6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Интенсивная_терапия_Б_Р_Гельфанда,_2017_г

Данный прием противопоказан при переломе или вывихе нижней челюсти

(рис. 1.24).

Рис. 1.24. Восстановление проходимости дыхательных путей - прием выведения нижней челюсти Другим способом выдвижения нижней челюсти вперед является

захватывание большим и указательным пальцами одной руки резцов

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

нижней челюсти и выдвижение ее кпереди одновременно с разгибанием головы (рис. 1.25).

Последовательное выполнение разгибания головы, тракции нижней челюсти вперед и открывания рта называется тройным приемом

выведения нижней челюсти с хватом за резцы

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Рис. 1.26. Восстановление проходимости дыхательных путей - тройной прием Сафара Применение воздуховодов

Bоздуховоды применяют в качестве временного средства для восстановления проходимости верхних дыхательных путей, когда причина нарушения проходимости у пациентов с нарушениями сознания состоит в развитии обструкции на уровне корня языка или мягких тканей ротоглотки. Bоздуховоды устанавливают. пациентам без сознания при сохраненном

me/medknigi

спонтанном дыхании, на фоне угнетения спонтанного дыхания для https://tпоследующего проведения через лицевую маску, для проведения в период

подготовки к интубации. Определение необходимого размера орофарингеального воздуховода проводят по расстоянию от середины рта до угла нижней челюсти (рис. 1.27).

Противопоказания к применению орофарингеальных воздуховодов:

• наличие у пациента сознания, сохранение рвотного рефлекса, перелом челюсти, травма ротовой полости;

• признаки острого ларингоили бронхоспазма, подобные эпизоды в анамнезе.

Методика введения орофарингеального воздуховода:

• тщательно санировать ротовую полость, аспирировать кровь, слюну или слизь, рвотные массы;

• положение пациента - лежа на спине или на боку;

• открывают рот с помощью приема «ножницы» большим и указательным пальцами, заведенными в угол рта;

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

• воздуховод вводят, сориентировав его выгнутой стороной к подбородку (рис. 1.28, а). Затем продвигают за заднюю часть языка и поворачивают на 180° вниз в нужное положение (рис. 1.28, б);

• если пациент начинает кашлять, возникают рвотные движения - немедленно удалить воздуховод из ротовой полости! Осложнения применения орофарингеальных воздуховодов:

• травма дыхательных путей;

• повреждение губ, зубов;

• смещение языка в ротоглотку и обструкция;

• обструкция при применении неправильного размера воздуховода;

• рвота с аспирацией при сохраненном рвотном рефлексе.

Рис. 1.27. Определение необходимого размера орофарингеального воздуховода

Назофарингеальные воздуховоды показаны при переломах челюстей, невозможности открыть рот. Преимущества назофарин-геальных воздуховодов: возможна установка пациентам в сознании, легче переносятся, возможна санация через них, не требуют открывания рта, могут устанавливаться вслепую.

Назофарингеальные воздуховоды противопоказаны при нарушении проходимости носовых ходов любой этиологии, ЧМТ, коагулопатии. Методика введения назофарингеального воздуховода:

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

• определяют необходимый размер назофарингеального воздуховода по расстоянию между носовым ходом и углом нижней челюсти (рис. 1.29, а);

• воздуховод покрывают лубрикантом, на слизистую оболочку носового хода наносят препараты с анестезирующим и сосудосуживающим действием. Воздуховод вводят под нижнюю носовую раковину параллельно

нёбу, при этом его срез обращен к перегородке носа. При ощущении сопротивления в заднемme/medknigiзеве можно повернуть воздуховод на 60-90°. Если препятствие не удается преодолеть усилием средней интенсивности, следует

применить воздуховод на размер меньше. Можно также попытаться, подтянув воздуховод на 1-2 см, провести через него в глотку санационный катетер и, если это удалось, далее использовать катетер как проводник (рис. 1.29, б).

Осложнения вследствие применения назофарингеальных воздуховодов: кровотечение, травма структур носовой полости, обструкция при применении воздуховода неправильного размера.

Надгортанные воздуховодные устройства Все надгортанные воздуховодные устройства (НВУ) разработаны таким

образом, чтобы обеспечить плотное прилегание в глотке для изоляции дыхательных путей от пищеварительного тракта в целях защиты дыхательных путей от аспирации и обеспечения вентиляции. Все НВУ устанавливают вслепую, затем проводят тесты для определения эффективности вентиляции и их корректного позиционирования.

. https://tРис. 1.29. Определение размеров (а) и правильное положение

назофарингеального воздуховода (б)

Показания к использованию НВУ в интенсивной терапии:

1)экстренное обеспечение проходимости дыхательных путей у больных после остановки кровообращения;

2)обеспечение проходимости дыхательных путей на догоспитальном этапе парамедиками, спасателями, сотрудниками скорой помощи у пациентов без сознания;

3)обеспечение проходимости дыхательных путей при трудной или при неудавшейся интубации трахеи;

4)использование НВУ в качестве проводника (conduit) для эндо-трахеальной трубки при интубации вслепую;

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

5) применение НВУ при интубации с фиброскопом; 6) при переводе с ИВЛ на самостоятельное дыхание, в том числе когда пациенты плохо переносят эндотрахеальную трубку.

Преимущества использования НВУ по сравнению с лицевой маской:

(то есть отсутствие зубов, бородатость, восточный тип лица, анатомические особенности новорожденных) и повреждения лица; 4) избегается сдавление глазного яблока и тканей лица;

5) более высокая концентрация вдыхаемого кислорода; 6) более редкое раздувание желудка, регургитация и аспирация; 7) защита от аспирации крови из полостей рта и носа;

8) не требуется движения шеи и головы при установке (важно для пациентов с травмой шейного отдела); 9) освобождение одной руки оператора для других задач.

Преимущества использования НВУ по сравнению с эндотрахеальной

1)легче обучиться введению;

2)более высокий уровень сохранения навыков;

3)большая частота успеха установки с первой попытки;

4)более короткое время до достижения оптимальной проходимости верхних дыхательных путей;

5)отсутствие необходимости. в ларингоскопии;

6)отсутствие потребности в нейромышечной блокаде;

7)снижен риск установки в пищевод или бронх;

8)установка при меньшей нагрузке на шейный отдел позвоночника;

9)меньшие травматизм и инвазивность;

10)реже встречаются ларингоспазм и бактериемия;

11)снижение риска баротравмы легких.

Недостатки использования НВУ по сравнению с интубацией трахеи:

1)дыхательные пути менее защищены - интубация трахеи для герметизации дыхательных путей остается «золотым стандартом»;

2)невозможно предотвратить обструкцию на уровне голосовой щели и ниже;

3)пропускание газов и раздувание желудка встречаются более часто;

4)фиксация требует больше надежности и места;

5)цена.https://t

Противопоказания к применению НВУ I поколения (рис. 1.30):

1) высокий риск регургитации и аспирации (ожирение, беременность в последнем триместре);

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

2) потребность в высоком давлении вентиляции (тяжелая астма, низкая податливость легких); 3) после приема пищи (относительное противопоказание);

4) обструкция дыхательных путей на уровне гортани или ниже (то есть травмы надгортанника, ожоги дыхательных путей, инородные тела) -

абсолютное противопоказание для всех НВУ.

Техника установки классической ларингеальной маски.

В настоящее время в РФme/medknigiимеются НВУ различных поколений, отличающиеся между собой набором функций.

Существуют два рекомендуемых метода установки: стандартная техника установкой указательным пальцем (рис. 1.31) и техника установки по большому пальцу (рис. 1.32). Стандартная техника установки применяется в случае свободного доступа к голове пациента. С помощью этой техники воздуховод хорошо устанавливается на место у 95% пациентов. По стандартной технике маску удерживают, как ручку, указательный палец располагают на месте соединения манжеты и трубки (рис. 1.31, а).

. https://tРис. 1.30. Классическая ларинге-альная маска I поколения (по: Butler K.H.,

Clyne В., 2003)

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Рис. 1.31. Схема установкиme/medknigiклассической ларингеальной маски по указательному пальцу (а-е)

. https://tРис. 1.32. Схема установки классической ларингеальной маски по большому

пальцу (а-г)

Подготовка к процедуре:

• преоксигенация или масочная вентиляция пациента;

• выключение сознания, если пациент изначально в сознании;

• выбор оптимального размера ларингеальной маски;

• проверка манжетки маски на утечку;

• аспирация воздуха из манжеты маски;

• обработка тыльной поверхности маски водорастворимым лубрикантом;

• позиционирование пациента - со сгибанием шеи и разгибанием головы; оно обычно используется для интубации (положение принюхивания). Это может быть достигнуто надавливанием на голову сзади недоминантной рукой во время установки.

Техника установки:

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

• проем маски должен быть обращен тыльной стороной к лицу пациента;

• под визуальным контролем прижимают кончик манжеты кверху к твердому нёбу (см. рис. 1.31, б);

• по мере продвижения в полость рта указательный палец разгибают. При этом не следует широко открывать рот пациенту, так как это может сместить

язык и надгортанник вниз, блокируя продвижение маски. Для облегчения продвижения маски в ротовуюme/medknigiполость можно слегка отвести средним пальцем нижнюю челюсть (см. рис. 1.31, в);

• используя указательный палец в виде проводника для ларингеальной маски, одним мягким движением проводят воздуховод, прижимая его к задней стенке глотки по направлению к другой руке, расположенной на затылке и оказывающей противодавление (см. рис. 1.31, г);

• проводить воздуховод в нижнюю часть глотки необходимо до тех пор, пока не появится ощущение сопротивления. Окончательная установка не получится, если не будет полностью выполнено разгибание указательного пальца и сгибание запястья (см. рис. 1.31, д);

• в зависимости от комплекции пациента указательный палец может быть полностью на всю длину введен в ротовую полость пациента. При выведении пальца из полости рта другую руку из-под головы пациента необходимо убрать для фиксации трубок НВУ и предотвращения смещения воздуховода. Это также позволяет для завершения установки продвинуть HBy дальше, если указательным пальцем ее не удалось ввести до конца. B этот момент маска должна занять правильную позицию, и кончик манжеты должен находиться.над верхним сфинктером пищевода (см. рис. 1.31, е). Прием установки большим пальцем применяется у пациентов, у которых

доступ к голове сзади затруднен или невозможен и во время СЛР. Принцип https://tвведения фундаментально остается тем же, что и при стандартной технике.

Однако на месте соединения манжеты и трубки воздуховод удерживают большим пальцем (рис. 1.32, а). Кончик маски прижимают к передним верхним зубам и саму маску прижимают кзади и к нёбу с помощью большого пальца (см. рис. 1.32, б). По мере

продвижения воздуховода в полость рта пальцы размещают над лицом пациента. Необходимо ввести большой палец на всю его длину (см. рис. 1.32, в). Большой палец одновременно с прижатием к твердому нёбу немного подталкивает голову в положение разгибания. Сгибание шеи достигается поддерживанием головы. Перед извлечением большого пальца маску нужно зафиксировать и подтолкнуть до положенного места другой рукой (см. рис. 1.32, г).

Осложнения вследствие установки надгортанных воздуховодов: аспирация желудочного содержимого, травма дыхательных путей (сдавление слизистых оболочек, невриты нервов ротоглотки), неправильное позиционирование (обструкция, ларингоспазм).

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Применение НВУ для обеспечения вентиляции в отделениях интенсивной терапии, неотложной помощи и на догоспитальном этапе характеризуется высоким риском регургитации и аспирации. Вследствие этого целесообразно применение НВУ, которые позволяют обеспечить надежную герметизацию верхних дыхательных путей, эффективную вентиляцию легких

и дренирование желудка. Указанным критериям в течение предыдущих лет отвечали НВУ II поколенияme/medknigi(ларингеальные маски Supreme (рис. 1.33, а), безманжеточный НВУ I-Gel (рис. 1.33, б), НВУ LTS-D (рис. 1.33, в),

НВУ LMAProtector (рис. 1.33, г) и др.). Все эти устройства снабжены каналом для дренирования желудка, однако не позволяют выполнение интубации трахеи через них вслепую. При наличии навыка и оснащения возможно выполнение интубации трахеи с помощью гибкого интубационного эндоскопа через ряд НВУ II поколения (I-gel, LMAProtector).

Применение интубирующих ларингеальных масок показано в ситуациях неудачной интубации трахеи, особенно в сочетании с невозможностью масочной вентиляции. Данные устройства обеспечивают эффективную вентиляцию, достаточно надежную

. https://tРис. 1.33. Надгортанные воздуховоды II поколения с каналом желудка

Рис. 1.34. Интубирующие надгортанные воздуховодные устройства: а

- Fastrach?, Teleflex Medical; б - Ambu® Aura-i?

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi