Терапевтическое вмешательство: первая сессия
«Работа стратегического терапевта сосредоточена не на том, почему существует данная проблема, а на том, как она функционирует и, прежде всего, на том, как ее решить, побуждая человека изменить не только свое поведение, но и методы восприятия и причинную атрибуцию. Работа ведется, прежде всего, посредством диалога между терапевтом и пациентом» (Нардонэ, Сальвини, 2004). Стратегический диалог с воронкообразными вопросами позволяет сделать так, что уже с самого первого сеанса пациент начинает «ощущать» ситуацию по-другому и в сложившейся у него жесткой системе представлений, поддерживающей и усиливающей проблему, появляется брешь. Исследование превращается в терапевтическое вмешательство. Итак, наша цель состоит в том, чтобы мобилизовать ресурсы, которые были заблокированы, или, как в данном случае, создать одни и добавить другие.
Обычно радикальный депрессивный тип использует довольно показательные средства невербальной коммуникации: у него закрытая поза, трудности с удержанием взгляда, не очень внятная речь. С самого начала работы на наш вопрос «Какая проблема привела вас сюда?» мы видим реакцию разочарованного и скептически настроенного человека, который, скорее всего, пришел на прием к психотерапевту по настоянию других. Далее он довольно обобщенно сообщает о какой-либо неполноценности или недостаточности, то есть о том, что нам предстоит исследовать более тщательно.
Самые первые фразы и вопросы терапевта имеют целью определить, характеризуется ли «заблокированное» состояние пациента тревогой, беспокойством и страхом «получить удар током» или нехваткой сил, как если бы у него были «разряжены батарейки», что не позволяло бы ему реагировать. Как мы уже неоднократно
обращали внимание, в нашей беседе с пациентом мы применяем
технику стратегического диалога, задавая пациенту вопросы, создающие иллюзию альтернативы, с целью определения проблемы.
«Альтернативные ответы дают возможность увидеть, как человек создает то, с чем ему потом приходится бороться, и представляют возможные способы восприятия и решения проблемы (Нардонэ, Сальвини, 2004). Первый вопрос после канонического: «Какая проблема привела вас сюда?» может быть таким:
• «Вы не делаете то, что должны или хотели бы сделать, из-за страха или даже из-за физического недомогания, или же вы отказываетесь предпринимать действия, так как чувствуете себя не на высоте в этой ситуации?»
Этот вопрос помогает определить тип попытки решения: страх или отказ. Если ответ указывает на тревогу, то затем мы переходим к изучению тревожного расстройства со всеми соответствующими ему переменными. Удивительно, как люди, страдающие депрессией, сразу схватывают на лету термин «отказ». Если пациент подтверждает у себя это состояние, то, следуя нашей гипотезе, речь идет о возможном депрессивном расстройстве, и потому нам необходимо найти то дисфункциональное убеждение, которое привело к отказу в качестве попытки решения.
Следующий вопрос может быть таким:
• «Вы не чувствуете себя на высоте в связи с данной ситуацией именно в этот период или всегда чувствовали себя неполноценным или неспособным?»
С помощью этого вопроса мы исследуем временную переменную постоянства проблемы. Если ответ подтверждает вторую часть вопроса, то есть подтверждает наличие ощущения или, скорее, уверенности в том, что так было всегда, то мы ориентируемся на гипотезу о радикальном типе депрессии. Но для подтверждения этого необходимо выяснить, каким образом больной сдается.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
«Пытались ли вы что-то сделать, чтобы решить проблему, или вы
сдались, потому что знали, что все равно не сможете?» Если больной отвечает утвердительно на вторую часть вопроса, то
это подтверждает, что он всегда сдавался (повторное прибегание к той же реакции на ситуацию дисфункционально).
Тогда следующий вопрос может быть сформулирован так:
•«Чувствуя себя таким беспомощным, позволяете ли вы другим помогать вам или думаете, что другие люди должны сделать это за вас?»
Этот вопрос помогает определить, делегирует ли человек свои дела другим или обращается за помощью. Если его ответ подтверждает первое, то мы получаем важную информацию о том, что человек отказывается действовать, делегируя свои дела другим (это определяет тип попытки решения, поддерживающей проблему).
Снашей точки зрения, в данном случае можно говорить о явном депрессивном расстройстве.
Далее мы можем продолжить так:
•«Вы чувствуете себя в большей мере неспособным или невезучим?»
На этот вопрос люди, отнесенные к группе «радикальных депрессивных», часто дают такой ответ: «В большей мере невезучим». Например, это может быть сформулировано так: «Я такой, так как похож на своего дядю, который был в точности, как я!» Уверенность в своей невезучести в сочетании с временной переменной «так было всегда» приводит к ощущению своего бессилия и, следовательно, к отказу. В приведенном примере бросается в глаза сформулированная самим пациентом гипотеза о наследственности. Аргумент также может касаться социального неблагополучия его семьи или чего-то еще. Неблагополучный социальный статус эквивалентен невезению, а тот, в свою очередь, эквивалентен генетике, во всех этих случаях дисфункциональное убеждение звучит так: «Я ничего не могу с этим сделать». Но нас не
интересует, верно это убеждение или ложно: мы не в состоянии это
установить, да это и не так важно, с нашей точки зрения. Для нас важно то, во что верит сам человек, то, в чем он убежден.
Впродолжение беседы терапевт перефразирует в обратной последовательности то, что ему удалось выяснить к этому моменту.
• Терапевт: «Если я правильно вас понял, пожалуйста, поправьте меня, если я ошибаюсь, у вас есть ощущение, что с вами много что не так, и вы, похоже, считаете, что все это связано с Вашими генетическими особенностями (или с семейными, или с природными). В семье вам всегда говорили, что вы точно такой же, как ваш дядя, и вы именно так себя и чувствовали. Похоже, вы воспринимаете свои трудности как унаследованный в семье дефект, который неумолимо ударил по вашей жизни. И Ваша уверенность «Мне не удастся это сделать» всегда заставляла вас отказываться в том числе и от самых мелких повседневных дел».
Если пациент подтверждает вербально или невербально, внимательно смотря нам в глаза и замедляя свою речь, то мы убеждаемся, что он понял, что мы его поняли. Это является необходимым условием для эффективных терапевтических отношений между пациентом и терапевтом. Но цель стратегического диалога во время первой сессии заключается в том, чтобы оказать на пациента воздействие сначала на уровне восприятия и эмоций, а затем и на когнитивном уровне, заставляя его сомневаться в собственных убеждениях и начиная показывать ему ситуацию с других сторон. Цель состоит в том, чтобы немедленно произвести терапевтический акт изменения (реструктурирование проводится с помощью перефразирования).
Вэтот момент необходимо привести какую-то аналогию, метафору, афоризм, цитату, которые позволили бы пробить брешь в этом незыблемом восприятии проблемы. Мы используем языковые средства, скорее, литературные, чем терапевтические, вызывающие воспоминания и эмоции, перефразируя, например, таким образом:
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
«Вы отказываетесь действовать, делегируя свои дела другим, но вам
это не помогает, и ситуация только ухудшается еще больше: отказ подобен ежедневному самоубийству». Если за этим не следует немедленный ответ, свидетельствующий о том, что пациент отказывается принять эту реструктурирование, но при этом мы наблюдаем невербальные признаки максимального внимания, например, неподвижную позу пациента, то мы можем предположить, что на самом деле реструктурирование идет полным ходом: камень брошен в пруд и от него идут волны…
По всей вероятности, мы имеем дело со способом реагирования, основанным на «контроле, которым он никогда не обладал», то есть с радикальной депрессией. Основные принципы протокола лечения заставляют нас следовать предписаниям, позволяющим нам усиливать имеющиеся ресурсы и добавлять отсутствующие, следуя при этом «логике пророчества» (Нардонэ, «Стратегический диалог», 2005). Если попытка решения состоит в том, чтобы отказываться от действия или делать недостаточно, то мы будем следовать принципу «добавлять, чтобы изменить».
Следуя стратагеме «создания из ничего», мы можем попытаться подвести человека к открытию им у себя тех ресурсов, которых, по его мнению, у него никогда не было. То есть наша цель состоит в формировании у него убеждения, противоположного тому, которое поддерживает существующую проблему. Мы следуем известному совету Паскаля, который предлагает христианам, находящимся в кризисе веры, продолжать ходить в церковь, участвовать в таинствах и вести себя так, как будто они веруют и тогда, по его словам, «вера не заставит себя долго ждать». Это не что иное, как процесс убеждения, основанный на самообмане. «Этот процесс при повторении приводит, – как продемонстрировал в своем исследовании норвежский логик Эльстер (1983), – к забвению первоначального выбора и превращению веры в нечто естественное. Если мы ведем себя так, как если бы все это было правдой, хотя и не очевидной, то через некоторое время мы сами
начинаем в это верить» (Нардонэ, 2003). Не только клиническая
практика, но и повседневная жизнь доказывает, что люди, живущие с убеждением, что они недостаточно хороши, ведут себя более уступчиво и недостаточно решительно. Мы думаем, что каждый из нас по крайней мере один раз в жизни имел подобный опыт. Техника «как если бы», берущая свое начало в философии Ганса Файхингера «Как если бы» (1922), получившая развитие в работах Нардонэ и Вацлавика (1990) и впоследствии включенная в протоколы лечения, используется терапевтом следующим образом. Он обращается к пациенту так: «С этого момента и до следующей нашей встречи я бы хотел, чтобы вы посвящали каждый день несколько минут размышлениям о том, что бы вы сделали иначе, чем вы обычно делаете, «как если бы» проблемы не существовало. Из всех вещей, которые вам придут в голову, я бы хотел, чтобы вы выбрали самую маленькую, но конкретную и претворили ее в жизнь. Каждый день вам нужно делать разное. И на следующую встречу я прошу вас принести список того, что вы сделали. То есть я хотел бы, чтобы вы подумали: «Что бы я сделал по-другому, как бы я вел себя по-другому с этого момента, если бы у меня больше не было моей проблемы?» Помните, что вам нужно выбрать самое маленькое и применить это на практике; каждый день вы будете делать что-то новое, как будто бы вашей проблемы не существовало».
Цель этого рецепта очевидна: создать новые сценарии мышления и начать действовать немедленно, выполнять конкретные действия, хотя и осознавая при этом самообман. Предписание выполнять лишь что-то минимальное сделано ради того, чтобы избежать парадокса «будь естественным», который в данном случае имеет форму «будь способным». Мы хотим построить функциональный самообман, который заменит конкретным опытом дисфункциональное убеждение пациента, подпитываемое поведенческой стратегией отказа.
Оценка каждого конкретного случая включает также использование возможных методов решения проблем (специальных
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
методов, нарушающих постоянство проблемы), особенно при
постоянном обдумывании и жалобах третьим лицам. В этом случае мы руководствуемся такими стратагемами, как «Если хочешь что-то выпрямить, научись лучше это скручивать» или «тушить огонь, подкладывая дрова» (Нардонэ, 2003). Наиболее часто эти стратагемы, превращающиеся в клинические, теоретические и эмпирические парадоксы, применяются в виде «вечернего ритуала (вечерней конференции) и заговора молчания».
В присутствии пациента его семье или его ближайшему кругу сообщают следующее: «Каждый день вы будете уделять полчаса его проблемам (таким образом, предписывается выполнение семейного ритуала). Начиная с сегодняшнего дня и до нашей следующей встречи каждый вечер, перед ужином или после ужина, вы должны делать кое-что очень важное. Вам всем нужно будет собираться вместе, все будут сидеть, а вы (пациенту) будете стоять перед ними. Заведите будильник, чтобы он прозвенел через полчаса. Вы окажетесь в благоговейной тишине, слушая то, что он (терапевт поворачивается к пациенту) будет говорить. У него будет полчаса, чтобы сказать все, что он хочет, в том числе и о том, что ему плохо. Он может жаловаться сколько угодно и на что угодно, остальные должны его слушать, храня молчание, не проронив ни единого слова. Когда зазвенит будильник, вам нужно будет завершить встречу и продолжить ее следующим вечером. В течение дня вы должны избегать разговоров о проблеме, так как чем больше вы говорите о ней, тем больше вы словно бы поливаете растение удобрением, заставляя его расти еще больше. Поэтому избегайте говорить о проблеме вне этих вечерних встреч».
Все предписания направлены на то, чтобы блокировать попытки решения, при чем, как те, которые реализуются лично пациентом, так и те, которые реализуются его семейным кругом.
Предписание техники «выступление с кафедры находящегося в депрессии» (следует отметить, что «кафедра» во французском языке называется «chaise de la verite'», то есть кресло истины) в форме
семейного ритуала блокирует попытку близких людей побуждать
пациента делать то, что он не может сделать, еще больше укрепляя его убеждение в собственной непригодности. В то же время эта техника позволяет человеку выразить все чувства вины, самообвинения, жалости к себе, «истощая их запас», так как следуя предписанию, он выполняет то, что считается непроизвольным.
В конце сеанса пациента просят переосмыслить слова Гёте о том, что «отказ есть ежедневное самоубийство…»
То, о чем сообщает пациент, необходимо еще более усилить, не следуя логике построения симметричного ответа. «Да, Ваша жизнь – это настоящая долина слез… Как вам только удалось выстоять…» Пациент почти все время испытывает удивление: и потому что он чувствует, что мы его поняли (таким образом, мы добиваемся большей вовлечённости пациента в терапию, его большую приверженность лечению), и потому что у него создается ощущение, что необходимо что-то подкорректировать, так как, возможно, мы слишком преувеличиваем (таким образом, пациент сам переформулирует проблему, что было бы невозможно на рациональном уровне). В любом случае, предложенный образ попадает в цель. Это приводит нас к выбору логики пророчества и последующих предписаний. Цель состоит в том, чтобы найти новые образы за пределами проблемы. Что касается отношений, то терапевт, как это ни парадоксально, должен быть даже более скептичен, чем пациент. Ему следует вести диалог, сохраняя видимую убежденность в том, что то, что говорит пациент, может быть правдой, но для точности должно быть проверено.
Таким образом, цель состоит не в том, чтобы подтолкнуть человека к какому-то действию или бросить вызов его убеждениям, а в том, чтобы побудить его посмотреть на них с другой точки зрения, добавляя сомнение к его уверенности.
Мы не должны поддаваться искушению успокоить его или предложить ему инструменты для переоценки себя, которые он с готовностью отвергнет, не имея к ним доверия; даже если ему нужно
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
утешение, и он хотел бы поправиться, он не желает менять свою
точку зрения.
Радикальный депрессивный тип живет в своем мире бессилия среди обвинений против природы, которая создала его таким. Чтобы заставить его измениться нужны серьезные аргументы.
Эмоциональные корреляты: отказ у радикального депрессивного типа связан с чувством жалости к самому себе и чувством сожаления.