Хронические окклюзии висцеральных артерий (висцерально-ишемический синдром)

Синдром хронической ишемии ор­ганов пищеварения известен в лите­ратуре под различными названиями:

«angina abdominalis», «брюшная ан­гина», «брюшная жаба», «висцераль­ный ишемический синдром», «mesen-teric arterial insufficiency», «intesti­nal angina» и другими.

Термины «брюшная ангина» («an­gina abdominalis»), «абдоминальный ишемический синдром» и «висцераль-но-ишемический синдром» получили наибольшее признание. По механиз­му происхождения абдоминальная боль подобна стенокардической и свя­зана с недостатком притока крови к органам пищеварительного канала в момент их наибольшей функциональ­ной активности. Клиника заболева­ния при хроническом нарушении ме-зентериального кровообращения впер­вые описана Hasenfeld (1897), Schnitz-ler (1901) и Ortner (1902).

Интерес клиницистов к этому заболеванию возрос в связи с внедре­нием в клиническую практику при­жизненного ангиографического ис­следования больных с заболеваниями органов брюшной полости и развити­ем восстановительной хирургии со­судов, что явилось основой для при­менения хирургических методов ле­чения окклюзии висцеральных сосу­дов. Со времени первой успешной эмболэктомии из верхней брыжеечной артерии (Shaw и Rutledge, 1957), тромбэндартериэктомии (Shaw и Мау-nard, 1958) и аорто-мезентериального шунтирования при абдоминальной ан­гине (Morris, 1962) эти операции при­меняют все более широко.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Этиологическими факторами, вы­зывающими нарушение кровотока по висцеральным артериям, могут быть различные вне- и внутрисосудистые патологические изменения врожден­ного и приобретенного характера: внесосудистые поражения (сдавление сосудов ножками диафрагмы, нервны­ми ганглиями, рубцами, опухолями и др.); внутрисосудистые пораже­ния (атеросклероз; воспалительные артериопатии — аорто-артериит, об-литерирующий эндартериит и др.); фиброзно-мышечная гиперплазия; за­болевания аорты — сужение ее при коарктации, расслаивающей аневриз­ме, восходящем тромбозе. Чаще на­блюдается атеросклеротический сте­ноз и окклюзия чревной и брыжееч­ных артерий. Поражение локализует­ся главным образом в устье и прокси­мальном сегменте артерии на протяже­нии 0,5—2 см (Morris, 1961; Trede, 1969) у мужчин старше 60 лет. У по­ловины больных отмечаются также поражения периферических сосудов. Другие причины чаще наблюдаются у женщин 20—40 лет, стеноз у них может локализоваться в любом от­деле артерий.

Наружная компрессия, главным образом чревной артерии, встречает­ся часто. Сдавление ее в hiatus aorti-cus обусловлено ножками диафрагмы (Rob, 1966) или серповидной связкой (Vollmar, 1969), гипертрофированны­ми ганглиями чревного и звездчатого сплетений (Rob, Snyder с соавт., 1967), рубцовой тканью вследствие панкреатита, опухолями, кистой под­желудочной железы (А. В. Покров­ский с соавт., 1970; Ю. Л. Шальков и соавт., 1973).

Медленно развивающийся стеноз и окклюзия только чревной или брыжеечных артерий, а в некоторых случаях облитерация двух артерий не вызывают клинически выраженного абдоминального ишемического син­дрома в связи с компенсирован­ным коллатеральным кровотоком (Б. И. Брагин, 1970; Morris, DeBakey, 1961). Причинами недостаточной кол­латеральной компенсации кровотока и, следовательно, развития ишеми­ческого синдрома являются пролонги­рованные поражения, стенозирование и облитерация двух и трех артерий. При изолированной облитерации ниж­ней брыжеечной артерии (наблюдает­ся наиболее часто у больных атеро­склерозом) редко возникает ишеми-ческий синдром в связи с хорошим коллатеральным кровотоком по меж-

брыжеечному и подвздошно-брыже-ечному анастомозам.

Известны также наблюдения так называемого перфузионного висце-рально-ишемического синдрома без вы­раженных органических изменений висцеральных сосудов при уменьше­нии кровотока в висцеральных сосу­дах вследствие сердечной недостаточ­ности, инфаркта миокарда, гипото­нии, гипогликемии, артерио-веноз-ной фистулы брыжеечных сосудов, применении некоторых медикаментов (например, при интоксикации препа­ратами дигиталиса), приеме per os некоторых противозачаточных средств, после переливания стрептоки-назы (Trede и Vollmar, 1969; Jordan с соавт., 1970; Hardes, 1976, и др.). Декомпенсация кровотока в висцеральных артериях может возник­нуть вследствие перетока крови, синд­рома обкрадывания («steal syndrome») кровообращения кишечника после вос­становительных операций на аорте по поводу синдрома Лериша (П. П. Алек­сеев с соавт., 1977; May и Nissl, 1965, и др.).