Травматические повреждения сосудов

Повреждения кровеносных сосу­дов в мирное время бывают относитель­но редко. Однако частота их увели­чивается в связи с увеличением транс­портного и производственного трав­матизма. У большинства больных на­блюдаются травмы сосудов конечнос­тей. Среди травм военного времени ранения сосудов составляют 0,1—1% (Б. В. Петровский, 1955; Rich с соавт., 1971, и др.).

Повреждения сосудов остаются ак­туальной и трудной областью ангио­хирургии как в лечебном, так и в организационном плане. Успех ле­чения во многом определяется тем, насколько своевременно оказана ква­лифицированная хирургическая помощь. Однако, как показывает кли-

а б 6 г д

Рис. 161. Анатомические особенности различных видов повреждений сосудов:

а, б — непроникающие (тупые) повреждения (контузия, артериальный ступор, разрыв и отслойка ин­тимы, обусловившие тромбоз сосуда); в, г— проникающие повреждения (пристеночные и циркуляр­ные); д — артериальная аневризма; е — артерио-венозный свищ

нический опыт, до настоящего време­ни даже в крупных городах значитель­ное количество больных с данной па­тологией не получает своевременной квалифицированной помощи. Второе важное обстоятельство, как показы­вает также анализ наших наблюдений (А. А. Шалимов с соавт., 1975), — то, что значительную (почти 50%) группу составляют больные с закрытой тупой травмой сосудов. Если диагностика открытых ранений сосудов при вы­раженных клинических симптомах обычно не представляет значительных затруднений, то при закрытой травме диагностика может быть трудной, что часто служит причиной ошибок, не­своевременного выявления их хирур­гами и травматологами.

Закрытые травмы сосудов вызы­вают тяжелые осложнения, которые могут приводить к полной потере функции конечности и даже к ле­тальному исходу.

Причины и классификация повреждений сосудов

Разнообразие причин и характера повреждений сосудов и окружающих тканей, а также их осложнений и последствий делают трудной задачу их клинической классификации. Мы представляем принятую в клинике рабочую классификацию травмати­ческих повреждений сосудов, которая составлена на основе классификаций различных авторов (М. И. Лыткин, В. П. Коломиец, 1973; binder и Vollmar 1965, и др.). При построении ее мы исходили из нарушения целости кожного покрова, характера повреж­дения самого сосуда, последствий и осложнений.

У больных с закрытой и откры­той травмой характер повреждения сосудов может быть различным: не­проникающие (тупые) повреждения, характеризующиеся внутрисосудис-тыми изменениями без нарушения целости всех слоев сосудистой стенки, и проникающие (ранения).

При тупых непроникающих по­вреждениях сосудов наблюдается ушиб стенки с образованием внутристеноч-ной гематомы, травматический спазм вследствие ушиба, сдавления и смеще­ния сосудов, сдавление сосуда по­врежденными костями, контузия стен­ки с разрывом и подворачиванием края отслоенной интимы (рис. 161). Внешний вид сосуда может быть неизмененным или малоизмененным, однако эти повреждения часто приво­дят к тромбозу сосуда. Причем тром­боз может развиться не сразу, а спустя некоторое время после травмы.

Огнестрельные повреждения со­судов по характеру обычно тяже- Повреждения кровеносных сосудов

лые (полный перерыв, дефект сосу­дистой стенки) и сочетанные с травмой нервов, костей, мышц. Практически важной является также та особен­ность, что истинная зона поврежде­ния тканей обычно больше видимых границ.

Повреждения сосудов в военно-полевых условиях значительно более тяжелые. Так, по данным Rich и соавторов (1971), основанных на ана­лизе травм во время войны во Вьет­наме, сочетанные повреждения сосу­дов и нервов наблюдались у 42,2% больных, сосудов и костей — у 28,5%; повреждения вен составили 37,7% всех травм сосудов.

Особую группу составляют также больные с так называемыми ятроген-ными повреждениями сосудов. Это в основном пациенты с различными ос-

ложнениями после внутрисосудистых инструментальных исследований и при оперативных вмешательствах.

Повреждения сосудов конечностей имеют наибольшее практическое зна­чение вследствие своей частоты. Мож­но выделить следующие типичные по­вреждения костей и суставов конеч­ностей, при которых наиболее часто наблюдаются травмы сосудов (рис. 162): 1) надмыщелковые разгибатель-ные переломы плечевой кости с раз­личным смещением отломков, при ко­торых острый край отломков травми­рует плечевую артерию и нервные стволы в момент травмы или при ин­терпозиции их во время репозиции отломков (встречаются обычно у де­тей); 2) надмыщелковые переломы бедра с типичным смещением дис-тального отломка кзади, который

Рис. 162. Типичные повреждения костно-суставного аппарата конечностей, при кото­рых наблюдаются травмы сосудов:

а — надмыщелковый разгибательный перелом пле­чевой кости; б —- надмыщелковый перелои бедра; в — задний вывих в коленном суставе или перело-мо-вывих мыщелка большеберцовой кости со сме­щением отломков кзади; г — вывих плеча с боль­шим смещением

травмирует подколенную артерию; 3) задний вывих в коленном сус­таве или переломовывих метафиза большеберцовой кости со смещением отломков кзади, при которых трав­мируется подколенная; артерия; 4) вы­вих плеча, бедра с большим смещением и перерастяжением артерий, в ре­зультате чего происходит разрыв интимы и тромбоз артерии.