Клинические формы ишемической болезни сердца

Нарушения коронарного крово­обращения весьма разнообразны по своему клиническому течению и за­висят главным образом от степени атеросклеротического процесса в ко­ронарных артериях.

И. М. Ганджа и Н. К. Фуркало (1973) указывают на следующие ва­рианты течения коронарного атеро­склероза: грудная жаба и инфаркт миокарда, сердечная недостаточ­ность в результате прогрессирующе­го кардиосклероза, нарушение сер­дечного ритма и внезапная смерть.

Стенокардия. Наиболее характер­ным проявлением ишемической бо­лезни сердца являются приступы сте­нокардии. В клинической картине на первый план выступает болевой синдром. Боль локализуется за гру­диной, обычно в верхней половине ее, иногда слева от грудины и изредка в подложечной области. Характер боли давящий, сжимающий различ­ной интенсивности. Боль иррадииру-ет в левую ключицу, руку, лопатку, шею, нижнюю челюсть, затылок.

Характерным является появле­ние или усиление боли во время физического напряжения, ходьбы, нервного напряжения (стенокардия напряжения). Отмечается усиление боли при ветреной, холодной погоде, при возбуждении.

В случае прогрессирования бо­лезни боль постепенно усиливается и появляется при малейшем физи­ческом напряжении, в покое и по ночам (стенокардия покоя).

Приступы грудной жабы могут продолжаться несколько секунд, но чаще длятся 5—10 мин. Прием нитроглицерина, как правило, сни­мает болевой приступ.

Объективные данные во время при­ступа скудны. Изменения на ЭКГ носят временный характер и прояв­ляются изменением зубца Т и смеще­нием интервала ST книзу от изо-электрической линии.

Клиническая картина типичной стенокардии часто сочетается с на­личием атеросклеротических изме­нений в коронарных артериях серд­ца. Атеросклеротические изменения в коронарных артериях мы выявили у 92,4% больных стенокардией (ме-

тодом селективной коронарографии). Стенозирующие поражения одной ко­ронарной артерии отмечены у 51 % больных. Чаще всего была поражена передняя межжелудочковая ветвь левой коронарной артерии. Клиниче­ски ишемическая болезнь сердца у больных с поражением одной коро­нарной артерии проявлялась стено­кардией напряжения.

У 32,6% больных с типичной сте­нокардией выявлено поражение двух коронарных артерий. Течение за­болевания у больных с поражением передней межжелудочковой и оги­бающей ветвей левой коронарной ар­терии было сходно с таковым при поражении одной коронарной ар­терии. У больных с поражением пе­редней межжелудочковой ветви и пра­вой коронарной артерии болезнь про­текала более тяжело и проявлялась стенокардией покоя, а 60% из них перенесли инфаркт миокарда.

Поражение трех и более коронарных артерий установлено у 16,3% боль­ных с типичной стенокардией. Кли­нически ишемическая болезнь серд­ца у всех больных этой группы про­являлась стенокардией покоя. Все больные перенесли инфаркт миокарда, а длительность заболевания состав­ляла 3,5 года.

Инфаркт миокарда. Проявлением тяжелой степени нарушения коронар­ного кровообращения является ин­фаркт миокарда. Течение инфаркта миокарда можно разделить на три периода: 1) предынфарктный, 2) ост­рый, 3) выздоровление.

Особо пристального внимания хи­рургов в настоящее время требует предынфарктное состояние или, по терминологии других авторов, уг­рожающий инфаркт миокарда.

Предынфарктное состояние пред­ставляет собой симптомокомплекс, ха­рактеризующий пограничное состоя­ние больного между стабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда. У больных стенокардией нарастает интенсивность болевых при­ступов, они становятся более продол- жительньши, повторяются все чаще. Характерна загрудинная боль, во­зникающая внезапно, чаще без про­воцирующего фактора, длящаяся бо­лее 30 мин и не купирующаяся нитро­глицерином. Стенокардия напряже­ния переходит в стенокардию покоя и часто в ночную стенокардию. Присту­пы боли могут повторяться до 20—30— 50 раз в сутки. На ЭКГ определяют­ся признаки ишемии миокарда, но без изменений, характерных для ин­фаркта миокарда. Уровень энзимов в крови в пределах нормы.

По данным коронарографии, у 100% обследованных нами больных с предынфарктным состоянием имели место тяжелые стенозирующие пора­жения коронарной артерии сердца, а у 80% из них — поражение двух и более сосудов.

Предынфарктный период чаще все­го длится от нескольких дней до 3— 4 нед.

Острая загрудинная боль, продол­жающаяся от 2—3 ч до нескольких суток, является основным и типичным признаком начавшегося инфаркта мио­карда. Такое начало инфаркта мио­карда, по данным П. Е. Лукомского и Е. М. Тареева (1958), отмечается у 95,6% госпитализированных боль­ных. Боль наиболее часто локали­зуется в предсердной области, имеет давящий, сжимающий, сковывающий характер с иррадиацией в левое пле­чо, руку, шею, нижнюю челюсть, межлопаточную область. Часто при­ступ начинается ночью (по В. Н. Нез-лину, — у 40% больных). Более ин­тенсивный болевой синдром отме­чается у людей молодого возраста. У лиц старческого возраста инфаркт может протекать без боли, но с перио­дом возбуждения, чувством страха («немой» инфаркт).

Болевой приступ сопровождается слабостью, возбужденность сменяет­ся выраженной подавленностью, чув­ством страха.

Характерными следует признать возникновение стенокардии и различ­ного вида аритмий сердечной деятель-

ности с выраженным нарушением ге­модинамики.

Развитие некроза сердечной мыш­цы ведет к ряду неспецифических общих реакций. Так, у большинства больных отмечаются температурная реакция, выраженный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, уровня трансами-назы. В острый период инфаркта часто развиваются тяжелые осложне­ния — сердечная недостаточность, кардиогенный шок, расстройство сер­дечного ритма. По данным 3. А. Гуре-вич (1963), кардиогенный шок наблю­дается у 57,5% больных инфарктом миокарда; при этом летальность со­ставляет 50—70%.

У большинства больных инфаркт миокарда связан с резким стенозом или окклюзией крупных коронарных артерий. Ю. С. Петросян и Л. С. Зин-герман (1974) у 88% больных, пере­несших инфаркт миокарда, выявили тяжелое поражение крупных коронар­ных артерий. Campeau с соавторами (1968) обнаружил поражение коро­нарных артерий у 90,9% больных этой группы.

Выраженные атеросклеротические изменения в коронарных артериях, по данным селективной коронаро­графии, мы установили у 97,8% больных, перенесших инфаркт мио­карда. Наиболее часто изменения ло­кализовались в передней межжелу­дочковой ветви левой коронарной артерии.

Поражение одной коронарной ар­терии было обнаружено у 40,1% больных, двух — у 46,6% и трех коронарных артерий — у 13,3% боль­ных. Отмечено, что при поражении одной коронарной артерии у большин­ства больных инфаркт миокарда по­служил первым клиническим прояв­лением ишемической болезни сердца. У больных с поражением нескольких коронарных артерий инфаркту мио­карда часто предшествовали приступы стенокардии.

Нарушение сердечного ритма мо­жет быть единственным проявлением атеросклеротического кардиосклеро- за и протекать бессимптомно или с незначительными клиническими приз­наками. А. Л. Мясников (1960) ука­зывает, что нарушение ритма и про­водимости составляет весьма частый и важный компонент клинической кар­тины атеросклеротического кардио­склероза. В связи с этим он выделяет четыре клинические формы атеро­склеротического кардиосклероза. Пер­вая, наиболее частая, форма представ­ляет собой приступы стенокардии или инфаркт миокарда; вторая-—характе­ризуется мерцательной аритмией; третья — развитием сердечной не­достаточности без нарушения ритма и, наконец, четвертая форма протека­ет с нарушением проводимости в раз­ных участках пучка Гиса и его ножек. Таким образом, из четырех клини­ческих форм ишемической болезни сердца две протекают с нарушением ритма или проводимости.

Сердечная недостаточность, свя­занная с атеросклеротическим пора­жением коронарных сосудов, у боль­шинства больных обусловлена сте-нозированием ветвей левой коронар­ной артерии и протекает по лево-желудочковому типу. Schettler (1961) указывает, что если у мужчин после 40 лет, а у женщин после менопаузы 'без явных причин развивается сер­дечная недостаточность, следует ду­мать об атеросклеротическом пораже­нии коронарных сосудов.

Внезапная смерть является час­тым проявлением ишемической бо­лезни сердца. Н. М. Дементьева (1974) установила тяжелый атеросклероз од­новременно трех магистральных арте­рий у 29,9%, двух главных стволов — у 33,2% и одного главного ствола — у 39,6% внезапно умерших больных. У большинства из них в прошлом была коронарная боль. Только у 9,1% больных (И. М. Ганджа, Н. К. Фур-кало, 1973) боль отсутствовала.

Таким образом, клинические про­явления ишемической болезни серд­ца — стенокардия, инфаркт миокар­да, нарушение сердечного ритма и проводимости, внезапная смерть —

чаше связаны со стенозирующим и окклюзионным процессом в коронар­ных артериях сердца.