Терапевтическое вмешательство: первая сессия
Клиническое интервью начинается с самых общих вопросов, постепенно сужаясь по методу воронки с целью подойти к эффективному переопределению проблемы, представленной пациентом. После того как пациент расскажет о своей ситуации, терапевт начинает изучать исследовать временные характеристики проблемы.
•«Указанная проблема существует давно или возникла недавно?» (переменная времени).
В большинстве случаев люди отвечают на этот вопрос, точно определяя то критическое событие, которое вызвало лавинообразные отрицательные последствия. Это может быть ряд последовательных неожиданных и разочаровывающих событий, которые пациент воспринял как невыносимые и очень болезненные,
аможет быть и единичное событие, которое, подобно апперкоту (то есть удару в боксе, нанесенному в челюсть снизу вверх, часто с серьезными последствиями, вплоть до потери сознания), нокаутировало человека.
•С этими первыми подсказками мы продолжаем изучать ситуацию: «Проблема касается только вас или других тоже?» (исследование системы).
Ответы на этом этапе могут следовать в двух направлениях. Первое из них явно выделяет линию страдания пациента от действия других, указывая на то, что в настоящее время проблема только у пациента, то есть ущерб нанесен только ему, поскольку отношений с другими больше нет. Второе направление предполагает ответы, которые говорят о включенности в ситуацию других людей, так как они близки к нему в системе отношений и, следовательно, соприкасаются со страданиями пациента (например, это могут быть члены его семьи), или же он все еще в контакте с теми, кто его разочаровал или нанес ему какой-то вред.
•Следующий вопрос должен помочь выяснить, как пациент
относится к проблеме: «Вы не смогли справиться с какими-либо ситуациями или же другие требовали от вас слишком многого?» (определяем, борется или страдает пациент).
Ответы всегда ориентированы на признание собственной несостоятельности как в действии, так и в оценке ситуаций. Другими словами, люди говорят нам, что они действительно пострадали от действий других, но только из-за своей собственной недостаточности, некомпетентности, неспособности (это может касаться оценки людей и ситуаций, недооценки рисков, стремления не оскорбить чувства других и так далее), даже если они подтверждают неожиданное поведение со стороны других. Первое перефразирование могло бы быть таким: «Если я не ошибаюсь, вы всегда пытались угодить другим из самых лучших побуждений и ради спокойной жизни, это была своего рода «проституция в отношениях (реляционная проституция». И это делало вас слепым даже к самым очевидным нестыковкам. Поправьте меня, если я ошибаюсь, но, похоже, что другие делали то, на что вы не обращали внимания!» Только если человек подтверждает это, в том числе и с помощью невербальных предикторов, мы можем перейти ко второй части интервью, в которой попытаемся более точно определить, в чем состоит его попытка решения проблемы или, скорее, способ взаимодействия пациента с проблемой.
•«Пытаетесь ли вы что-либо сделать, чтобы справиться с проблемой, или вы сдались?»
Реакции, ориентированные на отказ от действий, говорят нам, что перед нами пациент с депрессивным состоянием. Если же он активно ищет решение, то имеет место проблема в отношениях, а не проблема депрессии.
•Если пациент следует стратегии отказа, то мы должны выяснить, как он отказывается: «Ожидаете ли вы, что другие сделают что-то для вас, или вы думаете, что можете сделать это сами?»
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Поскольку этот тип пациентов низко оценивает собственные
возможности и чувствует себя жертвой, пострадавшей от непредсказуемости других, он делегирует им любые действия по исправлению ситуации.
• Следующий вопрос звучит так: «Капитуляция перед проблемой с делегированием решения другим людям исправили ситуацию или сделали ее хуже?»
П,ель вопроса очевидна: она состоит не только в том, чтобы пациент увидел неэффективность его попытки решения, но и в том, чтобы показать, что эта попытка решения привела к эскалации проблемы. Пораженные, люди отвечали, что ситуация ухудшилась. После этого терапевт использует перефразирование: «Если я правильно понял, вы в настоящее время находитесь в этой болезненной ситуации из-за того, что считали, что у вас никогда не должно быть проблем с другими людьми, вы всегда делали все возможное, чтобы добиться их признания и избежать разногласий с ними, вы никогда не чувствовали себя способным возражать им и вы испытываете такое разочарование, что вам приходится отказаться от того, чтобы что-то делать, чтобы выбраться из тупика. Однако, отказываясь и делегируя полномочия другим, вы видите, что Ваша ситуация не только не улучшилась, но, наоборот, ухудшилась. Знаете, как говорил поэт Фернандо Пессоа: «Я ношу с собой раны сражений, которых мне удалось избежать».
В том случае, если человек подтверждает то, что мы сказали, мы конструируем иной образ его проблемы, отличающийся от того, каким он представил ее нам. Составляющие реструктуризации, указанные в парафразе, подчеркивают первоначальное убеждение: «Если я буду уважительно относиться к другим, то с ними у меня не будет никаких проблем», которое, разрушившись, произвело новое: «Я не устраиваю других, но теперь и другие не устраивают меня». Исходное убеждение, характеризующееся жесткой комплементарностью, выделено как патологический предиктор, и только произошедший случай смог его выявить. На основе этого
убеждения человек четко установил, пусть и бессознательно, свою
собственную модель отношений с самим собой и с другими. Последующее поведение укрепило это убеждение. И оно сохранялось вплоть до момента его разрушения, в результате чего человек оказался в тупике. Попытка решения проблемы, в соответствии с принципом комплементарности, только усугубляет ситуацию, замыкая этот порочный круг и, таким образом, давая дорогу развитию патологического состояния на всех уровнях: когнитивном, эмоциональном, поведенческом и соматическом.
Все эти дисфункциональные аспекты, выявленные в стратегическом диалоге на первой сессии, подлежат клиническому лечению.
Если, как в данном случае, попытка решения проблемы состоит в том, чтобы не делать или делать недостаточно, при организации терапии мы следуем логике пророчества, то есть косвенной логике, предполагающей добавление с целью изменения. Предписания, которые будет давать терапевт, должны будут служить для создания нового сценария, который сможет вывести человека за пределы его проблемы.
В первую очередь пациента просят хорошо обдумать последний парафраз, сообщая его ему в виде предписания. Затем, уже начав, таким образом, работать над разрушением патогенного убеждения, мы можем добавить предписание, заимствованное из парадоксальной логики: «Даже если это покажется вам немного странным, я попрошу вас кое-что сделать. С этого момента и до следующей встречи я хотел бы, чтобы вы подумали о следующем: «Если бы я хотел ухудшить свою ситуацию, что бы я должен был делать или не делать, думать или не думать?» Естественно, вы должны только думать об этом, но не делать». Это теоретический парадокс, и он соответствует стратагеме «Если вы хотите что-то выпрямить, сначала научитесь сильнее это изгибать» (Нардонэ, 2004). Обычное предписание парадоксального вопроса будет иметь сильный эффект только в том случае, если парафразы были
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
подтверждены и поняты пациентом, так как в этом случае они уже
должны были подготовить почву для блокировки дисфункциональной попытки решения.
Эмоциональные корреляты: разочарование, обида и гнев в отношении других людей, подозрительное отношение к другим, склонность рассматривать действия других как потенциально опасные.