Аневризмы периферических артерий

К аневризмам сосудов относят ограниченные или диффузные выпячи­вания сосудистой стенки, либо рас­ширения сегмента артерии, а также полости, образовавшиеся около или внутри стенки сосуда и сообщающиеся с его просветом (Б. В. Петровский, С. Б. Милонов, 1970).

Классификация

Аневризмы образуются в резуль­тате нарушения целости сосудистой стенки. В зависимости от характера патологического процесса или трав­матического повреждения стенки со­суда различают истинные и ложные аневризмы (рис. 136). Истинные анев­ризмы отличаются от ложных тем, что расширение образуется вследст­вие дегенеративных изменений арте­риальной стенки и содержит все ее структурные элементы. В стенке лож­ной аневризмы отсутствуют некото­рые или все слои вследствие их повре­ждения.

Истинные и ложные аневризмы от­личаются также этиологией. Истин­ные аневризмы образуются в резуль­тате поражения стенки сосуда атеро­склерозом, сифилисом, при наличии инфицированного эмбола (микоти-ческие или эмболические аневризмы), а также вследствие воспаления и повреждения эластических структур сосудистой стенки при неспецифиче­ском аорто-артериите, на почве мест­ного нарушения гемодинамики (пост-стенотические аневризмы), врожден­ного медионекроза (кистозный медио-некроз при синдроме Марфана). При ложных аневризмах этиологическими факторами являются травматические повреждения или разрыв дегенератив­но измененной стенки артерии. Трав­матическая артериальная аневризма образуется в результате фиброза кап­сулы пульсирующей гематомы, и стен­ка ее состоит главным образом из соединительнотканных элементов.

Расслаивающие аневризмы также являются ложными, однако их обыч­но выделяют в отдельную группу в связи с морфологическими (образова­ние добавочной полости внутри стенки сосуда) и клиническими особеннос­тями.

В обособленную группу выделяют также артерио-венозные аневризмы или фистулы, при которых поражают­ся как артериальные, так и венозные сосуды в связи с образованием пато­логических сообщений между артерией и веной. Они бывают травматиче­скими и врожденными. Среди травма­тических аневризм встречаются ком­бинированные — артериальные анев­ризмы и артерио-венозные соустья (свищи).

Классификация основных видов аневризм представлена на схеме (по Б. В. Петровскому и С. Б. Милонову, 1970).

Наибольшее значение в хирурги­ческой практике имеют травматиче­ские аневризмы. В условиях мирного времени они образуются в результате ранения артерий острыми предметами (ножом, стеклом) или огнестрельным оружием. В военное время хирургия травматических аневризм имеет боль­шое значение. Наиболее часто встре­чаются травматические аневризмы бед­ренной, подколенной и плечевой ар­терий.

К травматическим аневризмам от­носятся также ятрогенные, которые развиваются после реконструктив­ных операций на сосудах или после внутрисосудистых инструментальных исследований. Этот тип аневризм воз­никает при аутовенозной пластике артерий вследствие слабости эласти­ческих элементов венозной стенки, которая растягивается под влиянием артериального давления. Аневризма может образоваться в результате тех­нических ошибок при выполнении боковой венопластики артерий, вслед­ствие больших размеров венозной за­платы, выпячивания ее, расширения просвета артерии на этом участке. К осложнениям реконструктивных операций на артериях относятся так-

316

же аневризмы шва или анастомозов, обычно ложные.

В последние годы в литературе появляется все больше сообщений об аневризмах области анастомоза протеза и артерии, которые развива­ются у 1,7—5% (Sandmann с соавт., 1975) оперированных больных. По некоторым статистическим данным, они встречаются почти у 23%больных. При этом анастомозы в области бед­ренной артерии составляют до 70% всех аневризм (Sandmann с соавт., 1975). Лечение аневризм трудное, про­цент ампутации конечностей высокий, а смертность больных значительная. Наиболее частой причиной ослабле­ния, расхождения швов и образования аневризмы является инфекция, иног­да дремлющая. Негерметичность шва, обусловливающая образование восприимчивой к инфекции гематомы, также способствует развитию аневриз­мы анастомоза.

Причины развития аневризм ана­стомозов неинфекционного генеза недостаточно ясны. Имеют значение постепенное перерождение стенки ар­терии, ее ослабление по линии шва вследствие частых или сильно затя­нутых швов, натяжения короткого протеза, сопутствующей гипертен-зии, изменения свойств и прочности самого протеза. Легкость инфициро-

вания, сдавление, подвижность про­теза в паховой области во время дви­жений в тазо-бедренном суставе спо­собствуют наиболее частому развитию аневризм анастомозов в этой области.

Врожденные ангиодисплазии с функционально активными артерио-ве-нозными свищами (синдром Вебера — Рубашова) являются относительно редким пороком развития сосудистой системы, однако с введением в прак­тику новых методов исследования со­судов число опубликованных наблю­дений быстро увеличивается. Врожден­ные артерио-венозные свищи клини­чески могут проявляться, начиная с периода новорожденности до старче­ского возраста, но обычно в раннем детском возрасте.

Единой терминологии врожденных ангиодисплазии не существует. От­сутствует общепринятая классифика­ция. В классификациях, опублико­ванных в последние годы (Malan с соавт., 1964, 1974; May и Nissl, 1970; Pratesi с соавт., 1972; Vollmar, 1974), выделяют преимущественно артери­альные, венозные, лимфатические дис-плазии, артерио-венозные свищи и смешанные, или комбинированные формы. Функционально активные ар­терио-венозные соустья наблюдаются при артерио-венозных свищах типа Ве­бера — Рубашова и комбинированных

317

Рис. 136. Аневризмы сосудов: а — истинная; б — ложная; в — расслаивающая формах дисплазий венозных и ар­териальных или также лимфатиче­ских сосудов, клинически сходных с синдромом Клиппеля — Треноне. Vollmar (1974) разделяет три типа артерио-венозных свищей в зависи­мости от их морфологических осо­бенностей: I — непосредственные, или прямые, шунты между магистральны­ми сосудами с поперечной осью; II — множественные косвенные (непря­мые) поперечные шунты; III — шунт с продольной осью, обычно локализо­ванный в виде опухоли. Такое разде­ление практически важно, так как помогает определению показаний и вида хирургического лечения.

Истинные аневризмы перифери­ческих артерий конечностей также встречаются редко (Б. В. Петровский и С. Б. Милонов, 1970). На первом месте по частоте стоят атеросклероти-ческие аневризмы. Более часто пора­жаются бедренная и подколенная артерии. Типичным местом образова­ния постстенотических аневризм яв­ляется подключичная артерия.