Методы реконструкции кровеносных сосудов и техника операций

В развитии хирургии сосудов мож­но выделить два основных этапа — пе­риод лигатурных и паллиативных операций и период собственно рекон­структивных операций, восстанав­ливающих проходимость и целостность сосудов.

Со времен Римской империи и эпо­хи Возрождения до середины нынеш­него столетия основной операцией бы­ла перевязка сосуда, несмотря на не­редко развивающиеся тяжелые нару­шения кровообращения в органе или гангрену конечности. Изучение путей окольного кровотока в органах и ко­нечностях, а также методов улучше­ния коллатерального кровообращения (В. Н. тонкое, В. А. Оппель, Б. А. Долго-Сабуров, Port, Leriche и др.) способствовало совершенствованию лигатурных операций и улучшению их результатов. Являясь по своей сущ­ности паллиативными операциями, они остаются в арсенале средств со­временной хирургии сосудов.

Первое успешное восстановление сосуда осуществил в Англии Hallowel (1759), который ушил боковое повреж­дение плечевой артерии. Вероятно, это была первая восстановительная опера­ция на сосудах человека, которая, к сожалению, была предана забвению.

В конце XIX и в начале XX в. развивается экспериментальная хи­рургия сосудов, были выполнены пер­вые успешные реконструктивные опе­рации на сосудах у человека (П. И. Ти-хов, И. Ф. Сабанеев, А. И. Морозова, Н. А. Добровольская, Carrel, Payr и др.).

Carrel заслуженно считается осно­вателем хирургии сосудов и пионером

экспериментальной сосудистой хирур­гии, за что он был удостоен Нобелев­ской премии 1912 г.

Русский хирург Экк в 1879 г. впер­вые выполнил анастомоз бок в бок между двумя кровеносными сосудами (воротной и нижней полой венами), а И. Ф. Сабанеев в 1895 г. впервые сде­лал попытку удалить эмбол из бедрен­ной артерии. Успешная эмболэктомия из бедренной артерии впервые выпол­нена Labey (1911) во Франции, из би­фуркации аорты —"Bauer (1913) в Швеции. В 1882 г. Schede ушил присте­ночный дефект бедренной вены. Транс­плантация сосудов у человека — плас­тика артерии веной — впервые осу­ществлена Go vans (1906) и Lexer (1907). Тромбэндартериэктомия (интимотромб-эктомия) из артерий была предложе­на Dos Santos (1947), обходное шун­тирование веной при окклюзионных заболеваниях артерий — Kunlin (1949).

Новым толчком в развитии восста­новительной хирургии сосудов яви­лись открытие гепарина (McLean, 1916) и его клиническое применение к концу 30-х годов, применение рентгеноконтрастной ангиографии (С. А. Рейнберг, 1924; Sicard и Forestier, 1923; Dos Santos с соавт., 1925). серий­ной рентгенографии, а также достиже­ния в области анестезиологии, искус­ственного кровообращения в 50—60-е годы нашего столетия.

В годы второй мировой войны и в первые послевоенные годы основное внимание хирургов было сосредоточе­но на разработке методов хирургиче­ского лечения ранений сосудов и пост­травматических аневризм (Б. В. Пет­ровский, А. П. Крымов, Г. Г. Карава- нов, А. И. Арутюнов и др.). В итоге были разработаны новые виды опера­ций, направленных на восстановление целости магистральных сосудов. В 50—60-е годы успешно развивается восстановительная хирургия сосудов, которая быстро оформилась в само­стоятельную область с многочисленны­ми направлениями и самостоятельны­ми задачами. Главным направлением поисков явилось лечение аневризм аорты, острых тромбозов и эмболии, облитерирующих поражений сосудов конечностей, почечных и висцераль­ных артерий, а в 70-е годы — коро­нарных сосудов сердца. Большие за­слуги в развитии этих проблем при­надлежат отечественным хирургам А. Н. Бакулеву, Б. В. Петровскому, А. А. Вишневскому, Н. И. Краков­скому, А. В. Покровскому, М. Д. Кня­зеву, В. С. Савельеву и другим. Расши­рение сети отделений ангиохирургии за годы девятой и десятой пятиле­ток, когда был взят курс на специали­зацию медицинской помощи, обусло­вили значительные успехи сосудистой хирургии в нашей стране в последние годы.

Так постепенно на смену хирургии «перевязки сосудов» пришла эра ре­конструктивной сосудистой хирургии, основным содержанием и задачей ко­торой является восстановление по­врежденных и пораженных патологи­ческим процессом сосудов, а также восстановление магистрального крово­тока по новому пути — методами ауто-и аллопластики.

Все операции при заболеваниях и повреждениях сосудов можно разде­лить на следующие группы:

1. Рекон­структивные, или восстановительные, операции.

2. Паллиативные операции на сосудах, устраняющие некоторые патологические нарушения, осложне­ния, несколько улучшающие кровооб­ращение и состояние больного.

3. Опе­рации на других органах и струк­турах, улучшающие кровообращение (на симпатических узлах и нервах и др.).

4. Ампутации конечностей, удаление органов при неоперабельных поражениях сосудов и необрати­мых изменениях органов.

Успех сосудистых операций во многом определяется высокой техни­кой оперирования и применением спе­циальных инструментов, материалов, аппаратов, а также соблюдением не­которых особенностей ведения боль­ных во время и после операции.

Разработаны специальные наборы хирургических инструментов для опе­раций на сердце и сосудах, набор для микрососудистой хирургии.

Основные инструменты для выполнения восста­новительных операций на сосудах представлены на рис. 1.

Временное пережатие сосудов осу­ществляют специальными мягкими со­судистыми зажимами, турникетами из тонких резиновых и пластмассовых трубочек или толстыми нитями (№ 5 и № 6), которые используют для выключения тонких боковых ветвей (рис. 2). Целесообразно иметь набор мягких сосудистых зажимов — пря­мых, изогнутых под углом, зажимов Сатинского, коротких сосудистых клемм, так называемых бульдогов. Использование зажимов, изогнутых под углом, особенно удобно, так как они находятся вне раны и в меньшей степени препятствуют выполнению ма­нипуляций на сосуде. Зажимы Сатин­ского применяют также для бокового (тангенциального) пережатия крупных сосудов (аорты, нижней полой вены) при операциях на ветвях дуги аорты, полых венах, висцеральных и почечных сосудах.

Для захватывания стенки сосуда используют специальные сосудистые пинцеты. Сосудистые зажимы и пин­цеты должны обладать мягким схва-том, чтобы не вызвать значительной травмы, раздавливания сосудистой стенки и в то же время прочно ее удер­живать. Это обеспечивается соответ­ствующей длиной и специально рифле­ной схватывающей поверхностью браншей. Для выделения сосудов удобно ис­пользовать диссекторы с браншами различной длины. Рассечение стенки сосуда производят остро отточенным глазным скальпелем, ножницами с за­остренными браншами различной фор­мы. Лопаточки, специальные сосудис­тые шпатели в виде кольца (Н. И. Кра­ковский, В. Я. Золоторевский, Can­non), полукольца (А. А. Шалимов, Dos Santos), криотромбэкстракторы (А. А. Шалимов), кюретки различной формы и диаметра используют для тромбэнда ртер иэктомии.

Рис. 1. Основные инструменты, применяемые при восстановительных операциях на сосудах:

а — сосудистые зажимы;

6 — пинцеты;

в — ножницы;

г — иглодержатели;

д — бужи, шпатели, интимотромбэкстракторы

В настоящее время для сосудистого шва в качестве шовного материала используют плетеные или монофильные — в виде жилки — синтетические нити на атравматической игле без уш­ка, в которой конец нити запрессован в хвостовую часть иглы. Диаметр иглы и нитки практически одинаков, что обеспечивает минимальную трав­му сосудистой стенки при проведении через нее нитки. Синтетические нити обладают высокой прочностью и био­логической инертностью, практически не, вызывают реакции окружающей ткани. Они снабжены одной или двумя иглами различной длины и кривизны. Выбор диаметра иглы и нити опреде­ляется калибром и свойствами стенок сосуда. Мы обычно применяем для сшивания аорты, ее крупных ветвей и сосудистых протезов нити 3—0, для бедренной, подколенной, плечевой, сонных артерий и крупных вен — 4—О и 5—0; для висцеральных артерий, со­судов голени и предплечья — 5—0; 6—0; для коронарных артерий—6—О, 7—0,8—0; для сосудов пальца —10—0.

Рис. 2. Специальные мягкие сосудистые за­жимы и турникеты для временного пережа­тия магистральных сосудов и их ветвей

Успех сосудистых операций за­висит от атравматичности техники операции и профилактики инфициро­вания.

Травма сосудистой стенки, раздав­ливание ее инструментами могут явиться причиной тромбообразования, способствовать инфекционным ослож­нениям и образованию фиброзной тка­ни с последующим сужением просвета сосуда. Манипуляции на сосудах дол­жны проводиться так же бережно, как на ткани мозга.

Важным является бережное отно­шение к тканям при выделении сосу­дов. Травмированные ткани подвер­гаются дистрофии, некробиозу, а при заболеваниях сосудов в условиях на­рушенного кровообращения степень

дистрофий тканей может быть значи­тельной. Необходимо во время опера­ции сохранять ткани и сосуды влаж­ными путем смачивания теплым физио­логическим раствором с антибиоти­ками.

Операция на сосудах не может быть выполнена атравматично без тщатель­ного обескровливания операционного поля.

При восстановительных операциях на сосудах конечностей, обычно про­должительных, отмечается склонность к краевым некрозам, инфицированию и нагноению ран. Это обусловлено сле­дующими основными причинами: на­рушением трофики тканей вследствие ишемии или длительного венозного застоя; инфицированием кожи в об­ласти раны в результате распростра­нения инфекции из трофических язв, очагов некроза, нередко имеющихся у этих больных; большой продолжи­тельностью операций с временным вы­ключением сосудистых магистралей и спазмом коллатералей; кровоточи­востью тканей вследствие применения антикоагулянтов; применением сво­бодных сосудистых трансплантатов и синтетических сосудистых протезов. В этой связи особенно важна про­филактика нагноения ран: строгое соблюдение правил асептики во время операции; тщательное отграничение операционного поля и раны от окру­жающей кожи; бережное обращение с тканями, смачивание их во время операции раствором антибиотиков; тщательный гемостаз и дренирование ран после операции; профилактиче­ское назначение антибиотиков в пос­леоперационный период больным с не­крозами тканей на конечностях в со­ответствии с чувствительностью мик­рофлоры.

Восстановительные операции на артериях можно разделить на три ос­новные группы:

1 — сосудистый шов;

2 — восстановление проходимости окклюзированного сегмента — дезоблитерация (тромб- и эмболэктомия, тромбэндартериэктомия);

3 — транс­плантация сосудов.