6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Интенсивная_терапия_Б_Р_Гельфанда,_2017_г

Инфузионная терапия принадлежит к первоначальным мероприятиям поддержания гемодинамики при септическом шоке и, прежде всего, тканевой перфузии.

К сожалению, все исследования (и основанные на них рекомендации) по инфузионной терапии при септическом шоке затрагивают только первые 6 ч

терапии септического шока. Более того, зачастую мы не знаем время начала септического шока, и, соответственноme/medknigi, при позднем поступлении пациентов с септическим шоком инфузионная терапия и коррекция гемодинамики

основаны больше на данных физиологии и патофизиологии, чем на исследованиях доказательной медицины. Например, исследования микроциркуляции показали отсутствие положительного эффекта на перфузию капилляров при инфузионной терапии при позднем сепсисе. По данным одного моноцентрового рандомизированного исследования, у пациентов с септическим шоком показано снижение летальности при

соблюдении протокола так называемой ранней целенаправленной терапии (Rivers et al., 2001) (уровень доказательности С) - быстрое достижение (первые 6 ч после поступления) целевых значений следующих параметров: ЦВД - 8-12 мм рт.ст., среднее АД - более 65 мм рт.ст., диурез - 0,5 мл/кг в час, сатурация крови в верхней полой вене - не менее 70%. Последующие исследования не подтвердили данные о высокой частоте встречаемости низкой сатурации (<70%) в верхней полой вене.

Опубликованные в 2014-2015 гг. многоцентровые исследования (ProCESS, ARISE, PROMISE) не показали улучшения выживаемости и уменьшения осложнений при .применении ранней целенаправленной терапии по сравнению со стандартной терапией.

Тем не менее объем инфузионной терапии в первые часы септического https://tшока должен составлять около 30 мл/кг массы тела, что подтверждено при

анализе многоцентровых исследований ProCESS, ARISE и PROMISE. Качественный состав инфузионной программы должен определяться особенностями пациента: степенью гиповолемии, степенью нарушений микроциркуляции, фазой ДВС-синдрома, наличием периферических отеков и уровнем альбумина в крови, тяжестью ОРДС.

На основании опубликованных в 2008-2012 гг. мультицентровых исследований по сравнению препаратов ГЭК с кристаллоидами при септическом шоке (CHEST, 6S, CRYSTMAS, VISEP) сделан вывод об отсутствии различий во влиянии на гемодинамические показатели и в некоторых случаях показано увеличение частоты почечной недостаточности. Следует отметить, что эти исследования имели серьезные методологические нарушения: не были определены четкие критерии начала и конца инфузионной терапии (в соответствии с экспериментальными данными о преимуществе коллоидов при нарушениях микроциркуляции), то есть препараты ГЭК использовали без показаний, в группе кристаллоидов до

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

включения в исследование использовали коллоиды, препараты ГЭК использовали выше рекомендуемых доз, заключение об увеличении частоты почечной недостаточности не соответствовало результатам исследования и т.д. Несмотря на эти методологические нарушения, в 2013 г. препараты ГЭК были запрещены к применению при сепсисе во многих странах мира,

включая РФ. Особого внимания заслуживает многоцентровое исследование CRISTAL, опубликованноеme/medknigiуже после запрета ГЭК (2013). B это исследование включали пациентов с септическим шоком и выраженными нарушениями

тканевой перфузии до начала какой-либо инфузионной терапии и прекращали инфузию после восстановления перфузии, используя рекомендуемые дозы коллоидов (ГЭК, препараты желатина, альбумина человека). Это исследование показало преимущество любых коллоидов (ГЭК, препаратов желатина, альбумина человека) перед кристаллоидами - снижение 90-дневной летальности при отсутствии различий во влиянии на почечную дисфункцию. Поскольку использование ГЭК при сепсисе в РФ запрещено, в настоящее время для коррекции гемодинамики и микроциркуляторных нарушений при септическом шоке разрешены к применению только препараты альбумина человека и модифицированные растворы желатина.

При использовании кристаллоидных растворов при сепсисе следует отказаться от использования изотонического раствора натрия хлорида (содержащего избыток хлоридов), а использовать сбалансированные растворы. Показано, что только лишь отказ от использования изотонического раствора.натрия хлорида приводит к снижению частоты почечного повреждения (уровень доказательности B).

Переливание альбумина человека (Альбумина*) будет полезным только при https://tснижении его уровня менее 20 г/л и отсутствии признаков утечки в

интерстиций. Мультицентровое рандомизированное исследование ALBIOS не показало преимуществ поддержания уровня альбумина выше 20 г/л, а исследование SAFE продемонстрировало безопасность применения при сепсисе даже альбумина человека (Альбумина*) низкой концентрации (4%). Применение СЗП при сепсисе показано только при признаках гипокоагуляции (МНО >1,6) в дозе не менее 15 мл/кг массы тела.

По результатам мультицентрового рандомизированного исследования шкалы тяжести травматических повреждений (2014), изучавшего целевой уровень гемоглобина при сепсисе, не получено снижения летальности при поддержании целевого уровня гемоглобина выше 70 г/л (уровень доказательности В). Более широкое использование донорской эритроцитарной массы необходимо ограничивать ввиду высокого риска развития различных осложнений (ОРДС, синдрома ПОН, иммунных реакций и т.д.). Более высокие концентрации гемоглобина могут быть полезны у

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

некоторых пациентов с признаками тканевой гипоксии (например, при снижении ScvO2 <65%), при сопутствующей коронарной недостаточности. При инфузионной терапии и коррекции гемодинамических нарушений следует принимать во внимание параметры, характеризующие газообменную функцию легких (paO2/FiO2), внесосудистую воду легких,

динамику рентгенологической картины.

Низкое перфузионное давлениеme/medknigiтребует немедленного включения препаратов, повышающих сосудистый тонус и/или инотропную функцию

сердца. При невозможности восстановления АД и перфузии органов адекватной инфузионной нагрузкой среднее АД должно поддерживаться около 65 мм рт.ст. (уровень доказательности В). По результатам исследований транспорта кислорода при септическом шоке не получено преимуществ поддержания среднего АД выше 65 мм рт.ст. Результаты опубликованного в 2014 г. многоцентрового исследования SEPSISPAM подтвердили это положение: поддержание уровня среднего АД выше 65 мм рт.ст. не влияет на летальность и осложнения при септическом шоке. В настоящее время норэпинефрин (Норадреналин*) (в дозе 2-20 мкг/кг в минуту) является препаратом первой линии для коррекции гипотензии у больных с септическим шоком (уровень доказательности В). Допамин, несмотря на определенные преимущества у пациентов с систолической дисфункцией, обладает выраженными аритмогенными свойствами, поэтому рекомендован к применению только у пациентов с низким риском тахиаритмии или относительной брадикардией.

Для поддержания.адекватного перфузионного давления допустимо использование эпинефрина (Адреналина*) как альтернативного нор-

эпинефрину (Норадреналину*) препарата или дополнительно к нему https://t(уровень доказательности В).

Добутамин (в дозе до 20 мкг/кг в минуту) можно рассматривать как препарат для увеличения СВ, доставки и потребления кислорода при нормальном или повышенном уровне преднагрузки (дополнительно к вазопрессорам).

Благодаря преимущественному действию на β1-рецепторы, добутамин в большей степени, чем допамин, способствует повышению данных показателей. Увеличение СИ выше супранор-мальных значений не рекомендуется (уровень доказательности В).

При рефрактерном септическом шоке, несмотря на адекватное восполнение объема и высокие дозы обычных вазопрессоров, возможно применение вазопрессина (в дозе >0,03-0,04 ЕД/мин) одновременно

с норэпинефрином (Норадреналином*) или другими вазо-прессорами. Принципиальным является следующий вопрос: в какой период септического шока какой объем жидкости дать и когда начинать кате-холаминовую поддержку. B 2014 г. опубликованы ретроспективные данные за период с 1989 по 2007 г., по результатам которых наименьшая летальность (24,7%)

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

получена при следующей комбинации: инфузия более 1 л в 1-й час, более 2,4 л в период с 1-го по 6-й час, 1,6-3,5 л в период с 6-го по 24-й час; катехоламиновая поддержка должна быть начата в период с 1-го по 6-й час терапии септического шока. Наибольшая летальность отмечена при низком объеме инфу-зионной терапии в период с 1-го по 6-й час и позднем включении в терапию катехоламинов.

Инфузионно-трансфузионная терапия при травме ИТТ при травме - один из самых малоизученных разделов инфу-зионной

терапии. Исследования в основном касаются первых часов лечения кровотечений при травме или тяжелой ЧМТ. Нет ни одного исследования, которые проводили бы при травме грудной клетки (2-е место среди всех причин летальности от тяжелой травмы) или при различных сочетаниях (например, ушибе легких и массивном кровотечении).

Принципы ИТТ при лечении кровотечения вследствие травмы на догоспитальном этапе достаточно просты и логичны:

• следует минимизировать время от момента получения травмы до момента остановки кровотечения (уровень доказательности 1А);

• не следует терять время на катетеризацию вены и инфузионную терапию при наличии пульсации на лучевой артерии, если время доставки в стационар составит несколько минут (большинство ситуаций в черте города);

• при внутреннем (неконтролируемом) кровотечении и отсутствии

коллоидами не рекомендуется, так как не улучшает исходов лечения кровотечения при травме и тяжелой ЧМТ, увеличивает риск почечной недостаточности (вследствие повреждения почек высокой осмолярностью) и потребность в гемотранс-фузии (вследствие гемолиза).

Одним из основных патогенетических механизмов при тяжелой травме является многофакторное нарушение коагуляции. Ранее считалось, что основа коагулопатии при травме - потеря плазменных факторов свертывания, гипотермия и ацидоз. Эти данные не нашли подтверждения в клинических исследованиях.

Основа коагулопатии при травме - активация тканевых факторов свертывания в связке с противосвертывающими факторами вследствие гипоперфузии. Гипоперфузия приводит к выбросу тромбомоду-лина и тканевого тромбопластина. Тромбомодулин угнетает тромбини

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

активирует протеин С, вызывая гипокоагуляционный и антикоагу-ляционный эффекты. Тканевый тромбопластин вызывает активацию плазмина, усиливая фибринолиз.

Знание механизмов патогенеза обосновывает следующие выводы, подкрепленные немногочисленными исследованиями доказательной

• Проникающая и тупая травмы отличаются по механизмам и стратегии ИТТ, большинство исследований по кровотечениям проведено при проникающей травме.

• Избыток кристаллоидов в составе ИТТ при тяжелой травме конечностей приводит к синдрому внутрибрюшной гипертензии даже при отсутствии травмы живота.

• Избыток кристаллоидов при кровотечении может увеличивать риск летального исхода.

• Чем сильнее выражена гипоперфузия, тем сильнее нарушен гемостаз.

• Первый шаг - избегать гипоперфузии; коллоиды имеют преимущество в начальной терапии травмы при наличии признаков гипоперфузии (гипотензии, мраморности конечностей, холодных конечностей, симптома сосудистого пятна более 3 с). Как продемонстрировано в исследовании FIRST, при признаках гипопер-фузии при проникающей травме применение ГЭК 130 привело к более быстрому восстановлению перфузии и уменьшению риска ОПН.

• Второй шаг - уменьшить фибринолиз; применение транексамо-вой кислоты в дозе 1 .г в первые 3 ч с последующим введением 1 г в течение нескольких часов уменьшает летальность (исследование CRASH2).

• Третий шаг - увеличить концентрацию фибриногена в крови (>1,5-2 г/дл), https://tтак как он снижается в первую очередь; чем ниже фибриноген - тем выше вероятность летального исхода. Для этого можно использовать СЗП (500 мг

фибриногена в 250 мл), криопреципитат (150 мг фибриногена в 15 мл) или концентрат фибриногена (1000 мг фибриногена в 50 мл) (не разрешен в РФ).

• Соотношение СЗП и эритроцитарной взвеси - не менее 1:2 (лучше 1:1, может быть и выше), не менее пяти доз СЗП (~1500 мл)

(исследование PROPPR, 2015). Это положение вполне соответствует приказу Минздрава № 363 «Об утверждении Инструкции по применению компонентов крови» - не менее 10-15 мл СЗП/кг массы тела.

• При массивном кровотечении одновременно с переливанием СЗП следует переливать тромбоцитарную взвесь (6-12 доз) (исследование PROPPR, 2015).

• Целевой уровень гемоглобина - 70-90 г/л.

• Ограничительная стратегия ИТТ при травме грудной клетки и/или тяжелой ЧМТ.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

• Не использовать гипоосмолярные растворы при тяжелой ЧМТ (подробные рекомендации по ИТТ пациентов с изолированной тяжелой ЧМТ изложены в соответствующем разделе руководства).

Переливание плазмы по сравнению с кристаллоидами при геморрагическом шоке в эксперименте оказывало меньшее влияние на гли-кокаликс

эндотелия, в том числе и легочной ткани, что еще раз подтверждает необходимость примененияme/medknigiвысоких доз СЗП при травме и уменьшения количества введенных кристаллоидов. Это положение справедливо и для

тяжелой ЧМТ, и для ушиба легких.

1.6. НУТРИТИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ Современные представления о метаболическом ответе на системное повреждение. Синдром гиперметаболизма-гиперкатаболизма Особенности белково-энергетического обмена при критических состояниях Метаболические характеристики синдрома системной воспалительной реакции в настоящее время объединяют в единый синдром гиперметаболизма-гиперкатаболизма.

Синдром гиперметаболизма-гиперкатаболизма - неспецифическая системная ответная реакция организма на повреждения различной этиологии, характеризующаяся:

• дисрегуляторными изменениями в системе «анаболизм-катаболизм»;

• резким увеличением потребности в донаторах энергии и пластического материала;

• ростом энергопотребности с параллельным развитием патологической толерантности тканей.организма к обычным нутриентам.

Результат формирования синдрома - развитие резистентной к стандартной

нутритивной терапии тяжелой белково-энергетической недостаточности https://tвследствие постоянного преобладания катаболиче-ского типа реакций

преобразования основных питательных веществ. Особенности обмена макронутриентов Обмен белков, жиров и углеводов на фоне гиперметаболизма-

гиперкатаболизма характеризуется рядом особенностей. Энергетический обмен Факторы, влияющие на энергетический обмен.

• Лихорадка повышает метаболическую скорость на 10-15% на каждый 1 °С, гипотермия, напротив, понижает.

• Множественные переломы приводят к росту энергопотребности на 1025%.

• При наличии системной воспалительной реакции, септических процессов (перитонита или эмпиемы плевры) энергопотребность может повышаться на 30-50% по отношению к нормальным значениям.

• При тяжелой термической травме энергопотребность может превышать нормальные значения на 50-100% (табл. 1.18).

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Таблица 1.18. Факторы, влияющие на истинную энергопотребность пациента в критическом состоянии (по: Villet S. et al., 2005)

стресс индуцированная гипергликемия. При этом выработка глюкозы в

глюкагона и кортизола.

Отмечают увеличение активности не только гликогенолиза, но и глюконеогенеза, при этом введение экзогенной глюкозы и инсулина не влияет на скорость биохимических реакций.

Основные субстраты для глюконеогенеза: лактат, глутамин, аланин, глицин, серин и глицерол. Несмотря на повышенную продукцию гепа-тоцитами глюкозы, синтез инсулина не увеличивается. Это приводит к спонтанной гипергликемии.

Аминокислоты вследствие прогрессирования мышечного протео-лиза (цикл «аланин-глюкоз-6-фосфат») мобилизуются из скелетной мускулатуры и транспортируются в печень для синтеза глюкозы и медиаторов системного повреждения.

B то же время периферические ткани продолжают выбрасывать большое количество лактата в системный кровоток для синтеза глюкозы в печени.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Избыточное поступление в организм глюкозы (>5 г/кг в сутки) приводит к ряду метаболических осложнений:

•гиперосмолярному синдрому;

•жировой инфильтрации печени (вследствие активации процессов липонеогенеза);

•увеличению продукции углекислоты.

Липидный обмен Для обмена липидов характерно:

•усиление липолиза и торможение липогенеза;

•увеличение оборота жирных кислот с длинной и средней цепями;

•липиды - наиболее расходуемые при критических состояниях источники энергии.

Жировая ткань распадается на жирные кислоты. Они попадают в системный кровоток, а затем и в печень. Неадекватная перфузия может тормозить процессы липолиза. Bыброс цитокинов способствует снижению утилизации жирных кислот и триглицеридов за счет подавления активности липопротеинлипазы.

•Сепсис или травма, как правило, приводят к росту концентраций свободных жирных кислот в ранние сроки катаболической ре акции.

•Bысокие концентрации свободных жирных кислот - результат их выброса из жировых депо. Это подтверждает факт преобладания скорости липолиза над процессами реэстерификации.

•Сепсисиндуцированный липолиз возникает в результате прямого воздействия катехоламинов., повышающих активность гормоночувствительной липазы

•При травматическом генезе катаболической реакции часто наблюдают снижение или нормальные концентрации свободных жирных кислот сыворотки крови.

Повышенная мобилизация липидных молекул используется организмом на фоне катаболической реакции для обеспечения энергетических потребностей сердечной и скелетной мускулатуры, а также для сокращения расходования тканями глюкозы.

Гипертриглицеридемия при сепсисе может возникать в результате повышенной внутрипеченочной продукции липопротеинов очень низкой плотности или снижения их клиренса. Это связывают со снижением активности липопротеинлипазы. У больных с сепсисом большое значение имеет дыхательный коэффициент. При его значении 0,8 можно говорить о преобладании окисления жиров в общей структуре окислительновосстановительных процессов.

Белковый обмен

Расстройства белкового обмена характеризуются ускоренным распадом белков в организме и их перераспределением.me/medknigihttps://t

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

• Ускоренный распад белков необходим для активного печеночного глюконеогенеза и синтеза острофазовых белков.

• Синтез белка недостаточен для компенсации катаболических потерь мышечных и висцеральных белков, в результате чего баланс азота становится отрицательным.

• В ранний посттравматический период потери азота достигают 20-30 г/сут (это проявляется прогрессирующей потерей массы тела).

• Аминокислоты мобилизуются из скелетной мускулатуры, соединительной ткани, нефункционирующего кишечника и поддерживают раневой процесс, клеточные воспалительные реакции и синтез острофазовых белков.

• Суточная экскреция азота с мочой достигает 30 г.

• Изменяются профиль аминокислот, потребность в аминокислотах, роль отдельных аминокислот в метаболических процессах.

Диагностика белково-энергетической недостаточности Основные критерии белково-энергетической недостаточности у пациентов в критических состояниях представлены в табл. 1.19.

Для оценки нутритивного статуса также можно использовать ряд дополнительных показателей (антропометрические, биоимпе-дансные - расчет тощей и жировой массы, креатинин-ростовой индекс и др.). Таблица 1.19. Степени белково-энергетической недостаточности у пациентов в критических состояниях

Метаболический мониторинг при критических состояниях в клинической практике В клинической практике наиболее часто используют эмпирический подход в

•20-25 ккал/кг в сутки - при невыраженном стрессе;

•25-30 ккал/кг в сутки - при стрессе средней тяжести (при политравме, ЧМТ, тяжелом сепсисе);

•35-40 ккал/кг в сутки - при тяжелом стрессе (при тяжелой ожоговой травме).

Для определения степени гиперметаболизма (гиперкатаболизма) применяют различные методы.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Наиболее точным сегодня является метод непрямой калориметрии. Суть метода сводится к расчету дыхательного коэффициента, отношения выделенной углекислоты к потребленному организмом кислороду за единицу времени - величины, характеризующей процессы окисления энергетических субстратов в организме.

г = 6,25 × азот мочевины, ммоль/л. Окисление углеводов:

г = (2,56 × азот мочевины, ммоль/л) - (2,91 × потребление кислорода) + (4,12 × выделение углекислого газа).

Окисление жиров:

г = (1,94 × азот мочевины, ммоль/л) + (1,69 × потребление кислорода) - (1,69 × выделение углекислого газа).

Трактовка значений дыхательного коэффициента:

• более 1 - преобладает липогенез;

• 1 - утилизация углеводов;

• 0,74-0,85 - утилизация углеводов и жиров;

• 0,7 - утилизация жиров.

Суммарное уравнение непрямой калориметрии выглядит следующим образом:

состояниях: FiO2не более 60%, отсутствие потерь газовой смеси из дыхательного контура, стабильные параметры вентиляции и увлажнения газовой смеси, стабильные уровни мочевины и бикарбоната в сыворотке крови.

Применяют также расчетные уравнения Харриса-Бенедикта, Клейбера, Айртона-Джонса, Ли и др. (табл. 1.20).

Таблица 1.20 Расчетные уравнения для определения энергопотребности у взрослых пациентов в отделениях реанимации и интенсивной терапии

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi