Окклюзии брюшной аорты и подвздошных артерий

Окклюзию терминального отдела брюшной аорты неоднократно наблю­дали на секции и описывали анатомы в течение последних трех столетий. Впервые клинику непроходимости би­фуркации аорты подробно описал Le-riche в 1923 и 1929 гг., в связи с чем этот синдром назван его именем.

Разработка методов транслюмбаль-ной аортографии (Dos Santos с соавт., 1925, 1929) открыла возможности точ­ной диагностики заболевания. Пер­вая успешная реконструктивная опе­рация — резекция бифуркации аор­ты с замещением резецированного уча­стка гомотрансплантатом выполнена в 1951 г. Ouddot. С созданием синтети­ческих искусственных протезов (De Bakey и Cooley, 1954; Rob, 1955, и др.) широкое применение получили методы аллопластического замещения и шунтирования аорты и подвздош­ных артерий. В нашей стране первая успешная резекция брюшной аорты с замещением ее протезом при синдро­ме Лериша выполнена В. С. Савель­евым в 1960 г.

Атеросклероз является основной причиной хронических аорто-подвз-дошных окклюзии, по нашим наблюде­ниям, — у 93% больных, на втором месте — неспецифический аорто-ар-териит и эндартериит. Редко наблю­даются посттравматические и пост­эмболические окклюзии.

В повседневной клинической рабо­те под названием «синдром Лериша» подразумевают обычно окклюзию или стеноз терминального отдела брюш­ной аорты, ее бифуркации или обеих общих подвздошных артерий, когда клинически не определяется пульс на обеих бедренных артериях, отмеча­ются синдром перемежающейся хро­моты и нередко импотенция.

Выделяют различные типы ок-клюзионных поражений брюшной аор­ты и подвздошных артерий в зависи­мости от уровня и протяженности (А. В. Покровский с соавт., 1977; Vollmar с соавт., 1965; Fontaine, 1972, и др.). В плане выбора метода лечения мы считаем целесообразным различать следующие типы пораже­ний: 1) высокая окклюзия брюшной аорты с поражением висцеральных или почечных артерий (типы А₂, А₃, А₄, А₅, А₆, см. рис. 93, 94, а); 2) ок­клюзия терминального отдела аорты или обеих общих подвздошных ар­терий — типичный синдром Лериша

Рис. 94. Типы окклюзии аорто-подвздоц.ного сегмента:

а — высокая окклюзкя брюшной аорты; б — окклюзия терминального отдела аорты или обоих под­вздошных сегментов; в — односторонняя окклюзия подвздошного сегмента; г — окклюзионно-сте-нотическое поражение аорто-подвздошного сегмента с сохранением кровотока в общих подвздош­ных артериях.

(тип А_ъ рис. 94, б); 3) односторонняя окклюзия подвздошных артерий (рис. 94, в); 4) окклюзионно-стенотическое поражение бифуркации аорты и подвз­дошных артерий с сохранением крово­тока в общих и внутренних подвздош­ных артериях (рис. 94, г).

Определение характера и протя­женности окклюзии сосудов, а сле­довательно типа поражения, возмож­но на основании данных аортоартерио-графии.

Двустороннее поражение наблю­дается почти у 70% больных, чаще второй и четвертый типы. Более чем у половины пациентов с окклюзией аор-то-подвздошного сегмента отмечает­ся также облитерирующее поражение бедренно-подколенно-берцовой об­ласти (А. Марцинкявичус с соавт., 1975; Spiro и Cotton, 1970, и др.), по нашим наблюдениям, — у 76% больных.

Большинство клиницистов укат зывают, что 25—50% больных с ате-росклеротическими окклюзиями со­судов нижних конечностей страдают ишемической болезнью сердца (Р. Ф. Акулова с соавт., 1966; А. В. Покровский с соавт., 1977; Widmer с соавт., 1970, и др.). Мы наблюдали хроническую коронарную недостаточность у 62,5% больных, гипертоническую болезнь — у 21,5%, сахарный диабет — у 8,7%, последст­вия нарушения мозгового кровото­ка — у 2,2% больных. I Сопутствующие заболевания отя­гощают течение окклюзионных забо­леваний сосудов конечности, осложня­ют проведение оперативного вмеша­тельства, послеоперационное течение и нередко являются причиной смерти больного.

Возраст больных составляет 40— 60 лет, средний возраст — 50 лет. Чаще болеют мужчины: 19 : 1 (Vol-Imar, 1967), 12 : 1 (Nielubowicz, 1974).

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ

; Обычно болезнь, начинается с раз-¹, вития перемежающейся хромоты, ко-j торая характеризуется определенной] иногда постоянной в течение продол­жительного времени дистанцией ходь­бы. Обострение заболевания в виде декомпенсации кровообращения с уко­рочением дистанции ходьбы наблю­дается через несколько месяцев или лет и связано с возникновением до­полнительной окклюзии или ухуд­шением функции сердца. Затем состоя­ние опять улучшается в связи с, развитием коллатерального кровото­ка. Бо.льные. и врачи, как правило,.

связывают улучшение состояния с действием лекарств и других методов терапевтического лечения. Прогресси-рование болезни при хронических аорто-подвздошных артериальных ок-клюзиях нередко медленное. Призна­ки тяжелой ишемии в виде боли покоя и трофических изменений могут раз­виться через 5—10 и даже 15 лет¹ от начала появления клинических симптомов заболевания и обычно обу­словлены развитием дополнительных,; сочетанных окклюзии или распрост-¹ ранением поражения на «критические» зоны магистральной артерии в месте' отхождения крупных коллатераль-' ных ветвей (внутренней подвздошной, глубокой бедренной артерий и др.).' Прогрессирование атеросклероза про­исходит быстрее и в большей степени у больных старше 50 лет, а также страдающих сахарным диабетом (Kut-han с соавт., 1971).

Относительно редко заболевание! начинается остро, подобно острому' тромбозу и эмболии. В отличие от эмболии через несколько часов или в течение суток симптомы острой ише­мии постепенно проходят. Острое' начало обусловлено тромбозом стено-¹ зированной крупной магистральной артерии и резко выраженным артерио-спазмом.

Как показывают клинические на­блюдения, у больных чаще отмечается перемежающаяся хромота с болью в икроножных мышцах и относитель­но редко — боль в-области ягодиц, тазо-бедренного сустава, поясницы («ягодичная перемежающаяся хромо­та»).

Очень редко при синдроме Лериша во время быстрой ходьбы, при подъе­ме на лестницу, под гору появляется боль в животе, которая исчезает в покое. Ее возникновение связывают с .ишемией кишечника вследствие пе­ретока крови из брыжеечных сосудов в бассейн нижних конечностей через внутреннюю подвздошную артерию, так называемый синдром обкрадыва­ния мезентериального кровообраще­ния. . . . По данным различных авторов, у 10—20% мужчин с синдромом Ле-риша отмечается расстройство эрек­ции, обусловленное непроходимостью ветвей внутренних подвздошных ар­терий.

У больных с синдромом окклюзии брюшной аорты, то есть с поражением сегментов А₂, А₃, А₄, А₅, А₆ (см. рис. 93), клиническая картина харак­теризуется более «высокой» переме­жающейся хромотой — болью в об­ласти бедер, ягодиц, поясницы, в жи­воте при быстрой ходьбе. Могут на­блюдаться явления хронического ко­лита вследствие нарушения кровотока в нижней брыжеечной артерии, вазо-ренальная гипертония, симптомы аб­доминального ишемического синдро­ма в результате стенотического пора­жения висцеральных артерий. Эти больные составляют особенно тяжелый контингент с выраженными фактора­ми риска — ишемической болезнью сердца, артериальной гипертензией, поражением брахиоцефальных ветвей, ишемией конечностей III—IV стадии (А. В. Покровский с соавт., 1977).

Диагностика хронических аорто-подвздошных артериальных окклю­зии не представляет трудностей. Она основана на клинических данных: синдром перемежающейся хромоты, от­сутствие пульсации под паховой склад­кой и на всех сегментах конечности. Данные аортоартериографии лишь под­тверждают клинический диагноз и позволяют определить точную лока­лизацию и протяженность окклюзион-ного поражения, а также состояние дистального артериального сосудис­того русла. Аортографию выполняем путем транслюмбальной пункции или катетеризации через подмышечную артерию. Почти у 1/3, больных с ате-росклеротическими окклюзиями аор-то-подвздошного сегмента наблюдается артериальная гипертензия, поэтому им целесообразно выполнять артерио-графию почечных артерий, а также ис­следовать функцию почек (радиоизо­топная ренография, проба Зимниц-кого и др.).