Окклюзионные поражения коронарных артерий (ишемическая болезнь сердца)

Ишемическая болезнь сердца, по определению ВОЗ (1971), представ­ляет собой острую или хроническую дисфункцию, возникающую вследст­вие относительного или абсолютного уменьшения снабжения миокарда ар­териальной кровью. Такая дисфунк­ция чаще всего связана с патологиче­ским процессом в системе коронарных сосудов.

Впервые о клиническом синдроме коронарной недостаточности сообщил в 1768г. англичанин Heberden, назвав его «angina pectoris». Через 20 лет его соотечественники Jenner и Parry объ­ясняли боль при грудной жабе «окос­тенением коронарных сосудов». В. П. Образцов и Н. Д. Стражеско (1909) описали клиническую карт-ину острого инфаркта миокарда. Последующие наблюдения показа­ли, что стенокардия и инфаркт мио­карда являются разными этапами одного и того же заболевания — ише-мической болезни сердца, в основе ко­торой лежит недостаточность коронар­ных артерий, чаще всего обусловлен­ная атеросклерозом.

Ишемическая болезнь сердца в на­стоящее время настолько распростра­нена и вызывает так много летальных исходов, что именуется эпидемиче­ским заболеванием. Атеросклероз ве­нечных артерий является причиной самой высокой смертности среди взрослого населения, особенно в вы­сокоразвитых странах. В связи с этим проблема лечения ишемической болез­ни сердца приобретает социальное значение в большинстве стран ми­ра.

Долгое время лечение ишемиче­ской болезни сердца считалось чисто терапевтической проблемой. Однако при стенозирующих, и особенно ок-клюзионных поражениях коронарных артерий, консервативное лечение час­то оказывается малоэффективным. Это привело к поискам и разработке раз­личных способов хирургического ле­чения болезни.

Сейчас уже невозможно говорить о полноценной помоши больным ише­мической болезнью сердца без хирур­гического лечения.

Этиология и патогенез

Причиной развития ишемической болезни сердца у большинства боль­ных является прогрессирующий коро­нарный атеросклероз.

Атеросклероз венечных артерий об­наруживается у 90—96,8% больных, умерших от грудной жабы и инфаркта миокарда, по данным К. Г. Волковой (1957), И. В. Давыдовского (1958), Э. Э. Кикайон (1959), А. Л. Мясникова (1960). Однако роль коронарного ате­росклероза в патогенезе ишемической болезни неоднозначна и, как указы­вают А. В. Смолянников и Т. А. Над-дачина (1973), его следует рассматри-

96 .______________________________

вать как фоновый процесс, который может прежде всего нарушить функ­циональные возможности коронарной системы в отношении приспособления ее к меняющимся режимам работы сердца.

Таким образом, в возникновении ишемической болезни сердца имеет значение сочетание двух факторов — атеросклероза венечных сосудов и функционального нарушения коро­нарного кровообращения.

Говоря о роли функциональных факторов в патогенезе грудной жабы и инфаркта миокарда, обычно имеют в виду спазм коронарных артерий. Затруднения в увеличении коронар­ного кровотока при физической рабо­те, возросшие потребности миокарда в кислороде не только приводят к ги­поксии миокарда, но и изменяют нор­мальную реактивность коронарных артерий сердца, нарушают их способ­ность адаптироваться к потребностям миокарда.

Коронарный спазм, по мнению ряда авторов, лежит в основе ран­них фаз ишемической болезни сердца (Л. А. Мясников, 1960, и др.).

В последние годы получены экспе­риментальные, клинические и морфо­логические данные о важной роли ме­таболических нарушений функций миокарда при ишемической болезни сердца (П. Д. Горизонтов, 1963; Шхвацабая и соавт., 1960; Г. Селье, 1960, и др.). Речь идет о том, что в условиях стресса под влиянием выра­ботки катехоламинов повышается пот­ребность миокарда в кислороде. В свя­зи с этим даже при ненарушенном коронарном кровотоке может возник­нуть острая гипоксия миокарда.

Среди факторов, способствующих развитию нарушений коронарного кровообращения, имеют значение воз­раст (после 40 лет, особенно у муж­чин), отягощенная наследственность (стенокардия или инфаркт миокарда у ближайших родственников), огра­ниченная физическая активность, ги­пертоническая болезнь, сахарный диа­бет, ожирение, курение, инфекция.