критически настроен по отношению к Джованни, а сейчас постоянно жалуется на его неэффективность – иногда вымышленную, но иногда и объективную – и особенно в последнее время. Джованни считает партнера высокомерным, а его поведение – за чертой приемлемого; у них регулярно возникают конфликты, во время которых партнер критикует нашего пациента, а тот, оправдываясь, защищается. В остальном он считает себя вполне успешным, влюбленным в свою семью, которой он посвящает все свое свободное время, хотя и чувствует, что пожертвовал всеми своими интересами, чтобы соответствовать роли хорошего мужа и отца.
Таким образом, из того, что обнаруживается во время клинического интервью, мы узнаём, что так было не всегда, что фокус его внимания всегда был на нем самом, на его образе самого себя, и что в последнее время этот образ значительно ухудшился, мужчина буквально не узнаёт себя, и у него возникает паника всякий раз, когда появляются симптомы, снова и снова указывая на его неуспешность и бессилие (проблема).
Попытка решения проблемы состояла в том, что Джованни заставлял себя надеяться, что каким-то чудесным образом его недомогание закончится, или же пытался «понять», является ли его
состояние признаком какого-либо заболевания, например, такого
как рак мозга, которое еще не заявило о себе в полную силу (все попытки решения усугубляют проблему). Теперь он чувствовал себя загнанным в угол и покорным судьбе; разрушение его зловредного убеждения, согласно которому с ним «никогда этого не случится», напугало его, и теперь он не видит выхода и боится, что его опасения могут оказаться правдой.
С нашей точки зрения, это случай заблуждения на свой счет. Активировались физические симптомы: сомнения, беспокойства, навязчивые мысли и так далее. Тревожные мысли открыли ему существование некой неопределенной проблемы, с которой нельзя справиться с помощью клинических тестов и лекарств. Таким образом, его вера в возможность предотвратить зло и справиться с ним была разрушена.
Перед терапевтом стоит проблема, поддерживающаяся мешающей симптоматикой, такой как «ложная головная боль» и состояние растерянности, которые вынуждают его прерывать свою трудовую деятельность. Попытки пациента разрешить проблему и попытки понять ее причины в итоге привели его к тому, что он сдался перед лицом симптомов. В сочетании с внешним избеганием общения это заставляет Джованни еще больше концентрироваться на своем недомогании и навязчивых идеях.
После нескольких перефразировок и реструктурировании, сосредоточенных вокруг его идеи о контроле над разумом и решении избегать выхода на улицу по причине боязни чужих вопросов, терапевт дает обычное предписание «Подумайте, как бы вы могли специально еще больше ухудшить свою ситуацию». К этому он добавляет реструктурирование, основанное на стратагеме «создать из ничего» (для разрешения проблемы с отказом пациента выходить из дома), противопоставляя, таким образом, один страх другому: «Каждый раз, когда вы перестаете выходить на улицу, вы не только ограждаете себя от замечаний относительно вашего образа «больного человека», но на самом деле еще более ухудшаете
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ваше положение, так как напоминаете себе, что вы уже не такой, как
прежде, именно потому, что ведете себя как больной человек».
На втором сеансе Джованни сообщает, что ему стало немного лучше, он уже выходил на прогулку с детьми, и при встречах с друзьями и знакомыми он не замечал с их стороны того отношения к себе, которого он опасался. Его воодушевило то, что другие, очевидно, воспринимают его просто похудевшим, но не больным. Его удивление этому факту сломало жесткое восприятие им своей проблемы. В некоторые дни он оставался на работе весь день, это его удивляло, хотя и говорило о его медлительности и неэффективности в работе.
«Чем больше вы контролируете себя, тем больше вы теряете контроль; чем больше вы концентрируете внимание, тем больше отвлекаетесь», – комментирует его поведение терапевт. Это реструктуризация, которая подчеркивает неэффективность усилий по управлению им таким способом своими страхами. Нам прекрасно известно, как легко хорошее намерение превращается в плохое решение!
Оказывается, что достаточно трудно определить вместе с Джованни суть его беспокойств, которые он называет «плохими мыслями, которые от меня ускользают». Как будто бы он удивлен, что разум может проделывать такие трюки, а он не может с ними справиться.
Стратегия состоит в том, чтобы начать работать над его физическими симптомами, но сообщая ему при этом, что мы хотим поработать над «улучшением его контроля над разумом», и что для этого он должен «подвергнуть себя испытаниям, которые заставят его немного потерять этот контроль».
В соответствии с протоколом терапии, ему предписывается выполнение техники «наихудшей фантазии», то есть сосредоточение внимания на симптомах и беспокойствах. Это особая техника особенно эффективна для прерывания мешающих мыслей. В случае данного пациента терапевт связывает это предписание с указанием
«избегать избегания выхода из дома» (парадоксальное сообщение,
использующее сопротивление пациента).
На следующем сеансе Джованни сообщает, что в течение дня он теперь чувствует себя не так плохо; смятение в мыслях из-за «ложной головной боли» несколько уменьшилось, хотя еще и присутствует; в какие-то дни он чувствовал себя вполне спокойно.
Учитывая положительную динамику и его состояние недоверчивой удовлетворенности тем, что трюки его разума могут быть полезны в терапии, мы продолжаем использовать стратегию «получения большего контроля за счет добровольной его потери», давая пациенту указание при возникновении головной боли переместить ощущение от центра головы ко лбу. Техника «худшая фантазия» проводится согласно протоколу через равные промежутки времени в течение дня.
На следующих сеансах наблюдается заметная ремиссия относительно спутанности сознания и головной боли, что позволяет Джованни чувствовать себя более эффективным и уверенным в том, что он снова может взять под контроль свою жизнь. Терапевт предупреждает его о возможных рецидивах, которые, тем не менее, позволят ему научиться еще лучше управлять своим состоянием, чему он научился к этому моменту. Это раздражает Джованни, так как, по его мнению, вновь обретенный контроль «должен» быть непоколебимым. Таким образом, цель дальнейшей терапии – это работа над формированием более функционального контроля одновременно с более реалистичным представлением о себе. Это приводит к тому, что терапевт начинает вмешательство в его режим контроля и оценку эффективности работы. Режим показывает очень высокие ожидания в отношении количества дел, которые нужно сделать при очень насыщенном расписании. Непредвиденные дела, возникающие ежедневно, усложняют и без того длинный список обязательств Джованни, делая его невыполнимым и подтверждая мысль о том, что он недостаточно способен. Это перфекционизм, обреченный на провал, как и все другие виды перфекционизма,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
основанные на ригидных и зачастую невыполнимых программах,
когда к списку того, что должно быть выполнено идеально, только добавляется что-то новое, но не удаляется и не изменяется то, что в нем уже есть. Всё и всегда должно быть выполнено на отлично, как было задумано, и, возможно, с первого раза!
Предписание дается с целью оказать влияние на ригидность мышления Джованни. Его просят составить список дел на день, которые он должен сделать; затем он должен выбрать те дела, которые может не делать, как если бы он мог расставить приоритеты в случае непредвиденных событий. Такое предписание позволяет пациенту почувствовать, что программа выполняется, даже если не все «обязательное» доведено до конца, и что причина этого часто в недостатке самой программы (слишком обширной), а не в исполнителе. Это представление о себе начинает влиять на отношение Джованни к своему партнеру по бизнесу. Терапевт с помощью техники «как если бы» начинает помогать Джованни формировать новые представления, которые превращаются в новые модели поведения.
На восьмом сеансе Джованни сообщает, что с прошлого сеанса он ни разу не пропускал работу; последние дни прошли без головной боли и спутанности мыслей. Он считает, что вернулся к прежнему уровню работоспособности, хотя и использует теперь иные подходы.
Джованни позволил себе «свободный выход» из дома на день и «необъяснимым образом» его замучили головные боли и спутанность сознания в течение нескольких часов, что, по его словам, разрушило его ожидания спокойного дня.
В связи с этим, терапевту представилось уместным раскрыть пациенту детали проделанной работы и способы достижения результатов, а также продемонстрировать ему стратагемы, которые помогали решить его проблему и оказывали влияние на его разум. Это должно было создать у Джованни четкое представление о более эффективном и менее дисфункциональном способе контроля. Сейчас мужчина хорошо справляется с процессами контроля и
признается, что стал смотреть на работу и поведение своего
партнера по бизнесу с иной точки зрения, более ясно и гибко.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/