Особенности лечения облитерирующего эндартериита

Среди причин хронической ише­мии конечности облитерирующий энд-артериит по частоте стоит на втором месте после атеросклероза.

Различие этиологии и патогенеза эндартериита и атеросклероза ус­тановлено давно и не вызывает сомнений.

Общность этих двух заболеваний обусловлена в основном последстви­ями облитерации артерий конечнос­тей, чем и определяется сходство кли­нических проявлений, течения забо­левания и исходов.

Дифференциальные признаки об-литерирующего атеросклероза и энд­артериита подробно описаны в специ­альных монографиях (Д. Ф. Скрипни-ченко и М. Ф. Мазурик, 1972; Г. Н. За­харова, 1972, и др.). Мы приводим таблицу, заимствованную из моно­графии А. А. Вишневского с соавто­рами (1972) (см. табл. 2).

В дополнение мы ограничимся ука­занием на некоторые особенности па­тологического процесса при облитери-рующем эндартериите, которые обу­словливают ограниченное применение реконструктивных сосудистых опера­ций и худший, по сравнению с обли-терирующим атеросклерозом, прог­ноз в отношении сохранения конеч­ности: преимущественное первооче­редное окклюзионное поражение ар­терий стопы и голени; вовлечение в облитерирующий процесс ветвей ма­гистральных артерий, в том числе глу­бокой бедренной артерии, при рас­пространенных облитерациях артерий конечностей; частое поражение под­кожных вен, что ограничивает их использование для пластики артерий; выраженность воспалительного про­цесса; глубокие расстройства микро­циркуляции, трофики, нередко гной­но-некротические изменения тканей дистального отдела стопы; нарушения эндотелиально-тканевой проницае­мости и транскапиллярного обмена вследствие огрубения эндотелиальной выстилки капилляров. Нередко от­мечается тяжелое прогрессирующее течение с самого начала заболевания, характеризующееся мучительной, из­нуряющей болью в пальцах, стопе, ранним развитием ишемических не­крозов, язв, гангрены пальцев или острым прогрессированием гангрены стопы.

Наиболее «злокачественное» тече­ние заболевания наблюдается в моло­дом возрасте — 20—30 лет. У неко­торых больных с язвами или гангре­ной пальцев заболевание осложняется генерализацией гнойной инфекции, тяжелой интоксикацией, раневым ис­тощением.

Дифференциальные признаки облитерирующих заболеваний конечности

Таблица 2

У мужчин старше 40 лет заболева­ние может протекать относительно медленно и «доброкачественно» с по­ражением магистральных сосудов — брюшной аорты, подвздошных и бед­ренных артерий. Встречаются и сме­шанные формы, особенно у больных старше 40 лет, когда к явлениям энд-артериита присоединяется атеро­склероз.

В литературе принята точка зре­ния, что при эндартериите отмечается восходящий тип облитерирующего по­ражения сосудов конечности: артерий стопы, голени с последующим вовле­чением в патологический процесс под­коленной, бедренной и подвздошных артерий (А. А. Вишневский с соавт., 1972; Д. Ф. Скрипниченко и М. Ф. Ма­зурик, 1972, и др.). Исходя из этих

Признак	Атеросклеротическое поражение	Облитерирующий эндартериит
	Клинические признаки
Начало заболевания	Обычно после 40 лет	Обычно до 40 лет
Болевой синдром в начальных стадиях заболевания	Перемежающаяся хромота	Перемежающаяся хромота, часто боли в покое
Охлаждение, инфекционные за­болевания (тиф, малярия) в анамнезе	Редко	Часто
Отсутствие пульса на подколен­ной артерии	Отсутствует часто (у 80% больных). Гангрена стопы при этом наблюдается редко (у 10 — 15% больных)	Отсутствует реже, (у 60% больных). Как правило, сопро­вождается гангреной
Отсутствие пульса на бедренной артерии	Отсутствует у 15 — 20% больных. Гангрена при этом наблюдается редко	Отсутствует у 5% больных. Гангрена при этом бывает у большинства больных
Характер поражения конечнос­тей	Преимущественно пораже­ние нижних конечностей, часто одностороннее	Нередко поражение нижних и верхних конечностей
Сосудистые шумы над бедрен­ными артериями	Часто	Редко
Острый тромбоз магистральных артерий	__ £ __	— » —
Сопутствующие заболевания со­судов сердца и мозга	__ ;> __	— » —
Гипертоническая болезнь	— » —	— » —
Сахарный диабет	Примерно у 20% больных	Обычно отсутствует
Гиперхолестеринемия	Примерно у 20% больных	Встречается редко
	Рентгенологические признаки
Равномерное сужение магист­ральной артерии	Нет	Часто
Неравномерная изъеденность контура артерий	Часто	Нет
Сегментарная обтурация круп­ных магистральных артерий бед­ра и таза	Часто	Редко
Обтурация артерий голени и стопы	Нечасто, обычно у пожилых людей и при сахарном диа­бете	Определяется как правило
Кальциноз артерий нижних ко­нечностей	Часто	Редко

Рис. 126. Артериограммы нижних конечностей больных облитерирующим эндартериитом: ^а — облитерация артерий стопы и голени с сохранением проходимости сегмента передней больше-берцовой артерии; 6 — окклюзия подколенной и берцовых артерий с сохранением проходимости пе­редней большеберцовой артерии (/); произведено бедренно-переднеберцовое шунтирование веной (2)

особенностей заболевания, полагают, что восстановительные операции на сосудах нельзя выполнить в связи с поражением дистальных сосудов. Боль­ным с выраженной ишемией конеч­ности производят симпатэктомию, обычно не прибегая к ангиографии при обследовании.

В нашей клинике каждому боль­ному со II, III и IV стадиями заболе­вания (по Fontaine) с отсутствием пульсации на артериях в области стопы производят рентгеноконтраст-ную артериографию. Ангиографиче-ские исследования с выполнением от­сроченных снимков через 10—20 с, при необходимости с повторным вве­дением рентгеноконтрастного вещест­ва, с индивидуальной программой исследований показали, что при рас­пространенном облитерирующем по-

268 ______________________________

ражен ии сосудистого русла конечнос­ти нередко наблюдается сохранение изолированных отдельных сегментов магистральных артерий с боковыми ветвями (подколенной, берцовых ар­терий), сохранение проходимости од­ной из берцовых артерий на голени и стопе при окклюзии бедренно-гюдко-ленного сегмента (рис. 126), глубокой артерии бедра при окклюзии под-вздошно-бедренно-подколенного сег­мента. Однако диаметр этих сосудов обычно значительно уменьшен и не­редко они плохо контрастируются на ангиограммах. Проведенное нами со­поставление ангиографических дан­ных, результатов операционной ре­визии сосудов и аутопсии ампутиро­ванных конечностей показало, что отсутствие контрастирования дисталь-ного сосудистого русла конечности не всегда является достоверным при­знаком их окклюзии. В связи с этим при неясных данных ангиографии счи­таем необходимым у больных с тяже­лой ишемией конечности выполнять операционную ревизию сосудов, а также при показании — операцион­ную ангиографию как методы оконча­тельной, достоверной диагностики. Та­кая тактика и совершенствование ме­тодик ангиографического исследова­ния позволили в последние 2 года значительно чаще выявлять больных, у которых возможно применение со­судистых реконструктивных опера­ций.

Лечение облитерирующего эндар-териита — трудная, далеко еще не решенная проблема. Процент ампу­таций конечностей остается высоким, несмотря на множество предложенных медикаментозных средств и методов лечения. Бесспорно, что лечение дол­жно быть комплексным, включающим консервативные и хирургические ме­тоды. Только разумное их сочетание может дать стойкий и длительный лечебный эффект (Д. Ф. Скрипничен-ко, М. Ф. Мазурик, 1972). После хи­рургического вмешательства в усло­виях улучшенного кровоснабжения конечности терапевтические средства оказываются более эффективными.

Основными методами хирургиче­ского лечения больных облитерирую-щим эндартериитом нижних конеч­ностей в настоящее время являются поясничная симпатэктомия или ком­бинированная операция — симпат- и эпинефрэктомия. Были предложены и применены в клинике также раз­личные операции на сосудах: перевяз­ка подколенной вены — метод «ре­дуцированного» кровообращения (В. А. Оппель, 1913); резекция сег­мента тромбированной артерии и пе-риартериальная симпатэктомия (Le-riche, 1916, 1921); резекция артерии и вены в области гунтерового канала (Д. Н. Думбадзе, 1945); создание ар-терио-венозного соустья (Halstead, Vo-ughan, 1912; Al-Naaman, 1972). Ре­зультаты этих операций оказались

неудовлетворительными или неопре­деленными. В настоящее время их практически не применяют.