6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Интенсивная_терапия_Б_Р_Гельфанда,_2017_г

Для оценки выраженности гипофосфатемии исследуют экскрецию фосфора с мочой и измеряют концентрацию фосфора в моче.

Определяют снижение содержания фосфора менее 100 мг/дл (содержание

FePO4 <10%).

Клиническая картина

• Нарушение деятельности ЦНС (парестезии, тремор, атаксия, страх, спутанность сознания вплоть до комы).

• Угнетение сократительной способности миокарда.

• Дыхательная недостаточность.

• Нарушение функций диафрагмы и дыхательных мышц.

• Нарушения свертывающей системы крови (гипофосфатемия приводит к изменению функций тромбоцитов и замедлению ретракции кровяного сгустка, увеличению скорости исчезновения тромбоцитов из кровотока). Лечение Для лечения гипофосфатемии используют препараты (применяют внутрь),

содержащие фосфор. Наиболее часто назначают такие ЛС, как к- фосфат*9 (содержит 250 мг фосфора), нейтра-фос*9 (250 мг фосфора) и Фосфо-сода* (128 мг фосфора).

При снижении концентрации фосфатов (PO43-) в сыворотке крови менее 10 мг/л (или <0,3 ммоль/л) рекомендуют внутривенно вводить растворы натрия фосфата и калия фосфата, содержащие по 3 ммоль/кг фосфора (табл. 1.7). Таблица 1.7. Состав фосфорсодержащих растворов

Гиперфосфатемия Гиперфосфатемия - увеличение содержания фосфора в плазме крови более 5 мг/дл (1,5 ммоль/л).

Этиология

• Почечная недостаточность.

• Дегидратация.

• Болезнь Аддисона.

• Гипервитаминоз D.

•Трансфузионная терапия.

•Гемолиз.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

•Метастазы опухолей в кости.

•Саркоидоз.

Лечение

• Адекватное лечение основного заболевания.

• Мероприятия, направленные на коррекцию гипокальциемии.

• При хронической почечной недостаточности (особенно если пациенту выполняют гемодиализme/medknigi) применяют содержащие алюминий антацидные ЛС

для связывания в кишечнике поступающего в организм фосфора. Наиболее часто назначают алюминия гидроксид*9 в дозе 600 мг (или по 5 мл) во время каждого приема пищи и перед сном.

• Назначение кальция карбоната (таблетки).

• Соблюдение диеты с пониженным содержанием фосфора. Нарушения баланса калия Общее содержание калия в организме человека составляет 55 мЭкв/кг.

Клетки содержат более 98% калия. В среднем концентрация калия в клетках равна 145 мЭкв/л. Содержание ионов калия в плазме крови варьирует от 3,5 до 5 мЭкв/л.

Классификация

• Гиперкалиемия (содержание калия в плазме крови превышает 5,5 мЭкв/л).

- Псевдогиперкалиемия.

https://t- Экстраренальные потери.

- Нарушения баланса калия между клеточным и межклеточным секторами. Гиперкалиемия В зависимости от концентрации калия в плазме крови выделяют три степени гиперкалиемии.

• Мягкую (концентрация калия варьирует от 5,1 до 6 мЭкв/л).

• Умеренную (концентрация калия варьирует от 6,1 до 7 мЭкв/л).

• Тяжелую (содержание калия превышает 7 мЭкв/л). Этиология

•Хроническая почечная недостаточность или ОПН.

•Метаболический ацидоз.

•Перемещение ионов калия из внутриклеточного пространства во внеклеточную среду (трансцеллюлярный сдвиг).

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

• Почечный тубулярный ацидоз (тип IV).

• Применение калийсберегающих диуретиков.

• Дефицит инсулина у больных сахарным диабетом.

• Надпочечниковая недостаточность (гипоальдостеронизм).

- Амилорида.

- Блокаторов ангиотензиновых рецепторов.

- Противогрибковых препаратов (флуконазола, кетоконазола). - β-дреноблокаторов.

- Циклоспорина. - Дигоксина.

- Гепарина натрия (обратное подавление синтеза альдостерона). - Спиронолактона.

- Суксаметония йодида.

•Трансфузия крови или эритроцитарной массы. Клиническая картина

•Жизнеопасные аритмии: брадикардия, атриовентрикулярная (АВ) блокада, желудочковая тахикардия (ЖТ), ФЖ, асистолия.

•Слабость скелетной мускулатуры.

Диагностика

•Измерение концентрации.ионов калия в плазме крови.

•Определение концентрации бикарбоната в плазме крови.

•Измерение уровня мочевины и креатинина в плазме крови.

•Определение содержания калия и креатинина в моче (высокая концентрация калия в моче (>30 мЭкв/л) указывает на трансцел-люлярный сдвиг, низкая - на сниженную почечную экскрецию калия. Инструментальные исследования Электрокардиографические (ЭКГ) признаки гиперкалиемии (обнаруживают

при повышении концентрации калия в плазме крови более 6 мЭкв/л).

•Высокий, заостренный зубец T.

•АВ-блокада.

•Расширение комплекса QRS (ЖТ, ФЖ, асистолия).https://t

Развитие гиперкалиемии, как правило, сопровождается нарушением КОС и изменением содержания других электролитов в плазме крови.

Лечение

•Пациентам следует соблюдать диету с низким содержанием калия (при мягкой гиперкалиемии).

•Исключают внутрисосудистое введение калийсодержащих препаратов.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

•Внутривенно вводят 500 мл 20% раствора декстрозы (Глюкозы*) и инсулина (способствует движению калия из внеклеточного пространства в клетку).

•Внутривенно вводят 10-20 мл 10% раствора кальция глюконата в течение 3 мин для временной защиты сердца от эффектов гипер-калиемии.

•Для лечения метаболического ацидоза назначают натрия

• Применяют диуретики (большинство мочегонных ЛС увеличивают почечную экскрецию калия).

гидрокарбонат (Натрия бикарбонат*), способствующий перемещению калия из внеклеточного пространстваme/medknigiв клетку.

• Используют катионообменные смолы, связывающие калий и способствующие его экскреции через ЖКТ (вводят 50 г каэксилата*9 на 200 мл 20% раствора сорбитола per rectum).

• Диализ осуществляют в случаях, когда вышеуказанные методы коррекции гиперкалиемии не дают достаточного эффекта или при наличии у пациента ОПН.

• Коррекция состояний, способствующих развитию гиперкалиемии (например, лечение поражений почек, выполнение некрэктомии поврежденных тканей).

Псевдогиперкалиемия Псевдогиперкалиемия - состояние, при котором при проведении

лабораторных исследований плазмы крови определяют более высокое содержание калия по сравнению с его истинной концентрацией.

•Свернувшаяся кровь в пробирке.

•Ошибки лаборатории.(например, позднее выполнение анализа крови).

•Длительное наложение жгута перед забором крови.

•Гемолиз.

•Выраженный тромбоцитоз или лейкоцитоз.

https://tГипокалиемия

Под гипокалиемией понимают уменьшение концентрации калия в плазме крови ниже 3,5 мЭкв/л.

Этиология

• Увеличение потерь калия через почки (>20 мЭкв/сут).

• Первичный или вторичный альдостеронизм.

• Применение глюкокортикоидов.

• Метаболический алкалоз.

• Ренальный тубулярный ацидоз.

• Внепочечные потери ионов калия.

• Диарея.

• Повышенное потоотделение.

• Диабетический кетоацидоз.

• Кишечный или желчный свищ.

• Рвота.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

•Перераспределение ионов калия между водными секторами в результате приема некоторых ЛС [передозировка инсулина или агонистов β- адренорецепторов, избыточное введение декстрозы (Глюкозы*)].

•Хроническая алкогольная интоксикация.

Клиническая картина

• Общие симптомы (например, недомогание, усталость).

• Неврологические расстройства (слабость, парестезии, судороги, рабдомиолиз, параличи).

• Гастроэнтерологические нарушения [запоры, нарушения моторики ЖКТ, усугубление печеночной энцефалопатии (ПЭ)].

• Кардиоваскулярные нарушения (АГ, аритмии, ортостатические расстройства).

• Нарушения функций почек (метаболический алкалоз, полиурия, полидипсия, снижение толерантности к глюкозе).

Диагностика Лабораторная диагностика

• Определение концентрации ионов калия в плазме крови.

• Исследование КОС.

• Определение содержания ионов калия и хлоридов в моче. Инструментальная диагностика

Изменения на ЭКГ - уплощение зубца Т, появление зубца V, снижение сегмента ST (не более чем в 50% случаев).

скоростью вызывает развитие тяжелых осложнений.

• После введения каждой порции раствора, содержащей 40-60 мЭкв калия, необходим лабораторный контроль за уровнем калия, также регулярно следует выполнять ЭКГ-исследования.

• Необходимы коррекция метаболического ацидоза и повышение концентрации магния в плазме крови.

• При тяжелой гипокалиемии допустимо назначение калийсбере-гающих диуретиков.

Нарушения баланса магния Гипомагниемия

Гипомагниемия - снижение концентрации магния в плазме крови менее 1,4 мЭкв/л (в среднем регистрируют 0,7 ммоль/л).

Этиология

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

• Снижение поступления магния в организм. - Голодание.

- Алкоголизм.

- Недостаточное употребление белков в пищу.

- Неадекватное поступление магния в составе растворов для внутривенного

- Снижение абсорбции магния.

введения [при осуществлении инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ) и парентерального питанияme/medknigi].

- Мальабсорбция.

- Нарушение всасывания магния в тонкой кишке. - Недоразвитие кишечника.

- Избыточная потеря магния через ЖКТ. - Прием слабительных средств.

- Кишечные или желчные свищи. - Диарея.

• Избыточное выведение магния почками. - Назначение диуретических препаратов.

- Острый тубулярный некроз (диуретическая фаза). - ОПН и хроническая почечная недостаточность.

- Первичный альдостеронизм.

• Гиперкальциемия.

• Эндокринные заболевания. - Гипертиреоидизм.

- Гиперпаратиреоидизм.

- Сахарный диабет, диабетический кетоацидоз. - Гиперальдостеронизм

https://t• Применение ЛС (цисплатина, циклоспорина, гентамицина, карбенициллина, тикарциллина).

• Другие причины.

- Острый панкреатит.

- Многократные инфузии цитратной крови. Клиническая картина

• Анорексия.

• Тошнота.

• Рвота.

• Слабость.

• Головокружение.

• Дисфагия.

• Тетания.

• Мышечные подергивания.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

•Симптом Хвостека - сокращение мышц лица в ответ на удар молоточком в области прохождения лицевого нерва (признак повышения нервномышечной возбудимости).

•Вертикальный нистагм.

• Измерить потери магния с мочой.

• Оценить нарушения баланса других электролитов (гипомагние-мия часто сочетается с гипокалиемией, гипофосфатемией, гипо-натриемией, гипокальциемией).

Одно из главных проявлений дефицита магния - стойкая гипока-лиемия, устранение которой следует начинать с коррекции недостатка магния. При этом восполнение магния нормализует внутриклеточное содержание калия. При отсутствии ионов магния происходит нарушение работы натрийкалиевого насоса, восстанавливающего содержание ионов калия в клетках. Если клинические признаки гипомагниемии отсутствуют, то восполнение дефицита магния осуществляют путем назначения ЛС внутрь. Медикаментозное лечение

течение 3 ч.

• Затем осуществляют медленную внутривенную инфузию препарата (5 г магния сульфата добавляют в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида) в течение последующих 6 ч.

• Заключительный этап - внутривенно вводят по 5 г магния сульфата через каждые 12 ч (продолжительная инфузия) в течение последующих 6 сут.

Схема лечения при развитии сердечных аритмий или при судорожных приступах следующая.

• Внутривенно вводят 4 мл 50% или 8 мл 25% раствора магния сульфата в течение 1-2 мин.

• Затем в течение последующих 6 ч осуществляют внутривенную инфузию раствора магния сульфата (10 мл 50% или 20 мл 25% раствора магния сульфата добавляют к 500 мл изотонического раствора натрия хлорида).

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

• Заключительный этап - внутривенно вводят по 5 мл 25% раствора магния сульфата каждые 12 ч в течение 5 сут.

При выраженном дефиците магния у пациентов с почечной недостаточностью лечение необходимо проводить, избегая быстрых инфузий препаратов. При этом дозу магния сульфата снижают в 2 раза.

При ФЖ и ЖТ, вызванных дефицитом магния, препарат вводят в дозе 1-2 г

• Передозировка ЛС. me/medknigi

(добавляют в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида) в течение 1-2

мин. Введение поддерживающей дозы осуществляют со скоростью 0,5-1,0 г/ч в течение 1 сут.

В условиях дефицита магния (как и дефицита калия) организм чувствителен к сердечным гликозидам, потенцирует их аритмогенное действие и кардиотоксический эффект. Внутривенное введение магния сульфата иногда приводит к развитию артериальной гипотензии, зависящей от скорости инфузий.

Гипермагниемия Гипермагниемия - повышение концентрации ионов магния в плазме крови

более 2,1 мЭкв/л (или >1,05 ммоль/л). Основная причина развития гипермагниемии связана с нарушением функций почек. Этиология

• ОПН или хроническая почечная недостаточность.

-Антациды.

-Слабительные средства.

-Взвесь магния сульфата.

• Болезнь Аддисона

• Гипотиреоидизм

• Тканевый распад

• Феохромоцитома. Диагностика

• ЭКГ-признаки гипермагниемии (обнаруживают при повышении концентрации магния в плазме крови до 5-10 мЭкв/л, или до 2,5-5,0 ммоль/л).

-Удлинение интервала P-R.

-Расширение комплекса QRS.

-Увеличение амплитуды зубца Т.https://t

Клиническая картина

•Артериальная гипотензия.

•Угнетение дыхания.

•При резком увеличении концентрации ионов магния в плазме крови до 10 мЭкв/л (до 5 ммоль/л) исчезают глубокие сухожильные рефлексы.

•Остановка сердца (при повышении концентрации магния в плазме крови до 12-15 мЭкв/л).

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Лечение

• При остановке сердца введение магнийсодержащих средств прекращают.

• В зависимости от степени угнетения дыхания осуществляют вспомогательную вентиляцию легких (или ИВЛ).

• При гипотензии используют инотропные и вазоактивные препараты.

• Производят гемодиализ.

• Назначают фуросемид.

• Внутривенно вводят 10%me/medknigiраствор кальция глюконата (в дозе 10-20 мл).

Нарушение баланса кальция

Кости содержат около 98% кальция, плазма крови - лишь 2%. В плазме крови кальций присутствует в виде ионизированной формы (50%) и в виде

соединений с белком (50%). Общее содержание кальция в организме человека с массой тела, равной 70 кг, варьирует от 1000 до 1500 г.

Ежедневная потребность взрослого человека в кальции составляет 15-40

мЭкв/(л×м2), или 7,5-20 ммоль/м2. Однако суточная потребность зависит от

энергетических затрат человека - на каждую 1000 ккал необходимо 2,2-4,0 ммоль кальция.

Нормальное содержание кальция в плазме крови - 8-10 мг/дл (или 2,1-2,5 ммоль/л).

Концентрация в плазме крови ионизированного (свободного) кальция

составляет 4,0-5,6 мг/дл (или 1,1-1,3 ммоль л).

Регуляция уровня кальция происходит под действием паратире-оидного гормона. При снижении концентрации кальция определяют увеличение содержания паратгормона., и наоборот.

Гиперкальциемия

Гиперкальциемия - повышение уровня кальция в плазме крови более 10 мг/дл.

В зависимости от количества кальция в плазме крови выделяют три степени гиперкальциемии.

•Мягкая концентрация кальция не превышает 10,5-12 мг/дл.

•Умеренная концентрация кальция варьирует от 12 до 14 мг/дл.

•Тяжелая концентрация кальция в плазме крови превышает 14 мг/дл. Этиология

•Злокачественные новообразования [рак легких, почек, молочной железы с метастазами в кости, заболевания крови (миеломная болезнь, лимфома Ходжкина)].

•Гиперпаратиреоидизм (первичный, вторичный).

•Применение ЛС.https://t

-Тиазидных диуретиков.

-Передозировка витамина D или избыток ретинола.

• Эндокринология.

-Тиреотоксикоз.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

-Феохромоцитома.

-Акромегалия.

-Надпочечниковая недостаточность.

• Другие причины.

-Туберкулез.

-Саркоидоз.

-Длительная иммобилизацияme/medknigi.

-Наследственная гиперкальциемия. Клиническая картина

Нередко гиперкальциемия протекает бессимптомно. Выраженность и наличие клинических симптомов гиперкальциемии зависят от уровня кальция в плазме крови. Первые симптомы возникают при повышении концентрации кальция более 11,5 мг/дл (или >2,9 ммоль/л).

При дальнейшем увеличении уровня кальция в плазме крови (>13 мг/дл, или >3,2 ммоль/л) возникают нефрокальциноз и ОПН.

Основные симптомы гиперкальциемии

• Осложнения и симптомы, связанные с нарушением функций почек.

-Нефролитиаз.

-Нефрокальциноз (полиурия при снижении концентрационной функции почек).

-Почечная недостаточность.

•Желудочно-кишечные нарушения.

- Тошнота.

- Диарея. . - Анорексия.

- Запор.

- Язвенная болезнь желудка (кальций стимулирует выработку гастрина). - Острый панкреатит (кальций активирует фосфолипазу).

- Паралитический илеус.

•Неврологические и нейропсихические расстройства.

-Головная боль.

-Нарушение уровня сознания.

-Изменение психического статуса (от отклонений в умственной деятельности и развития эмоциональной неустойчивости до глубокого угнетения сознания).

-Снижение памяти.

-Психозы.

-Депрессия.https://t

•Изменения скелетно-мышечной системы. - Псевдоподагра (кожный зуд).

- Остеопороз.

•Поражение глаз (кальциноз роговицы).

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi