Окклюзия артерий подколенно-голеностопного сегмента

Изолированная облитерация арте­рий голени и стопы, а также в сочета­нии с поражениями подколенной или поверхностной бедренной арте­рий (тип С или ВС) обычно наблю­дается у больных эндартериитом от­носительно молодого возраста. Воз­можности применения у них реконст­руктивных операций на сосудах огра­ничены.

Изолированная атеросклеротиче-ская окклюзия сосудов голени встре­чается довольно редко. У большинст­ва таких больных обычно выявляют сахарный диабет, диабетическую ангиопатию.

Сочетанные атеросклеротические окклюзии магистральных артерий нижних конечностей с поражением со­судов голени (типы ВС, ABC, AC) наблюдаются довольно часто. У 30— 40% больных с окклюзией бедренных артерий отмечается дополнительная облитерация или резко выраженный стеноз в подколенно-берцовой об­ласти (Alemany, 1973). У 10—17%

больных наблюдаются также облите-рирующие поражения аорто-подвздош­ного сегмента. Обычно это больные пожилого и старческого возраста, а также страдающие сахарным диабе­том. Поскольку у определенного про­цента больных восстановительные сосудистые операции применяют так­же при эндартериите, возраст опери­рованных, по данным литературы, колеблется от 23 до 83 лет, в среднем составляя 55—60 лет (Noon с соавт., 1969; Evans и Bernhard, 1970; Reic-hart с соавт., 1974, и др.).

Более чем у половины больных наблюдаются сопутствующие забо­левания, которые рассматриваются как факторы риска операции. 30— 60% больных страдают сахарным диа­бетом (Tyson и Reichle, 1972; Bern-hard с соавт., 1972; Reichart с соавт., 1974, и др.).

При этой локализации поражения, как правило, развивается тяжелая степень ишемии конечности, характе­ризующаяся некупирующейся ноч­ной или постоянной болью, язвенно-некротическими изменениями и ог­раниченной гангреной стопы или же резко выраженной перемежающейся хромотой.

Пульсация на артериях в области стопы и на подколенной артерии не определяется. При сочетанных окклю-зионных поражениях типа АС и ABC отсутствует пульсация артерий на всех сегментах конечности.

Еще недавно больным, у которых не определялся пульс на артериях стопы, но с отчетливой пульсацией подко­ленной артерии (тип С) не производи­ли сосудистых восстановительных операций. Однако, как показывают клинические наблюдения, некоторые из них операбельны, поскольку при артериографии у них выявляется об­литерация дистального отдела под­коленной или начальной части боль-шеберцовых артерий с сохранением проходимости хотя бы 1 или 2 больше-берцовых артерий голени и стопы. Поэтому в случае тяжелой ишемии конечности мы считаем показанными артериографическое исследование при неясных ангиографических данных — операционную ревизию сосудов го­лени, а при необходимости и опера­ционную артериографию с целью вы­явления сегментарных поражений бер­цовых сосудов и определения показа­ний к применению восстановитель­ных операций.

Поясничная симпатэктомия, а так­же различные виды ампутаций дли­тельное время были единственными операциями у больных с окклюзией подколенно-голено-стопного сегмента.

Новым толчком в развитии ре­конструктивной хирургии артерий ко­нечностей, позволившим расширить показания к операциям у больных с распространенной облитерацией со­судов в стадии тяжелой ишемии, явилось применение восстановитель­ных операций на артериях голени, в частности длинного бедренно-бер-цового шунтирования.

Первые операции такого типа про­изведены De Takats с соавторами (1960), Palma (1960), McCaughan (1961, 1966). О возможности реконструкции подколенно-берцовых артерий, длин­ного и сверхдлинного шунтирования веной от бедренной к берцовым ар­териям в последние годы сообщают все чаще (Э. Манялис с соавт., 1970; Г. А. Нацвлишвили с соавт., 1974; Tyson с соавт., 1966, 1969, 1972; Kunlin с соавт., 1967; Noon с соавт., 1969; Bartos с соавт., 1970; Perdue с соавт., 1974, и др.).

Некоторые хирурги считают бес­перспективными такие реконструк­тивные операции в связи с высоким процентом окклюзии в отдаленные сроки наблюдения (Szilagyi, 1969; Nielubowicz, 1974). Однако неудо­влетворительные результаты терапев­тического лечения этих больных и все возрастающий опыт операций длин­ного и сверхдлинного шунтирования с целью реваскуляризации артерий голени убеждают в необходимости разработки этой проблемы и совер­шенствования методов оперативного лечения.

АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ И ДИАГНОСТИКА

В зависимости от локализации, протяженности и характера облитера­ции артерий наблюдаются разнообраз­ные типы поражения. Так, Alemany (1973) различает 5 типов окклюзии артерий подколенно-берцового сег­мента.

Мы выделяем 3 основных типа, каждый из которых включает несколь­ко видов (подтипов) облитерирующих поражений подколенной и берцовых артерий (рис. 111, 112): I тип: пол­ная облитерация дистальной части (трифуркации) подколенной артерии и начальных отделов берцовых ар­терий — сохранена проходимость 1, 2 или даже 3 артерий в средней и ди­стальной третях голени; II тип: об­литерация 1 или 2 артерий голени — сохранена проходимость дистальной части подколенной и 1 или 2 берцо­вых артерий; III тип: облитерация берцовых артерий и подколенной ар­терии — может быть сохранена про­ходимость отдельных сегментов ар­терий на голени или стопе.

Указанные типы окклюзии под­коленно-голено-стопного сегмента у большинства больных сочетаются с облитерирующими поражениями по­верхностной бедренной (типы I, II, III, IV, V) артерии, а также нередко сосудов таза. Изолированная сегмен­тарная окклюзия области трифурка­ции подколенной артерии наблюдается у больных с последствиями тром­боза или тромбоэмболии перифери­ческих артерий, а облитерация ар­терий голени и стопы III типа — у больных эндартериитом и сахарным диабетом. Сочетанное поражение бед­ренных артерий и указанных типов облитерации подколенно-берцового сегмента наблюдается при атероскле­розе и эндартериите.

Основным методом топической диагностики окклюзионных пораже­ний подколенно-голено-стопного сег­мента является артериография. Дан­ных клинического исследования пуль-

сации, специальных функциональных методов (осциллография, реовазо-графия, плетизмография и др.) обыч­но недостаточно для выбора метода хирургического лечения и определе­ния возможности применения сосу­дистых реконструктивных операций. Даже у больных с определяемой кли­нически пульсацией подколенной артерии (при отсутствии перифериче­ской ) могут быть условия для выпол­нения восстановительной операции на артериях, поэтому мы считаем не­обходимым детальное изучение ана­томических особенностей поражения сосудов у каждого больного с вы­раженной ишемией конечности.

С целью контрастирования сосу­дов голени и стопы мы рекомендуем производить серийную артериогра-фию, выполняя также отсроченные снимки через 10—15 с после инъек­ции контрастного вещества. Для вы­явления полной ангиографической картины может потребоваться повтор­ное введение контрастного вещества и повторная рентгенография.

Не всегда удается получить конт­растирование сосудов голени при со­хранении их просвета. Tyson и Reichle (1972) считают ангиографическим по­казателем проходимости дистальных сосудов наличие видимых коллате-ралей в области невидимого дисталь-ного сосуда.

Отсутствие контрастирования под­коленной и берцовых артерий на

Рис. 111. Основные типы окклюзии артерий подколенно-берцового сегмента (объяснение в тексте)

артериограммах не всегда является достоверным признаком их окклюзии (Г. А. Нацвлишвили, Н. К- Бохуа, 1974; Alemany, 1973). Так, Kaypers с соавторами (1970) у 13 из 17 больных при обнажении и ревизии артерий го­лени нашел возможным применение реконструкции по местным условиям операбельности. Наши наблюдения подтверждают эту точку зрения (И. И. Сухарев, Н. Ф. Дрюк с соавт., 1975). При сомнительных ангиогра-фических данных мы проводим опера­ционную ревизию и при необходи­мости — операционную ангиографию для уточнения состояния перифери­ческих сосудов, которые могут не контрастироваться до операции вслед­ствие недостаточности коллатералей, несовершенства техники исследования и других причин.