Клиническая картина и диагностика

Для абдоминального ишемическо­го синдрома характерна триада симп­томов: 1) боль в животе, появляющая­ся на высоте пищеварения; 2) наруше­ние всасывающей и моторно-секретор-ной функции кишечника; 3) прогрес­сирующее похудание.

Боль в животе мучительная, ко-ликообразная, обычно появляется че­рез 15—30 мин после приема пищи и продолжается иногда в течение не­скольких часов, локализуется чаще в надчревной области, иногда по всему животу. Больные боятся принимать пищу («food fear»), стараются ограни­чить себя в еде, принимают пищу ма­лыми порциями («small-meal-synd­rome»), чтобы облегчить свои стра­дания.

Нарушение всасывающей и мотор­ной функций кишечника проявляется запорами, диареей; в кале большое количество непереваренного белка и жира. Ограничение в питании и нару­шение функции желудочно-кишечно­го тракта ведут к быстрому похуда­нию (в течение 5—10 мес больные те­ряют до 15 кг и больше). Истончение, землистый цвет и сниженный тургор кожи наводят на мысль о злокачест­венной опухоли и вынуждают к обсле­дованию больных.

При обычном клиническом обсле­довании, как правило, определяют только похудание (втянутый живот, выступающие ребра) и сосудистый шум в надчревной области по средин­ной линии или несколько слева. На­личие сосудистого шума является важ­ным, хотя и неспецифическим призна­ком. Иногда сосудистый шум обнару­живают случайно у лиц без клиниче­ских проявлений заболевания. Шум может определяться при коарктации грудной аорты, опухолях поджелудоч­ной железы в результате компрессии селезеночной или чревной артерии (Morris и соавт., 1962). При полной окклюзии артерии шум не выслу­шивают.

Часто у больных выражен невро­тический синдром. Мучительная аб­доминальная боль контрастирует с отсутствием или скудной объективной симптоматикой, отсутствием патоло­гических изменений со стороны орга­нов брюшной полости при рентгеноло­гическом и лабораторном исследовани­ях. Иногда абдоминальную боль оши­бочно относят к проявлениям невроти­ческого синдрома.

По клинической картине можно выделить две формы абдоминального ишемического синдрома: чревную с преобладанием болевого синдрома и брыжеечную с резко выраженными нарушениями функции пищеваритель­ного канала (Vollmar, 1967; М. И. Брагин, 1970; П. О. Казанчян, 1977).

Дисфункция кишечника может быть единственным проявлением за­болевания в виде вздутия живота, тош­ноты, ощущения переполнения кишеч-

ника, запоров, сменяющихся диаре­ей. В кале выявляют большое коли­чество непереваренных частиц пищи, жира.

При атеросклеротической окклю­зии нижней брыжеечной артерии, час­то сочетающейся с окклюзией терми­нального отдела аорты, отмечаются ноющая боль в низу живота, онемене-ние ягодиц, бедер, промежности, по­ясницы во время ходьбы в сочетании с перемежающейся хромотой. Может также наблюдаться слабость детрузо-ра мочевого пузыря и сфинктеров промежности (во время движения), слабость libido secsualis или импотен­ция, хронический эррозивный, язвен­ный колит — брыжеечная толстоки­шечная форма висцерально-ишеми-ческого синдрома (А. В. Покровский, 1977).

Распознать абдоминальный ише-мический синдром довольно трудно, ибо симптомы его разнообразны и недостаточно специфичны. Трудность диагностики обусловлена не только схожестью симптоматологии с дру­гими заболеваниями желудочно-ки­шечного тракта (гастрит, панкреатит, колит, холецистит, опухоли), но и недостаточным знанием практических врачей этого заболевания. Специфи­ческие методы лабораторной диагнос­тики висцерального ишемического синдрома неизвестны. Наши наблю­дения показали, что больных часто обследовали с применением обычных клинических методов исследования пищеварительного канала, при этом нередко выявляли сопутствующие за­болевания (хронический гастрит, яз­венная болезнь, хронический колит, почечнокаменная болезнь и др.) и даже производили повторные опе­рации.

Для установления диагноза мы применяем: рентгенологическое иссле­дование желудочно-кишечного трак­та, сканирование печени, поджелу­дочной железы, почек, лабораторное исследование функций органов брюш­ной полости с целью исключения орга­нических заболеваний их. Однако

Рис. 85. Брюшные аортограммы в боковой проекции больных с висцерально-ишемиче-ским синдромом:

на почве фиброзно-мышечной гиперплазии (а), аорто-артериита (б); а, б — стеноз чревной арте-р«^и: ^в ~ ^атеР°^склеР°^{тическии СТен}°^{3 ч}Р^евной и верхней брыжеечной артерий; г - ретроградное Гб⁰рыГ,ныТкГлла_т^Те^е_р^На⁰л³е^И_й^{РОВаННОГ}° ^ЧРеВН°^Г° "^ ^ПРИ мезентерикогр^и,' расш_И^Ррен^Р_Ие^Р ч'рев- точный диагноз может быть поставлен на основании данных абдоминальной аортографии, селективной целиако- и мезентерикографии в боковой и пря­мой проекциях. Только ангиографи-чески выявленные признаки пораже­ния чревного ствола и брыжеечных артерий делают достоверным диагноз висцерально-ишемического синдрома.

Лишь на аортограммах в боковой проекции четко контрастируются ос­новные стволы висцеральных артерий у места отхождения их от аорты, то есть сегменты артерий, подвержен­ные поражению (рис. 85, а, б, в). На ангиограммах в прямой проекции устья висцеральных артерий наслаи­ваются на тень аорты и становятся неразличимыми.

Селективную катетеризацию и ар-териографию чревной и брыжеечных артерий производят для лучшего вы­явления пролонгированных пораже­ний с вовлечением их ветвей и выяв­ления коллатеральных сосудов.

При интерпретации ангиограмм мы различаем прямые признаки пора­жения висцеральных сосудов (стеноз, окклюзия, деформация, наличие пост-стенотического расширения, отсутст­вие контрастирования артерии), а также косвенные — расширение кол-латералей, ретроградное заполнение ветвей стенозированного или окклю-зированного ствола другой артерии — переток крови по расширенным чрев­но-брыжеечным или межбрыжееч­ным коллатеральным сосудам («ар­териальная дуга малого радиуса» и «артериальная дуга большого радиу­са», по И. X. Рабкину с соавт., 1972, 1977; рис. 85, г).

Последним этапом диагностики яв­ляется операционная ревизия сосудов. Выявление при пальпации артерии сосудистого шума («жужжания») яв­ляется патогномоничным для сужения ее просвета симптомом. Однако шум может отсутствовать, если сужение значительное, так как слабая струя жидкости не в состоянии вызвать виб­рацию стенки сосуда, или имеет место полная облитерация просвета артерии.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Хирургическое лечение хрони­ческого висцерально-ишемического синдрома представляет собой новую главу в сосудистой хирургии. Хирур­гия висцеральных артерий относится к разряду относительно сложных вмешательств, учитывая калибр ар­терий, глубокое расположение их в брюшной полости и тяжесть возмож­ных осложнений.

Показания к операции. Хрониче­ские окклюзии висцеральных артерий как бессимптомные, так и с выражен­ным клиническим синдромом опасны возможностью развития острой ише­мии и инфаркта кишечника, который ведет к летальному исходу почти в 90% случаев. Так, у 40—50% боль­ных с острым тромбозом брыжеечных сосудов в анамнезе имели место симп­томы хронического ишемического аб­доминального синдрома. Это обосно­вывает необходимость хирургической коррекции кровотока.

При выраженном симптомокомп-лексе брюшной ангины и ангиографи-чески верифицированном диагнозе по­казания к операции абсолютные: 1) с лечебной целью — устранение кли­нического симптомокомплекса; 2) с превентивной целью — предупрежде­ние развития инфаркта кишечника. При бессимптомной или стертой фор­ме течения заболевания операцию про­изводят с профилактической целью, показания при этом относительные, определяются индивидуально. Необ­ходимым условием операции является хорошее общее состояние больного, операбельность по основным критери­ям. Операция безусловно оправдана при стенозе двух основных висцераль­ных артерий (чревной и верхней бры­жеечной). При асимптомном изоли­рованном стенозе одной артерии — в случае, если оперативное вмеша­тельство выполняют по поводу окклю­зии брюшной аорты, почечных арте­рий и не исключена возможность обеднения кровотока в висцеральных артериях после операции.

Рис. 86. Схема оперативных доступов к вис­церальным артериям:

а — к чревной артерии; б — к верхней брыжееч­ной артерии; в — к нижней брыжеечной артерии; / — малый сальник; 2 — желудок; 3 — большой сальник; 4 — тонкий кишечник; 5 — поперечная ободочная кишка; 6 — двенадцатиперстная киш­ка; 7 — левая почечная вена; 8 — поджелудочная железа; 9 — желудочно-ободочная связка

В настоящее время операции вы­полняют на трех основных висце­ральных артериях, а также на круп­ных их ветвях — печеночной, селезе­ночной артериях при условии удов­летворительного состояния дисталь-ного сосудистого русла артерии.

Доступы к висцеральным артери­ям. Большинство авторов применя­ют срединную лапаротомию. Осу­ществляют ревизию органов брюшной полости с целью исключения другой органической патологии пищевари­тельного канала.

Чревной ствол и его главные ветви наиболее удобно выделять через ма­лый сальник (рис. 86). Однако у от­дельных больных может быть исполь­зован также доступ через жулудочно-ободочную связку. В последнем слу­чае желудок отводят кверху. Чрев-

ной ствол обнаруживают в клетчатке после рассечения заднего листка брю­шины. У большинства больных (93%, В. В. Кованов, Т. И. Аникина, 1974) чревной ствол отходит от аорты на уровне верхнего края поджелудочной железы и у единичных больных — у нижнего ее края (в таких случаях выделяют артерию через желудочно-ободочную связку). Селезеночная и общая печеночная артерии расположе­ны по верхнему краю поджелудочной железы и их легко обнаруживать. Обязательно выделяют левую меди­альную ножку диафрагмы, серповид­ную связку. Пересекают их, а также фиброзные ткани, в том числе и нерв­ные ганглии, по передней полуок­ружности чревного ствола с целью устранения сдавления артерии. Ес­ли предполагается реконструктивная операция на чревном стволе, вы­деляют брюшную аорту в месте от-хождения ствола с тем, чтобы обеспе­чить возможность бокового, танген­циального, отжатия или пережатия аорты.

Верхнюю брыжеечную артерию вы­деляют ниже поперечной ободочной кишки или выше ее через желудочно-ободочную связку. В первом случае поперечную ободочную кишку от­водят кверху и натягивают. При на­тяжении a. colica media несколько поднимается и фиксируется верхняя брыжеечная артерия, что облегчает ее обнаружение и последующую дис-секцию. Верхнюю брыжеечную арте­рию легко обнаруживают по передней поверхности нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, где ее пересекают поперек (арте­рия — слева и вена — справа). Внача­ле сосуды определяют пальпаторно, а затем рассекают над ними брюшину.

Выделение проксимальной части артерии, расположенной позади под­желудочной железы, осуществляют следующим образом. Рассекают про­дольно брюшину между flexura duo-deno-jejunalis и нижней брыжееч­ной веной. Flexura duodeno-jejunalis мобилизуют и отводят вправо, после чего можно обнаружить верхние бры­жеечные сосуды, выходящие из-под нижнего края поджелудочной желе­зы. Артерия располагается в жировой ткани и ее выделяют путем диссекции. Это облегчается натяжением попереч­ной ободочной кишки вместе с a. coli-са media. При этом становится доступ­ным участок верхней брыжеечной ар­терии между отхождением а. рапсгеа-tico-duodenalis inferior и a. colica media.

Для выделения ретропанкреати-ческого отдела артерии и аорты раз­рез париетальной брюшины продол­жают влево вдоль нижнего края подже­лудочной железы на 6—8 см. При этом пересекают трейцеву связку и оття­гивают flexura duodeno-jejunalis вниз. Пересекают и перевязывают нижнюю брыжеечную вену. Производят дис-секцию вдоль передней поверхности верхней брыжеечной артерии, от­деляя ее от поджелудочной железы. Нижний край железы осторожно от­водят крючком вперед и кверху. Не­обходимо помнить, что между верхней брыжеечной артерией и аортой лежит левая почечная вена, а выше и кпере­ди — селезеночная вена. Зажим для бокового отжатия аорты проводят под левой почечной веной.

Операции коррекции кровотока по висцеральным артериям при абдоми­нальном ишемическом синдроме мож­но разделить на два основных типа: 1) декомпрессия артерии; 2) сосудис­тые реконструктивные вмешательства.

Декомпрессию артерии применяют в тех случаях, когда сужение ее ство­ла, главным образом чревной ар­терии, вызвано сдавлением окружаю­щими тканями. Это условно реконст­руктивная операция, направленная на освобождение чревной артерии от сдавливающих факторов. Операция заключается в рассечении серповидной связки, левой медиальной ножки диа­фрагмы, рассечении и удалении чрев­ного узла, рассечении Рубцовых сра­щений вплоть до аорты (рис. 87). Параллельно декомпрессии, а также обычно и при реконструктивной one-

Рис. 87. Схемы операций декомпрессии чрев­ной артерии:

а — рассечение и удаление фиброзных тканей и

чревного ганглия; 6 — рассечение медиальной

диафрагмы и серповидной связки

рации на чревной артерии, мы выпол­няем, как правило, париартериаль-ную симпатэктомию, артериолиз. Об адекватности восстановления крово­тока судим по исчезновению сосудис­того шума, степени напряжения и появлению усиленной пульсации ди-стальнее места декомпрессии, а также по данным электромагнитной флоу-метрии.

При длительном сдавлении чрев­ной артерии, а также возможно вслед­ствие хронической травмы ее под влиянием дыхательных смещений ее ветвей с органами (А. В. Покровский и соавт., 1970), стенка артерии гипер­трофируется за счет фиброзных изме­нений и утолщения интимы. В таких случаях простая декомпрессия может оказаться недостаточной и в последу­ющем развивается рецидив стеноза (по нашим наблюдениям, в первые 3— 12 мес). Если остается легкий сис­толический шум после декомпрессии или определяется утолщение стенки артерии, мы дополняем декомпрессию расширением артерии путем вшивания аутовенозной заплаты. Декомпрессия чревного ствола обычно предшеству- ет и другим пластическим опера­циям на этой артерии.