6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Интенсивная_терапия_Б_Р_Гельфанда,_2017_г

бедренной артерии. Острие иглы помещают в место пункции на коже таким образом, чтобы шприц с иглой были направлены краниаль-но, поворачивают их немного кнаружи и приподнимают над фронтальной плоскостью на 45-30°. При введении иглы в венозный сосуд в шприце создают незначительное разрежение. Обычно на глубине 2-4 см от

Датчиком осуществляют визуализацию бедренных сосудов в поперечной плоскости. Определяют бедренную артерию и медиальнее рас-

поверхности кожи игла попадает в бедренную вену. Катетеризацию осуществляют по методуme/medknigiСельдингера (рис. 1.61).

. https://tРис. 1.61. Пункция бедренной вены

Рис. 1.62. Двухмерное ультразвуковое изображение бедренной вены и бедренной артерии, полученное с левой стороны пациента. FA - femoral artery; FN - femoral nerve; FV - femoral vein

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

положенную бедренную вену. Катетеризацию чаще проводят по SAX (рис. 1.62), но возможны и разворот датчика в продольное сканирование и катетеризация по LAX.

Катетеризация артерий Показания

• Постоянное мониторирование АД.

• Артериальное введение ЛС (тромболитиков).

• Частый забор проб кровиme/medknigiдля исследования газового состава (более 3 раз в сутки).

• Интраортальная контрпульсация.

• Искусственное и вспомогательное кровообращение (в том числе экстракорпоральная мембранная оксигенация).

• Артериовенозная экстракорпоральная гемокоррекция. Общие положения

Доступ к артериальному руслу включает катетеризацию лучевой, подмышечной, бедренной артерий и артерии тыла стопы. Катетеризации плечевой артерии следует избегать, поскольку она не имеет коллатерального кровотока. Катетеризацию артерии можно выполнить четырьмя способами:

1) чрескожной пункцией специальной пластиковой канюлей с

ладонные дуги, образуя систему коллатерального кровообращения. Состояние коллатерального кровообращения оценивают с помощью теста Алена: исследователь одновременно прижимает лучевую и локтевую артерии и просит пациента сжимать и разжимать пальцы кисти в кулак до тех пор, пока ладонь не побледнеет, и оставить их в разжатом положении (полусогнутом, а не резко выпрямленном, что может дать ошибочный результат). Затем одну из артерий освобождают и засекают время восстановления естественного цвета ладони. Процедуру повторяют с другой артерией. Нормальное время - до 7 с (позитивный результат); от 8 до 14 c - двойственный результат; 15 с и более - негативный результат (коллатеральный кровоток недостаточен, и катетеризация противопоказана). Методика (рис. 1.63)

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Кисть укладывают в положение разгибания под углом 30-60°, для чего под запястье подкладывают ватно-марлевый валик, а кисть фиксируют бинтом, избегая избыточного отведения большого пальца. Ладонную поверхность запястья обрабатывают и обкладывают в соответствии с правилами асептики и приблизительно 0,5 мл 0,5-1% раствора лидокаина инфильтрируют с обеих

катетер длиной 4-5 см на игле 20 G. Прокол делают под углом 30-60° к коже приблизительно на 3-5 см

сторон артерии. Лидо-каин уменьшает дискомфорт пациента и вероятность артериального вазоспазмаme/medknigi. Для катетеризации лучевой артерии чаще используют методику катетеризации на игле. Применяют тефлоновый

. https://tРис. 1.63. Катетеризация лучевой артерии: а - свернутое полотенце уложено

под запястье, а кисть иммобилизована бинтом; лучевая артерия фиксирована катетером, соединенным с 5-миллиметровым шприцем (по выбору); б - катетер подтянут до появления пульсирующего обратного

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

кровотока; в - иглу подтягивают с одновременным продвижением тефлонового катетера проксимальнее дистальной складки запястья. Иглу и катетер продвигают до

появления в павильоне обратного тока крови. Уменьшают наклон иглы и продвигают еще на 1-2 мм. Небольшое дополнительное продвижение

необходимо для того, чтобы в артерию вошел и катетер. Затем катетер продвигают до павильонаme/medknigiтвердыми равномерными поступательновращательными движениями. Правильное положение катетера

подтверждается пульсирующим обратным током крови после удаления иглы. Если первая попытка не удалась, последующие попытки следует предпринимать проксимальнее. Существуют наборы, снабженные проводником для облегчения проведения катетера в артерию. Бедренная артерия

Это следующий выбор, если не удалась или противопоказана катетеризация лучевой артерии. Бедренная артерия часто пальпируется тогда, когда другие артерии пальпировать не удается, ее катетеризация несложна.

Методика Артерия проходит под паховой связкой, на границе внутренней и средней ее

трети, на прямой линии, соединяющей лобок, и передней верхней подвздошной остью. Обычно используют методику Сельдингера. Положение пациента - лежа на спине, бедро пациента находится либо в нейтральном положении, либо, так же как и для катетеризации бедренной вены, немного отводится и ротируется кнаружи. Обработка места пункции может потребовать стрижки.(бритье может травмировать эпидермис) волос лобка. Кожу пунктируют на 3-5 см каудальнее паховой связки для минимизации

риска забрюшинной гематомы или перфорации кишки. Иглу ориентируют https://tсрезом вверх краниально под углом 45°. Когда получен обратный ток

артериальной крови, иглу и шприц опускают к коже для облегчения введения проводника. Он должен входить гладко, но минимальные манипуляции и вращательные движения могут потребоваться, если проволочный проводник встречает сопротивление у кончика иглы или после вхождения в сосуд. Препятствовать введению проводника могут отслойка участков интимы срезом иглы или атеросклеротические бляшки. В последнем случае катетеризация этой артерии может оказаться невозможной. Если проводник не проходит за кончик иглы, его следует подтянуть и восстановить обратный ток крови, продвинув иглу, или выполнить пункцию повторно. Затем вводят проводник, иглу удаляют, делают скальпелем надрез кожи в точке пункции. Катетер заводят по проводнику до павильона и проводник удаляют. Катетер фиксируют швом. Ультразвуковая навигация

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Ультразвуковой контроль при катетеризации артерий улучшает успех и сокращает сроки катетеризации, снижает количество осложнений по сравнению со слепыми методиками (рис. 1.64).

Идентификацию артериального кровотока проводят при двухмерном и допплеровском исследовании. При 2D-ЭхоКГ артерии визуа-

давлении датчика Добавление цветового допплеровского картирования демонстрирует фазовый поток крови либо в SAX-, либо LAX-ориентации. Включение импульсного допплера в просвете артерии демонстрирует типичный систолически-диастолический паттерн артериального кровотока. Методики катетеризации применяются такие же, как и при катетеризации вен.

Осложнения. К осложнениям интраартериального доступа относятся гематома, спазм артерии, тромбоз артерии, воздушная эмболия и тромбоэмболия, некроз кожи над катетером, повреждение нервов, инфекция, потеря пальцев (вследствие ишемического некроза), непреднамеренное внутриартериальное введение препаратов. Факторами риска являются длительная катетеризация, гиперлипи-демия, многократные попытки катетеризации, принадлежность к женскому полу, применение экстракорпорального кровообращения, использование вазопрессоров. Риск развития осложнений снижают такие меры, как уменьшение диаметра катетера по отношению к просвету артерии, постоянная поддерживающая

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

инфузия раствора гепарина натрия (Гепарина*) со скоростью 2-3 мл/ч, уменьшение частоты струйных промываний катетера и тщательная асептика. Адекватность перфузии при катетеризации лучевой артерии можно непрерывно контролировать путем пульсоксиметрии, размещая датчик на указательном пальце ипсилатеральной кисти.

Внутрикостный доступ

Показания к внутрикостнойme/medknigiинфузии

Состояния, когда требуется немедленный сосудистый доступ, а обеспечение

стандартного внутривенного доступа невозможно. Противопоказания к внутрикостной инфузии

• Переломы (жидкость может выходить в подкожную клетчатку).

• Ортопедические процедуры в анамнезе около места установки.

• Инфекция в месте установки.

• Невозможность установить анатомические ориентиры или избыточная ткань на месте установки.

Преимущества

• Время установки - менее 10 с.

• Жидкости и ЛС эффективно доставляются в сосудистую систему в концентрации, эквивалентной внутривенному введению.

• Установка в несколько мест. Место пункции

Наиболее распространенной точкой для введения иглы является проксимальный отдел большеберцовой кости, поскольку имеется плоская широкая поверхность., тонкий слой мягких тканей, находится далеко от дыхательных путей и грудной клетки, что позволяет использовать его при

реанимации. У взрослых пациентов (40 кг и более) одобрены три ВКД: https://tдистальный и проксимальный эпифизы большеберцовой кости и головка

плечевой кости. У детей (от 39 кг и менее) - проксимальный и дистальный эпифизы большеберцовой кости, дистальный эпифиз бедренной кости. Глубина введения иглы: 0-3 года - 0,5-1,0 см; 3-6 лет - 1-1,5 см; 6-12 лет - 1,5 см, взрослые - 2,5 см, либо рассчитывают по массе тела: 3-39 кг - 1,5 см; 40 кг и более - 2,5 см.

Для обеспечения внутрикостного доступа используют специальные иглы и устройства (рис. 1.65).

Техника внутрикостного доступа с помощью системы EZ-IO 1. Определить место установки:

- бугристость большеберцовой кости - найти бугристость боль-шеберцовой кости и пропальпировать точку, расположенную на два пальца (у новорожденного и грудного ребенка - на один палец) дистальнее бугристости между передним и задним краем большеберцовой кости (либо отступить от середины бугристости большеберцовой кости на 1 см внутрь);

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

- бугристость головки плечевой кости - руку пациента необходимо согнуть в локтевом суставе и привести к телу. Разделить плечевой сустав тремя линиями: передней, средней и задней. Между передней и средней линиями определить бугристость головки плечевой кости;

взрослого набора. При использовании детского набора - болюс 5 мл.

10. Убедиться в правильной позиции иглы (проверить один или несколько признаков):

- хорошо прилегающий катетер; - кровь в кончике катетера либо при аспирации;

- инфузия под давлением проходит беспрепятственно; - нет признаков поступления жидкости под кожу.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

11. Закрепить иглу. Сроки использования

Устройство внутрикостного доступа является альтернативой традиционному внутривенному и рекомендуется использовать на срок не более 24 ч. После установления внутривенного сосудистого доступа внутрикостный

необходимо сразу удалить.

Осложнения me/medknigi

1. Экстравазация жидкости - при неправильной постановке иглы.

2. Синдром сдавления - при стремительной инфузии, без предварительного промывания катетера физиологическим раствором.

3. Смещение - при плохой фиксации внутрикостного катетера и чрезмерной подвижности пациента.

4. Перелом - обычно у детей при приложении чрезмерной силы. 5. Боль - 1-2 балла по 10-балльной шкале.

6. Инфекция.

Катетеризация мочевого пузыря и цистостомия

Показания к катетеризации

•Контроль за диурезом при ОПН, массивной инфузионной терапии, лечении диуретиками.

•Отмывание сгустков крови.

•Отсутствие сознания у пациента.

Методика Руки врача должны быть стерильными. Катетеризацию проводят в

положении больного.лежа на спине. Половой член закрывают стерильной салфеткой, обнажают головку и обрабатывают ее раствором антисептика,

левой рукой его несколько натягивают перпендикулярно поверхности тела. https://tПосле этого стерильный эластичный катетер, смазанный глицерином или

стерильным вазелиновым маслом, правой рукой или с помощью пинцета медленно вводят в мочеиспускательный канал. На уровне мембранозного отдела катетер нередко встречается с непреодолимым препятствием. Это объясняется спазмом наружного сфинктера мочевого пузыря в ответ на болевое раздражение уретры. Необходимо отвести катетер обратно на 0,5- 1,0 см и подождать несколько минут для того, чтобы пациент адаптировался; его необходимо успокоить и попросить глубже дышать. После этого, как правило, катетер беспрепятственно вводят в мочевой пузырь и выводят мочу. При необходимости оставления катетера в мочевом пузыре на некоторое время лучше воспользоваться катетером Foley. После введения катетера в мочевой пузырь необходимо заполнить его баллон 15-20 мл физиологического раствора, фурацилина или стерильной воды и подсоединить к нему мочеприемник.

У женщин катетеризацию проводят в положении лежа на спине с разведенными и полусогнутыми в коленях ногами. Наружные поло-

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

вые органы обрабатывают раствором антисептика. Вход во влагалище, особенно при наличии выделений, закрывают стерильной салфеткой. Левой рукой разводят в стороны большие и малые половые губы. Правой рукой стерильный и смазанный глицерином или стерильным вазелиновым маслом эластичный катетер вводят через наружное отверстие уретры в мочевой

пузырь до появления из катетера мочи. Если катетеризация мочевого пузыря эластичным катетеромme/medknigiоказалась невыполнимой, необходимо использовать металлический катетер. У мужчин, вследствие высокого риска

повреждения уретры или создания ложного хода, выведение мочи металлическим катетером разрешено только врачам-урологам.

При стриктуре уретры, наличии в ней опухоли, инородного тела или камня катетеризация может стать технически невыполнимой. Категорически противопоказано выполнять катетеризацию, если причиной задержки мочи является острый простатит или разрыв уретры. Появление уретроррагии во время катетеризации также является основанием для прекращения манипуляции. Во всех этих случаях методом выбора является надлобковая цистостомия или капиллярная пункция мочевого пузыря. Принимая решение о проведении цисто-стомии, врач должен быть абсолютно уверен в достаточном увеличении объема мочевого пузыря.

Показания к цистостомии

• Невозможность катетеризировать уретру.

• После операций на предстательной железе и уретре.

• Травма уретры.

• Билобарная гиперплазия.предстательной железы.

• Стриктура уретры

• Тяжелая гипоспадия https://t• Периуретральный абсцесс

• Тяжелый инфекционный уретрит, эпидидимит или простатит. Техника выполнения

Для этой манипуляции используют специальные одноразовые троа-карные системы или обычный полостной троакар. После бритья кожи в надлобковой области обрабатывают операционное поле раствором антисептика и обкладывают надлобковую область стерильными салфетками. Под местной анестезией по средней линии живота на 3-4 см выше верхнего края лонного сочленения производят разрез кожи, подкожной клетчатки и апоневроза длиной 1,0-1,5 см. Троакаром выполняют прокол передней стенки мочевого пузыря перпендикулярно ей. Если система одноразовая, удаляют стилет, фиксируют трубку к коже нерассасывающимися нитями и накладывают асептическую повязку. Затем трубку соединяют с мочеприемником. Если для троа-карной цистостомии используют полостной троакар, после пункции мочевого пузыря стилет удаляют из тубуса, а в

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

мочевой пузырь через тубус вводят полихлорвиниловую или силиконовую трубку с двумя боковыми отверстиями на пузырном конце. После этого тубус извлекают, а

дренажную трубку фиксируют к коже.

При отсутствии условий для троакарной цистостомии может быть проведена

капиллярная пункция мочевого пузыря. С этой целью после обработки кожи антисептиком стерильнойme/medknigiиглой длиной 8-10 см прокалывают переднюю брюшную стенку по средней линии на 2-3 см выше верхнего края лонного

сочленения и переднюю стенку мочевого пузыря. Игла должна располагаться строго перпендикулярно передней брюшной стенке. При появлении в шприце мочи иглу продвигают вперед еще на 2-3 см. После эвакуации мочи иглу удаляют, место вкола закрывают стерильной повязкой. Уход за надлобковым катетером После установки возможны спазмы мочевого пузыря. Их можно уменьшить,

подтянув трубку до контакта с передней стенкой пузыря и продвинув его затем на 2 см назад в мочевой пузырь. При постоянном спазме мочевого пузыря применяют антихолинергические препараты (например, гиосциамин). Данное лечение следует прекратить перед удалением эпицистостомы для предупреждения задержки мочи. Закрытие цистостомического канала происходит обычным путем после удаления трубки. Длительное стояние эпицистостомы может вести к формированию хода, на закрытие которого потребуется несколько дней. Если канал не закрывается, может потребоваться декомпрессия мочевого пузыря через уретральный катетер.

Противопоказания

• Непальпируемый мочевой пузырь. https://t• Операция на нижних отделах брюшной полости в анамнезе.

• Коагулопатия.

• Опухоль мочевого пузыря.

• Тампонада пузыря. Осложнения

• Перфорация брюшной полости и кишки.

• Гематурия.

• Отрыв или кальцификация катетера.

• Камни мочевого пузыря.

• Постобструктивный диурез.

• Сквозная перфорация мочевого пузыря. Баллонная тампонада пищевода и желудка Показания

Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, когда ни лигирование, ни склеротерапия технически невозможны, недоступны в настоящий момент или оказались безуспешными.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi