6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Интенсивная_терапия_Б_Р_Гельфанда,_2017_г

Рис. 1.66. Зонд Сенгстакенаme/medknigi-Блэкмора

Общие положения.

https://t• Трехпросветный зонд (один просвет для аспирации из желудка, два - для раздувания баллонов) описали Сенгстакен и Блэкмор в 1950 г. (рис. 1.66).

Существует ряд модификаций, отличающихся размером баллонов и количеством каналов и портов (Мин-несота-Линтона).

• Точный анатомический диагноз необходимо установить до введения любого типа баллонного зонда. Тяжелые кровотечения из верхних отделов ЖКТ, ошибочно приписанные варикозным венам пищевода на фоне очевидных признаков хронических заболеваний печени другой природы, составляют до 40% случаев.

• Сочетание фармакотерапии (октреотида) с вазоактивными препаратами (вазопрессином с нитроглицерином) и баллонной тампонадой позволяет остановить кровотечение в 90% случаев. Установка зонда не должна прерывать интенсивную терапию, назначенную пациенту.

• Интубация трахеи абсолютно показана при декомпенсации гемодинамики и/или энцефалопатии. Снижает вероятность аспи-рационной пневмонии, облегчает эвакуацию мокроты и крови, упрощает применение седативных

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

препаратов и анальгетиков, без которых большинство больных плохо переносят этот зонд. Седативные препараты, тем не менее, надо назначать с большой осторожностью, так как у большинства этих пациентов нарушен печеночный метаболизм.

• Интенсивное промывание желудка и двенадцатиперстной кишки и эвакуация их содержимогоme/medknigiоблегчают выполнение эндоскопии, уменьшают риск аспирации и могут остановить кровотечение другого, не пищеводного

происхождения. Диагностическая эндоскопия должна быть выполнена, как только пациент стабилизируется после жидкостного замещения потерь в целом.

Методика установки зонда Все просветы должны быть проходимыми, а баллоны следует

предварительно раздуть и проверить на герметичность. Зонд целиком покрывают лубрикантом. Его можно ввести как через нос, так и через рот, но назальный путь не рекомендуют при коагулопатии. Зонд вводят в

желудок. Положение зонда верифицируют аускультацией в эпигастрии с одновременным введением в желудочный канал зонда воздуха. Желудочный баллон раздувают объемом воздуха не более чем 80 мл и выполняют рентгенографию, захватывающую верхнюю часть живота и нижнюю часть грудной клетки. Если желудочный баллон расположен ниже диафрагмы, его следует медленно дополнительно раздуть воздухом до объема 250-300 мл. Желудочный баллон зонда Миннесота можно раздуть до 450 мл. Порт после.раздувания желудочного баллона следует закупорить. Кровотечение нередко останавливается уже только после раздувания желудочного баллона без применения тракции, но у пациентов с

https://tпрофузным кровотечением тракция необходима. Если кровотечение продолжается, следует раздуть пищеводный баллон до давления приблизительно 45 мм рт.ст. Это давление следует мониторировать и поддерживать. Некоторые авторы раздувают пищеводный баллон всем пациентам сразу после введения.

Методы фиксации и тракции Фиксация и тракция зонда зависят от пути его введения. Если зонд

установлен через нос, тракцию следует выполнять строго по оси носового хода, так как в этой зоне легко возникают некрозы кожи и хрящей. Если необходима тракция, к зонду крепят шнур, переброшенный через блок ортопедической рамы над кроватью. Эта система позволяет постоянно поддерживать тракцию определенной массы (500-1500 г).

Уход и мониторинг Желудочный просвет зонда присоединяют к устройству для прерывистого

отсасывания. У зонда Миннесота есть пищеводный просвет, который можно присоединить к такому же устройству (с низ-

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

ким отрицательным давлением). Ослабление или наполненность баллона должен контролировать опытный персонал через 1 ч после раздувания и далее периодически. Зонд должен оставаться на месте не менее 24 ч.

Тампонаду желудочным баллоном можно поддерживать постоянно до 48 ч. Пищеводный баллон, однако, следует сдувать на 30 мин каждые 8 ч.

должны быть ножницы на случай необходимости срезать порт баллона для быстрой декомпрессии, так как баллон может мигрировать и стать причиной острой обструкции дыхательных путей.

. https://tРис. 1.67. Правильное положение зонда

После того как остановилось кровотечение, сначала сдувают пищеводный баллон; желудочный баллон оставляют раздутым еще на 24-48 ч. Если признаков кровотечения нет, желудочный баллон сдувают, а зонд оставляют на месте еще на 24 ч. Если кровотечение возобновляется, соответствующий баллон раздувают снова. Зонд удаляют, если никаких признаков кровотечения нет.

Осложнения

• Аспирационная пневмония (наиболее типичное осложнение, частота колеблется от 0 до 12%).

• Острая обструкция гортани.

• Разрыв трахеи.

• Перфорации пищевода (наиболее тяжелые результаты миграции зонда).

• Изъязвление слизистой оболочки пищеводно-желудочного перехода (типично при тракции >36 ч).

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

•Некроз области носовых ходов.

•Носоглоточные кровотечения.

Частота осложнений, ставших прямой причиной смерти, варьирует от 0 до 20%. Описаны случаи обструкции какого-либо из баллонных портов,

Операции на пищеводе или близлежащих структурах в недавнем прошлом. Поясничная пункция Пункцию проводят с диагностической и лечебной целью, а также для спинальной анестезии.

Осуществляют в операционной, перевязочной или в палате со строгим соблюдением правил асептики.

Для пункции необходимо иметь под рукой 0,5% спиртовой раствор хлоргексидина, 0,5% раствор новокаина, шприцы 5 и 10 мл, иглы к ним, иглы для поясничной пункции, водяной манометр, стерильные конусовидные пробирки, тупферы, салфетки, бактерицидный пластырь.

Положение больного При удовлетворительном состоянии - сидя в согнутом положении, уложив

предплечья больного на его бедра, чтобы резче обозначались и разошлись

Обрабатывают кожу 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина. Использование йодсодержащих антисептиков не рекомендовано, поскольку есть мнение, что попадание с иглой в спинномозговой канал даже незначительных количеств йода может сопровождаться сильными головными болями. Операционное поле следует обложить стерильным бельем. Пункцию наиболее безопасно проводить между III и IV поясничными позвонками, так как спинной мозг заканчивается у взрослых на уровне II поясничного позвонка. Кроме того, расстояние между паутинной оболочкой и корешками конского хвоста на этом уровне довольно велико и равняется 3-4 мм (Загробян С.Г., 1955). При определении уровня пункции ориентируются на линию, соединяющую наиболее высокие точки гребней подвздошных костей, которая соответствует расположению остистого отростка IV поясничного позвонка (см. рис. 1.69). С помощью тонкой иглы и 0,25-0,5% раствора новокаина создают «лимонную корочку» в месте прокола. Не рекомендуется вводить большое количество местного анестетика в подкожную клетчатку, так как это затрудняет прощупывание

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

межкостного промежутка. Фиксируя место укола ногтевой фалангой пальца левой руки, вводят специальную иглу с мандреном перпендикулярно коже или под небольшим углом кверху соответственно расположению остистых отростков, посередине расстояния между ними строго в сагиттальной плоскости (срединный доступ). Длина иглы - 8-12 см, диаметр - 0,5-1,0 мм,

острый конец ее скошен под углом 45°.

Рис. 1.68. Поясничная пункцияme/medknigi: слева - больной в положении сидя (Иргер

И.М., 1982), справа - линия между подвздошными гребнями проходит через IV поясничный позвонок (Айткенхед А.Р., 2010)

. https://tРис. 1.69. Поясничная пункция: больной в положении лежа. Показана линия,

соответствующая остистому отростку L4 Примечание

В настоящее время, чтобы уменьшить травму твердой мозговой оболочки и вероятность остаточных головных болей, используют тонкие иглы 25-29 G (Гейч) с карандашным кончиком. Пункционную иглу вводят в строго сагиттальной плоскости, она проникает через кожу, подкожную клетчатку, связки над остистыми отростками и между ними, желтую связку, твердую и паутинную оболочки спинного мозга на глубину 4-7 см у взрослых. Направление иглы у детей должно быть перпендикулярное, у взрослых - под небольшим углом, открытым в каудальном направлении. Прокол твердой мозговой оболочки сопровождается ощущением преодоления препятствия -

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

игла «проваливается». После этого из иглы извлекают мандрен. Появление свободно вытекающих капель спинномозговой жидкости свидетельствует, что конец иглы находится в субарахноидальном пространстве.

В зависимости от величины давления в подпаутинных пространствах головного и спинного мозга спинномозговая жидкость вытекает каплями

или струйно. В последнем случае мандрен из иглы удаляют не полностью и извлечение жидкости проводятme/medknigiпо каплям. Изъятие лик-вора шприцем опасно - это может привести к смещению стволового отдела головного

мозга, нарушению дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. При отсутствии блокады ликворных путей извлечение 5-10 мл жидкости неопасно для больного. После завершения пункции иглу быстро удаляют, кожу в области вкола смещают, место укола смазывают йодом и заклеивают бактерицидным пластырем.

Диагностическую поясничную пункцию проводят для исследования состава спинномозговой жидкости, ее цвета, прозрачности, для определения ликворного давления и временного его снижения, проведения ликвородинамических проб, введения в подпаутинное пространство контрастных веществ при миелографии или воздуха при пневмоэнцефалографии для уточнения характера заболеваний или повреждений спинного и головного мозга. Диагностические поясничные пункции целесообразнее проводить в горизонтальном положении больного во избежание возможных осложнений, связанных с колебаниями ликворного давления и смещением мозга. Для измерения ликворного давления после появления.спинномозговой жидкости к пункционной игле тотчас же присоединяют водный манометр. Он представляет собой

градуированную стеклянную трубочку длиной 30-40 см с диаметром https://tпросвета 1-2 мм, изогнутую под углом 90°. На горизонтальное колено

надевают короткую резиновую трубку с канюлей, которая должна плотно подходить к пункционной игле. После присоединения канюли к игле спинномозговая жидкость заполняет просвет манометра, который удерживается в вертикальном положении. Установившийся уровень ликвора в трубочке показывает высоту давления: за нулевую точку отсчета берется уровень поясничной пункции. В норме в поясничном отделе оно колеблется от 150 до 200 мм вод.ст. (11-14,7 мм рт.ст.) при горизонтальном положении, в положении сидя за счет гидростатического давления оно повышается до 250-300 мм вод.ст. Давление ликвора при отсутствии манометра можно установить ориентировочно по скорости его вытекания - в норме 60-70 капель в минуту. После измерения давления извлекают 2-3 мл жидкости для исследования и измеряют конечное давление. В норме оно снижается на 1015 мм вод.ст. При блоке субарахноидального пространства конечное давление может снизиться до нуля. При патологических процессах в спинномозговом канале иногда приходится прибегать к поэтапным

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

пункциям над и под патологическим очагом. Нужно учитывать, что расстояние между паутинной оболочкой и корешками на уровне III-V поясничных позвонков равно 3-4 мм, а в грудном отделе промежуток между паутинной оболочкой и спинным мозгом составляет всего 1-1,5 мм. При пункции в грудном отделе иглу ввиду особенностей расположе-ния остистых

Забор спинномозговой жидкости на исследование осуществляют в 2-3 пробирки: первую - для исследования белка и глюкозы (одновременно исследуют кровь), вторую - для подсчета количества клеток (цитоз), третью - для микробиологического, серологического или иммунологического исследования. Нормальный состав ликвора указан в табл. 1.31.

Таблица 1.31. Нормальный состав спинномозговой жидкости

Лечебные поясничные пункции проводят для выведения жидкости из субарахноидального пространства или для введения в него лекарственных веществ. Поясничный прокол проводят с лечебной целью при менингите, энцефалите, ЧМТ, спинальной травме и др.

Противопоказания к поясничной пункции Окклюзионная водянка.головного мозга со вторичными стволовыми

симптомами; внутричерепная гипертензия; водянка, обусловленная

https://tобъемным процессом в височной или лобной доле с симптомами смещения в тенториальное отверстие, объемным процессом в задней черепной ямке и

другими причинами, которые чреваты дислокацией и ущемлением ствола мозга при извлечении ликвора.

Клинико-инструментальные противопоказания к поясничной пункции Нарастающий двусторонний мидриаз, анизокория, застойный диск зрительного нерва, наличие признаков дислокации на КТ головного мозга, смещение срединных структур мозга при эхоэнцефалоскопии. Осложнения поясничной пункции 1. Если из иглы начинает вытекает жидкость, окрашенная свежей кровью,

что бывает вызвано повреждением иглой кровеносного сосуда в подпаутинном пространстве, а не в результате субарахноидального внутричерепного кровоизлияния, то при отсутствии противопоказаний следует продолжить эвакуацию жидкости. Обычно после извлечения 3-5 мл жидкость становится прозрачной и бесцветной.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

2. Если в момент проникновения иглы в подпаутинное пространство больной внезапно ощущает острую стреляющую боль, иногда иррадиирующую в ногу, то это означает, что игла травмирует корешок

конского хвоста спинного мозга. Необходимо иглу слегка оттянуть назад. 3. Цефалгия (до 25% случаев) проявляется сильной головной болью,

особенно в затылочной области, может сопровождаться головокружением, тошнотой, рвотой, ригидностьюme/medknigiзатылочных мышц, симптомом Кернига. Эти симптомы обычно исчезают бесследно довольно быстро, но могут

держаться и неделями. Причиной цефалгии, по мнению большинства авторов, служит длительное истечение спинномозговой жидкости через прокол в твердой оболочке, который заживает рубцом спустя 8-10 дней. По данным других авторов, причина цефалгии и менингизма кроется в раздражении мозговых оболочек вследствие воспалительного процесса, что подтверждается изменением состава спинномозговой жидкости при повторной пункции - увеличенное количество белка, появление клеточных элементов.

4. Парезы черепно-мозговых нервов (отводящего, глазодвигательного, слухового) появляются, вероятно, вследствие кровоизлияния в их ядра.

5. Смертельный исход возможен в случае тяжелых мозговых заболеваний, преимущественно при объемных образованиях задней черепной ямы (опухоли, абсцессе) и продолжающегося внутричерепного кровоизлияния из разорвавшейся аневризмы внутричерепного сосуда. В этих случаях после пункции быстро снижается давление в субарахноидальном пространстве спинного мозга. Стволовые.отделы головного мозга, смещаясь каудально и блокируя пути оттока ликвора, приводят к острой желудочковой

гипертензии и нарушению кровообращения в стволе мозга, которые https://tявляются причиной нарушений дыхания и сердечной деятельности.

Ликвородинамические пробы Данные пробы проводят для определения проходимости под-паутинного

пространства спинного мозга, выявления компрессии спинного мозга гематомой, позвоночным диском, костными отломками, инородными телами. Они основаны на взаимодействии между ликворным и венозным давлением, так как при повышении венозного давления в норме повышается и давление ликвора, и наоборот.

Проба Квеккенштедта (повышение ликворного давления при сдавлении яремных вен на шее). Больному, находящемуся в горизонтальном положении, производят поясничный прокол и измеряют начальное давление, после чего следят за манометром. В течение 5-6 с пальцами достаточно сильно сдавливают на шее яремные вены больного. Вследствие быстрого повышения давления в синусах твердой мозговой оболочки и венах головного мозга происходит сдавление желудочков мозга, цистерн и подоболочечных пространств, что при

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

полной проходимости подпаутинного пространства сопровождается повышением ликворного давления в 2-3 раза по сравнению с первоначальным. Вслед за прекращением сдавления вен ликворное давление быстро снижается до исходного уровня (отрицательная проба). При блоке субарахноидального пространства на уровне шейного и грудного

отделов спинного мозга подъема уровня ликворного давления не наблюдается (положительнаяme/medknigiпроба). Замедление, невысокий подъем (20-30 мм вод.ст.) и снижение ликворного давления указывают на частичное

блокирование субарахноидального пространства. В этом случае после окончания сдавления вен шеи давление спинномозговой жидкости не возвращается к исходному.

Проба Пуссепа. Ассистент сгибает голову больного к груди на несколько секунд, что при полной проходимости подпаутинного пространства спинного мозга вызывает быстрый подъем ликворного давления. При разгибании головы давление возвращается к исходному. С помощью проб Квеккенштедта и Пуссепа искусственно повышают внутричерепное давление (ВЧД), проверяя проходимость субарахно-идального пространства.

Проба Стукея. Искусственно увеличивают внутрипозвоночное венозное давление. Надавливая на переднюю брюшную стенку в области пупка кулаком или ладонью до ощущения пульсации брюшной аорты у позвоночника в течение 20-25 с, ассистент сдавливает нижнюю полую вену. Вследствие затруднения оттока венозной крови из эпидуральных вен поясничного и нижнегрудного отделов позвоночника повышается гидростатическое.давление в подпаутинном пространстве в 2 раза. При полной проходимости после прекращения сдавливания нижней полой вены

давление снижается до начального (отрицательная проба Стукея). Когда https://tимеется ликворный блок, давление в подпаутинном пространстве не

изменяется (положительная проба Стукея). Перикардиоцентез Показания

• Скопление жидкости в перикарде (как правило, ≥250 мл), вызывающее гемодинамические и/или респираторные нарушения.

• Диагностический поиск. Общие положения

• Может быть экстренным, неотложным и плановым. Экстренный перикардиоцентез (нет реакции на вазопрессоры и объемозамеща-ющую терапию) выполняют немедленно. Неотложный (вазопрессо-ры и инфузия эффективны, но необходимы постоянно) - допускает подготовку пациента и оборудования. Плановый (гемодинамика стабильна) - выполняют в оптимальных условиях с максимальной визуализацией (УЗИ, ЭхоКГ, рентгенография, КТ).

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

• Выпот, накапливающийся быстро (минуты или часы), может быть причиной декомпенсации гемодинамики при объеме 250 мл или менее. Обычно локализован сзади. Выпот, накапливающийся медленно (дни или недели), может достигать 2000 мл или более без существенных нарушений гемодинамики с симптомами сдав-ления прилегающих структур (такими как

кашель, дисфагия, чувство быстрого насыщения).

• Выполняют в стерильныхme/medknigiусловиях. Необходимы шприц 5 или 10 мл и игла 25 G, 1% раствор лидокаина [без эпинефрина (Адреналина*)], атропин,

скальпель, шприц 20 мл, игла 18 G длиной 8 см без среза, стерильный клипсэлектрод, электрокардиограф, монитор. Сочетание его с визуализирующими методиками (ЭКГ, УЗИ, ЭхоКГ) значительно повышает успешность.

• Успешное разрешение тампонады подтверждает быстрое улучшение гемодинамики: снижение внутриперикардиального давления до уровней между +3 и -3 мм рт.ст., снижение давления в правом предсердии и появление разницы между диастолическим давлением правого желудочка и ЛЖ, усиление, повышение АД и снижение парадоксальной пульсации до 10 мм рт.ст. или менее. Улучшение можно наблюдать после удаления 50-100 мл жидкости. Если после удаления жидкости давление в правом предсердии остается повышенным, следует думать о констриктивном процессе.

• По завершении процедуры необходимо выполнить рентгенографию грудной клетки для исключения пневмоторакса и ЭхоКГ для оценки адекватности дренирования перикарда.

• Существует несколько вариантов длительного дренирования полости перикарда. Заболевания.перикарда с констриктивным компонентом, гнойный перикардит, ячеистое или заднее скопление, которые дренировать не удалось, и быстро возобновляющиеся скопления - показания к

https://tхирургическому вмешательству. Методика (субксифоидный доступ)

• Подготовка пациента. Положение - лежа на спине, головной конец приподнят до 45°. При выраженном нарушении дыхания может потребоваться полное вертикальное положение.

• Выбор места введения иглы. Пальпаторно локализуют мечевидный отросток и границу левого реберного угла. Точка укола на 0,5 см левее мечевидного отростка и на 0,5-1 см ниже реберного угла. Лучше пальпаторно определить расстояние от поверхности кожи до задней поверхности ребра: в дальнейшем это поможет при введении иглы. Обычно это расстояние составляет 1-2,5 см и увеличивается при ожирении или большом животе.

• Подготовка места введения иглы. После обработки кожи и инфильтрации 1% раствором лидокаина [без эпинефрина (Адреналина*)] в точке пункции делают надрез кожи скальпелем. Это облегчает введение иглы без среза.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi