6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Интенсивная_терапия_Б_Р_Гельфанда,_2017_г

мм рт. ст.), острой энцефалопатии и одышки (частота дыхания - >22 мин-1). B то же время следует подчеркнуть, что представление о гипотензии как непременном условии шока должно быть отвергнуто. На самом деле таким абсолютным критерием шока является только совокупность признаков гипоперфузии тканей («окна шока» и гиперлактатемия).

Оценка клинических признаков шока включает фиксацию следующих me/medknigi

параметров:

• Уровня сознания по шкале комы Глазго.

• Цвета, внешнего вида и температуры кожного покрова.

• Частоты дыхания.

• ЧСС.

• АД.

• Темпа диуреза. Инструментальные исследования

• Пульсоксиметрия - наиболее простой, доступный и эффективный метод оценки тканевой перфузии. Эта методика позволяет контролировать развитие и динамику гипоксемии и оценивать эффективность лечебных мероприятий при шоке любой этиологии.

• ЭКГ, по-прежнему входящая в «золотой стандарт» диагностических мероприятий при шоке, позволяет исключить или подтвердить развитие ишемии миокарда, гемодинамически значимой аритмии, оценить нагрузку на различные отделы сердца.

• При эхокардиографии (ЭхоКГ) трансторакально или с помощью датчика, установленного через.пищевод, оценивают СИ, объемы камер сердца, функцию клапанного аппарата.

• Инвазивный гемодинамический мониторинг выполняют посредством https://tтранспульмональной термодилюции (технология PiCCO) или после

установки баллонного катетера Свана-Ганца в легочную артерию. Транспульмональная термодилюция позволяет корректно оценить гемодинамический профиль шока: перераспределительный, кардиогенный, гиповолемический или смешанный.

• Рентгенография органов грудной клетки позволяет выявить признаки тампонады перикарда, рентгеновская компьютерная томография (РКТ) - «золотой стандарт» диагностики ТЭЛА.

Лабораторные исследования

• Газовый состав и КОС артериальной и смешанной венозной крови. Характерны гипоксемия, гипокапния, метаболический ацидоз, низкая концентрация бикарбоната (AB, ммоль×л-1) и высокая концентрация с замедленным клиренсом лактата в артериальной крови. Важно понимать, что анализ газового состава и КОС

крови из пальца невозможно корректно оценить из-за неопределенности положения этой пробы в цепи транспорта кислорода.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

• Общий анализ крови (гемоглобин, эритроциты, гематокрит, лейкоциты, формула белой крови, тромбоциты).

• Биохимическое исследование крови (глюкоза, креатинин, билирубин, калий, натрий, хлор).

• Токсикологическое исследование сыворотки крови (при соответствующих

Дистрибутивный (перераспределительный) шок

анамнестических данных). Особенности отдельныхme/medknigiвидов шока

Гемодинамический профиль при септическом шоке может носить фазовый характер. В начальной стадии отмечают уменьшение индекса периферического сосудистого сопротивления, умеренное снижение преднагрузки и повышение СИ. Несмотря на высокие значения СИ в начальной фазе септического шока, начинающуюся депрессию миокарда можно диагностировать на основании снижения фракции выброса, ранней диастолической дисфункции и увеличения размеров полости ЛЖ. Со временем регистрируют прогрессивное ухудшение сократительной функции миокарда как по типу систолической, так и диастолической дисфункции. Повреждение эндотелия приводит к капиллярной утечке и присоединению истинной гиповолемии. На этом фоне «теплый» септический шок закономерно сменяется «холодным» с низким СВ, но по-прежнему без компенсаторного повышения индекса периферического сосудистого сопротивления.

В случае классического гемодинамического профиля септического шока (высокий СИ, низкие.индекс периферического сосудистого сопротивления и преднагрузка) в сочетании с гиперлактатемией необходимо

незамедлительно начать антибактериальную терапию препаратами https://tширокого спектра действия и приступить к поиску очага инфекции. Более

того, для предупреждения развития септического шока интенсивную терапию необходимо начать тотчас после установления диагноза сепсиса. Измерение концентрации и клиренса лактата в артериальной крови позволяет идентифицировать тканевую гипо-перфузию у пациентов, составляющих группу риска возникновения шока (при отсутствии в данный момент артериальной гипотензии). В течение первых 6 часов пребывания пациента в ОРИТ проводят мероприятия, направленные на улучшение гемодинамических показателей: среднего АД (как правило, > 65 мм рт. ст.), перфузионных и метаболических параметров. Рекомендуемый темп диуреза для взрослого пациента составляет более 0,5 мл×кг-1 ч-1.

Для септического шока типичны повышение СИ и SvO2; при этом, несмотря на избыточную системную доставку кислорода, обнаруживают признаки дефицита кислорода в тканях. Напротив, для начальной фазы большинства вариантов несептического дистрибутивного шока (анафилактический, спинальный, токсический, шок на фоне острой печеночной

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

недостаточности) более характерно снижение СИ, а также уменьшение сатурации смешанной венозной крови (SvO2).

Анафилактический шок представляет собой форму дистрибутивного шока, развивающегося немедленно после поступления в организм пищевых аллергенов (арахиса, ракообразных, рыбы), некоторых диагностических

исследований (при использовании изделий из латекса, рентгеноконтрастных веществ, обработки хлоргексидиномme/medknigi), введения медикаментов (миорелаксантов, пенициллинов), укусов насекомых (перепончатокрылых).

Другие симптомы анафилаксии включают кожные проявления (крапивницу, эритему, отек), обструкцию дыхательных путей, острую боль в животе, но не дают оснований для диагноза шока, если нет критериев гипоперфузии тканей. Шок имеет характерный гемодинамический профиль: низкий СИ, низкие показатели индекса периферического сосудистого сопротивления и пред-нагрузки. Bследствие капиллярной утечки отмечают высокий уровень гематокрита и истинную гиповолемию.

Спинальный шок как проявление дистрибутивного шока возникает при травматическом повреждении спинного мозга выше уровня среднегрудного отдела. Развивается выраженная артериальная гипотензия, при травме выше уровня Th5 - брадикардия, при травме выше C4 - паралич диафрагмы. У пациентов с подозрением на спинальный шок необходимо исключить другие причины гемо-динамической нестабильности (например, скрытое кровотечение). Поскольку артериальную гипотензию невозможно корригировать только объемной нагрузкой, необходимо вводить α- адреномиметики.Брадикардию корригируют введением атропина, острая дыхательная недостаточность (ОДН) с гиперкапнией требует перевода на ИВЛ (возможно, пожизненную). B большинстве случаев спинального шока

https://tразрешение артериальной гипотензии происходит в течение 24-48 ч вследствие налаживания ауторегуляции сосудистого тонуса. Причиной дистрибутивного шока бывает острая недостаточность

надпочечников (синдром Уотерхауса-Фредериксена и другие варианты); иногда говорят об эндокринном шоке. Лечение включает коррекцию волемического статуса, водно-электролитного баланса и заместительную терапию (катехоламинами, глюко- и минералокор-тикоидами). Гиповолемический шок Это один из наиболее распространенных вариантов шока после

дистрибутивного (16%) (Vincent J.-L., 2013). Bыделяют геморрагический и негеморрагический варианты гиповолемического шока.

Геморрагический шок возникает как следствие кровотечения (скрытого или явного). Необходимо обнаружить и устранить причину шока (кровотечение), параллельно проводя инфузионную терапию в высоком начальном темпе.

Соблюдение этого правила оказывает решающее влияние на успех терапевтических мероприятий. Тактика интенсивной терапии

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

геморрагического шока предполагает последовательное решение задач остановки кровотечения, восполнения ОЦК, возмещения глобулярного объема и коррекции компонентов гемостаза.

Негеморрагический шок диагностируют при различных патологических состояниях, например, при абсолютном снижении объема жидкости, содержащейся в организме (ожоги, профузная диарея), или при перераспределении внеклеточнойme/medknigiжидкости из внутрисосудистого сектора в интерстициальное пространство или просвет ЖКТ.

Кардиогенный шок Главный механизм формирования кардиогенного шока - первичное

снижение насосной функции сердца, возникающее в результате инфаркта миокарда, кардиомиопатии, резкого аортального стеноза, критического митрального стеноза, миксомы левого предсердия, резкой аортальной или митральной недостаточности, нарушений ритма сердца, разрывов миокарда, в частности, межжелудочковой перегородки и папиллярных мышц. Наиболее часто кардиогенный шок развивается при инфаркте миокарда с повреждением более 40% массы миокарда ЛЖ.

Отмечают клинические признаки периферической вазоконстрик-ции, олигурию и системную артериальную гипотензию. При катетеризации легочной артерии получают дополнительную диагностическую информацию. При исследовании гемодинамического профиля наблюдают снижение СИ, повышение давления заклинивания легочной артерии и индекса периферического сосудистого сопротивления. Большая амплитуда пульсовых волн во.время маневра заклинивания баллоном ветви легочной артерии позволяет предположить выраженную митральную регургитацию,

возникающую вследствие разрыва папиллярной мышцы (при инфаркте https://tзадней стенки ЛЖ)

Лечебная тактика последовательно предполагает оценку необходимости инфузионной нагрузки, использование инотропов различных классов и, наконец, применение технологий вспомогательного кровообращения (внутриаортальной баллонной контрпульсации, эсктракорпорального насосного контура) (Cardiohelp, Rotaflow и др.) как «мост» к кардиохирургическому или эндоваскулярному вмешательству. Обструктивный шок Наиболее распространенными причинами обструктивного шока являются

ТЭЛА и тампонада сердца. Обструктивный шок диагностируют также при напряженном пневмотораксе и других внесердечных причинах механической блокады системного кровообращения.

Основные причины острой перикардиальной тампонады - разрыв миокарда и расслоение аорты. Bедущую роль в развитии шока играет скорость накопления жидкости в сердечной сумке, а не ее объем. Клинические признаки тампонады: высокое ЦВД, набухание яремных вен, сильные

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

колебания АД при дыхании. Основной метод диагностики тампонады сердца - ЭхоКГ; характерно также сглаживание пульсовых колебаний давления в легочной артерии.

Лечение полностью вытекает из состояния, лежащего в основе обструктивного шока.

Диагностика и лечение шока любой этиологии

B практике нередки ситуацииme/medknigi, когда острая недостаточность кровообращения имеет смешанное происхождение, не укладываясь

полностью ни в одну из приведенных выше элементарных моделей. Например, на фоне массивного кровотечения из язвы желудка развивается инфаркт миокарда с кардиогенным шоком; необходимо сочетание осторожной инфузионной терапии с инотропной поддержкой. Или после кардиохирургической операции с длительным искусственным кровообращением на фоне гиповолемии и вазоплегии, вызванной системным воспалительным ответом на искусственное кровообращение, возникает острая недостаточность насосной функции сердца из-за несостоятельной защиты миокарда. Подобные сочетания, требующие соблюдения взаимопротиворечащих требований к эффективности лечения и его безопасности, заставляют использовать пошаговый алгоритм, позволяющий разбираться в составляющих механизма шока по мере проведения интенсивной терапии.

Этапы диагностики и лечения На первом этапе оценивают гемодинамический профиль и проводят

целенаправленную.первоначальную терапию с учетом полученной гемодинамической характеристики (см. рис. 1.21). На втором этапе для контроля за эффективностью первоначальной терапии и/или при неясном

https://tмеханизме шока оценивают оксигенацию тканей и показатели кислородного транспорта и утилизации кислорода. На этой основе далее корригируют несоответствие между доставкой кислорода и уровнем тканевого метаболизма.

Интерпретация гемодинамических профилей и принятие решения После построения гемодинамического профиля необходимо принять

решение относительно пошаговой первоначальной интенсивной терапии шока.

• При снижении маркеров преднагрузки и СИ, если сохранены вазомоторные механизмы, всегда происходит централизация кровообращения (компенсаторный рост общего периферического сопротивления сосудов). Инфузионная терапия - оптимальная

стартовая процедура, но она должна проводиться с учетом прогноза реакции и под контролем ответной текущей динамики СИ.

• Снижение индекса периферического сосудистого сопротивления на фоне низкого СИ всегда означает несостоятельность вазомоторного ответа, то

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

есть присутствие вазоплегического механизма шока. Инфузионная терапия обычно показана при соблюдении мер контроля, но обойтись без вазопрессоров в этом случае не удастся.

• Снижение СИ на фоне повышенной преднагрузки означает несостоятельность насосной функции сердца или наличие механического

препятствия кровотоку; пациенту точно потребуется инотропная поддержка. Важно помнить, что повышениеme/medknigiмаркеров преднагрузки (особенно ЦВД) не означает неэффективности инфузионной терапии, особенно показанной при

острой правожелудочковой недостаточности.

Оценка перфузии тканей и эффективности первоначальной терапии Цель второго этапа - оценка метаболизма в тканях (аэробный или анаэробный) после восстановления нормальных показателей гемодинамической составляющей транспорта кислорода. Алгоритм

стартовых процедур, осуществляемых при лечении шока любой этиологии, представлен на рис. 1.22. Он основан на концепции так называемой ранней целенаправленной терапии, выдвинутой E. Riv rs и соавт. (2001). Конкретные числовые значения целевых ориентиров первого алгоритма Е. Rivers и соавт. обоснованно оспорены результатами последующих исследований; например, у очень многих пациентов ЦВД 8-12 мм рт. ст. будет означать значительную гиперволемию, а среднее АД 65 мм рт. ст. явно недостаточно для адекватной перфузии тканей у гипертоников. Однако движущая идея ранней целенаправленной терапии - каждый компонент интенсивной терапии должен дозироваться только на основе избирательных количественных критериев.его эффективности и безопасности - полностью сохраняет свое стратегическое значение.

Мероприятия интенсивной терапии шока https://t• Основная цель - восстановление тканевой перфузии.

• Пациентов с любым вариантом шока госпитализируют в ОРИТ; необходим непрерывный ЭКГ-мониторинг, желателен инвазив-ный мониторинг АД и контроль за насыщением крови кислородом (газовым составом артериальной крови, SpO2).

• Терапию проводят под динамическим контролем показателей АД (желателен его инвазивный мониторинг), СИ, диуреза, тканевой перфузии и уровня сознания. Кроме того, рекомендуют учиты-

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

вать уровень и клиренс лактата в крови, насыщение смешанной венозной крови кислородом и веноартериальный градиент pCO2. Оценку преднагрузки осуществляют. посредством препульмо-нальной (катетера

Рис. 1.22. Алгоритм стартовойme/medknigiтерапии шока любой этиологии

Свана-Ганца) или транспульмональной тер-модилюции. Катетеризация

https://tлегочной артерии позволяет измерить давление заклинивания легочной артерии, СИ и насыщение смешанной венозной крови кислородом.

Транспульмональная термодилюция позволяет оценить индексы глобального конечно-диастолического объема (один из наиболее точных маркеров преднагрузки) и индекс внесосудистой воды легких. ЭхоКГ выполняют для оценки объемов желудочков и определения СИ. Интенсивную терапию септического шока необходимо проводить быстро и энергично. Экстренное начало антибактериальной терапии препаратами широкого спектра действия (в течение первого часа после установки диагноза) и процедур, направленных на улучшение тканевой и органной перфузии, в частности, параллельное начало инфузионной и упреждающей вазопрессорной терапии - залог успешного лечения.

Инфузионная терапия

• Инфузионная терапия - начальный этап гемодинамической поддержки пациентов с септическим шоком. Начальную инфузион-ную терапию

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

проводят до достижения приемлемых клинических показателей гемодинамики.

• Введение сбалансированных кристаллоидных и изоонкотических коллоидных растворов одинаково эффективно при инфузионной терапии септического шока, если удалось достигнуть желаемых показателей

• Инвазивный мониторинг центральной гемодинамики осуществляют в основном при отсутствии у пациента реакции на стартовую терапию. ОЛ нередко возникает как осложнение инфузи-онной терапии; данное состояние требует оценки показателей кислородного транспорта.

• Инфузионную терапию, направленную на увеличение СИ и ударного объема, осуществляют только под контролем показателей преднагрузки (см. раздел 4.1). Непременное достижение целевых значений ЦВД в настоящее время не рекомендовано.

Использование катехоламинов

• Всем пациентам, нуждающимся в катехоламиновой поддержке кровообращения, целесообразно установить артериальный катетер для инвазивного мониторинга АД.

• Норэпинефрин (Норадреналин*) - вазопрессор первого выбора в большинстве ситуаций; эффективно увеличивает АД при умеренном инотропном эффекте.

• Эпинефрин (Адреналин*) - универсальный симпатомиметик, назначаемый для увеличения АД больным с тахиаритмией и гипотензией. При указанных состояниях неблагоприятные. общие эффекты эпинефрина (Адреналина*), в особенности его способность редуцировать мезентериальный кровоток и

усиливать продукцию лактата в мышечной ткани (что сопровождается https://tгиперлактатемией), не принимают во внимание.

• Фенилэфрин (Мезатон*). При неэффективности вазопрессорной поддержки норэпинефрином (Норадреналином*) следует рассмотреть возможность титрования фенилэфрина и/или вазопрес-сина.

• Допамин (Дофамин*) увеличивает СИ в большей степени, чем норэпинефрин(Норадреналин*), но его использование лимитировано

более высоким риском тахикардии и нарушений ритма сердца. Рецепторные эффекты препарата зависят от темпа введения. Низкие дозы допамина (1 мкг×кг-1×мин-1) увеличивают диурез, но не влияют ни на частоту, ни на исходы ОПН, а потому не рекомендованы.

• Добутамин - препарат выбора у пациентов с низким СИ или низкой сатурацией смешанной венозной крови при удовлетвори-

тельном среднем АД (после адекватной инфузионной терапии). Bведение добутамина может спровоцировать развитие артериальной гипотензии или тахикардии у некоторых пациентов, особенно при отсутствии предшествующей волемической нагрузки.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

• Увеличение СИ более 4,5 л×м-2×мин-1 нежелательно, так как повышает летальность.

• Дозы вазопрессоров, например норэпинефрина (Норадреналина*), и инотропных препаратов, например добутамина, можно подбирать отдельно для поддержания как среднего АД, так и адекватного СИ.

• Пациенту с артериальной гипотензией, рефрактерной к катехо-ламинам, необходимо назначать глюкокортикоидныеme/medknigiпрепараты, однако их эффективность и оптимальная дозировка продолжают оставаться предметом

дискуссии и, вероятно, требуют индивидуального обоснования. Коррекция концентрации гемоглобина

• Концентрацию гемоглобина необходимо поддерживать в пределах 80-100 г/л. Более высокую концентрацию гемоглобина рекомендуют поддерживать при обнаружении у пациентов глубокой десатурации венозной крови, стойкого лактат-ацидоза или коронарной недостаточности.

• Если в течение 6 часов, прошедших от начала интенсивной терапии септического шока, желаемой сатурации смешанной венозной крови (7080%) достигнуть не удалось, следует рассмотреть необходимость трансфузии эритроцитарной массы для увеличения гематокрита выше 30%. Как альтернативу или параллельную меру для достижения желаемой сатурации можно рассмотреть инфузию добутамина. Иногда используют максимальную дозу препарата - 20 мкг×кг-1×мин-1.

• Оптимальная концентрация гемоглобина в настоящее время является предметом дискуссий. B последних исследованиях показано, что переливание эритроцитарной. массы (или подобных сред) до уровня гемоглобина 100-130 г/л (считавшегося ранее оптимальным) не приводит к

снижению летальности https://tГлюкокортикоиды

Назначение глюкокортикоидов целесообразно при развитии септического шока в случае неэффективности других мер, направленных на поддержание адекватного уровня АД. Bнутривенно вводят гидрокортизон по 200-300 мг/сут в виде постоянной инфузии на протяжении 1-3 сут.

Профилактика стрессовых язв Профилактику развития стрессовых язв ЖКТ рекомендуют всем пациентам с

шоком. Применение блокаторов Н2-рецепторов дает больший эффект, чем использование сукральфата или алгелдрата + магния гидроксида (Алмагеля*, Маалокса*). Наиболее эффективны ингибиторы протонного насоса, однако следует помнить, что они увеличивают риск

нозокомиальной пневмонии (НП) и клостридиального колита и должны быть отменены, как только возобновлено энтеральное питание.

Поддержание нормотермии

• Расстройства периферической циркуляции и нарушения энергетического метаболизма ведут к снижению температуры тела у всех пациентов с шоком.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

В свою очередь, гипотермия увеличивает потребность в энергии, нарушает работу ферментных систем, приводит к гипокоагуляции и многочисленным органным дисфункциям.

• Мониторинг температуры тела предполагает оценку температуры ядра тела; предпочтительные точки ее измерения расположены вблизи центра терморегуляции в преоптическом ядре гипоталамуса (барабанная перепонка, задняя стенка носоглотки) или в бассейне спланхнического кровотока (нижняя треть пищевода, мочевой пузырь; прямая кишка не является референтной точкой). Не менее важно оценивать в динамике градиент между температурой ядра и оболочки тела; под последней стандартно понимают температуру тыльной поверхности большого пальца стопы, которая сама по себе не слишком информативна.

• Согревание и поддержание нормотермии особенно важны при транспортировке больных и пострадавших и в условиях операционной. Они включают теплоизоляцию поверхности тела (одеждой, одеялом), его физическое согревание (контроль температуры в помещении или салоне транспортного средства, согревающие матрасы и одеяла, обдув тела теплым воздухом) и согревание инфузионных сред в водяной бане или на протоке. 1.9. ОСНОВНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ И МАНИПУЛЯЦИИ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ Восстановление проходимости дыхательных путей Показания:

Методика выполнения: голову разгибают в атлантоокципитальном суставе, надавливая ладонью на лоб пациента. Затем 2-3 пальцами, наложенными в подчелюстную область, приподнимают подбородок (разогнуть голову, подбородок направить вверх). Необходима осторожность,

чтобы избежать обструкции дыхательных путей вследствие слишком плотного прижатия мягких тканей подчелюстной области (рис. 1.23). Маневр выдвижения нижней челюсти оказывает прямое воздействие на подъязычную кость и язык, смещая их кпереди от задней стенки глотки путем скольжения нижней челюсти кпереди в височно-нижнечелюстном суставе. Слегка приоткрыв рот пациента большими пальцами и приложив остальные к углам нижней челюсти, нижнюю челюсть смещают вперед и вверх. B результате резцы нижней челюсти выдвигаются кпереди относительно резцов верхней челюсти при умеренно приоткрытом рте.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi