6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Интенсивная_терапия_Б_Р_Гельфанда,_2017_г

У детей операцию введения/туннелирования/имплантации ЦВК проводят под общей анестезией, у взрослых - с использованием инфильтрационной анестезии местными анестетиками. Общая анестезия взрослому пациенту может быть проведена по его выбору.

Наиболее часто используется методика установки ЦВК по проводнику по

Сельдингеру. После местной анестезии кожи и подкожной клетчатки проводят пункцию сосудаme/medknigi. Пункционную иглу на шприце с раствором вводят в направлении сосуда под углом, не превышающим 45°, что снижает

последующую вероятность избыточного перегиба катетера. Наклонив наружный конец иглы к коже, прокалывают переднюю стенку сосуда. Если игла проходит обе стенки сразу, кончик иглы попадает в просвет сосуда только при движении ее в обратном направлении. Попадание в сосуд подтверждают аспирацией крови в шприц. Иглу наклоняют еще более полого, снимают шприц (или используют боковой канал) и вставляют металлический проводник, кончик которого продвигают в просвет сосуда на 10-15 см в центральном направлении. Проводник обычно имеет загнутый J- образный конец, предназначенный для уменьшения риска повреждения сосудистой стенки, а также для облегчения постановки катетера в извитые сосуды. Осторожно продвигая проводник, необходимо оценить наличие сопротивления. При правильном положении иглы в сосуде сопротивления быть не должно. Фиксируют проводник в просвете сосуда, а иглу извлекают наружу. На наружный конец проводника надевают дилататор, соответствующий диаметру вводимого катетера. Аккуратное натяжение кожи и вращательные.движения дилататора облегчают его проведение и предотвращают перегиб проводника. Дилататор вводят, продвигая по

проводнику на 2-3 см в просвет сосуда. После удаления дилата-тора на https://tнаружный конец проводника надевают катетер и, продвигая его центрально,

вводят катетер далее в сосудистое русло, после чего проводник удаляют и дальнейшее продвижение катетера осуществляют без него. Необходимо придерживать проводник до постановки катетера на требуемую глубину, а также следить, чтобы проводник не смещался вместе с катетером. При использовании интродьюсера его надевают на проводник после удаления дилататора и вводят в сосуд; следующий этап - на наружный конец проводника надевают катетер и, продвигая его дистально, вводят в

интродьюсер и далее в сосуд, затем извлекают проводник. К катетеру присоединяют шприц, еще раз проверяют обратный ток крови. Катетер фиксируют к коже швом, накладывают повязку.

Наиболее подходящим местом для расположения внутреннего конца ЦВК является нижняя треть верхней полой вены, близко к месту соединения верхней полой вены и правого предсердия. Это значительно снижает риск таких осложнений, как тромбоз и инфекция. Внутренний конец катетера не должен входить в правое предсердие. Продвижение катетера в предсердие

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

создает риск осложнения - гемоперикарда. Расположение внутреннего конца катетера в верхней трети верхней полой вены повышает риск тромбообразо-вания до 86%.

Показания к удалению венозного катетера Необходимо удалить периферический венозный катетер, если у пациента

наблюдаются признаки флебита (гипертермия, припухлость, покраснение me/medknigi

или уплотнение венозной стенки), инфекции, есть признаки неисправности катетера.

Незамедлительно следует удалить ЦВК, если отпала необходимость в его применении; если ЦВК установлен в экстренной ситуации без соблюдения асептических процедур, необходимо максимально быстро заменить катетер, но не позднее чем через 48 ч. Нужно удалить ЦВК, если у пациента наблюдаются признаки инфицирования катетера, стойкой окклюзии катетера, повреждения целостности катетера, экс-травазации.

Принципы ультразвуковой навигации при катетеризации сосудов Ультразвуковой аппарат необходимо расположить так, чтобы и место пункции у пациента, и ультразвуковой экран были хорошо видны врачу. Пациент должен находиться в стандартном для выполнения вмешательства положении.

Ультразвуковой контроль для обеспечения сосудистого доступа наиболее эффективен при его использовании в режиме реального времени (во время продвижения иглы). Иглу визуализируют на дисплее, направляют к целевому сосуду и продвигают на соответствующую глубину.

Статическая ультразвуковая. визуализация использует ультразвук для идентификации места ввода иглы в кожу над сосудом. Под контролем

ультразвука производят разметку на коже для дальнейшей катетеризации https://tвслепую. Как статическое, так и ультразвуковое исследование в реальном

времени превосходит традиционный подход, руководствующийся ориентирами.

Катетеризацию под ультразвуковым контролем в реальном времени обычно могут выполнять один или два оператора. Если катетеризацию выполняет один оператор, то недоминирующей рукой он держит датчик, а доминирующей - управляет иглой. Визуально успешную пункцию подтверждают аспирацией крови, датчик откладывают в сторону и проводят традиционную катетеризацию вены. Если катетеризацию осуществляют двое, то один выполняет ультразвуковую навигацию области центральной вены в режиме реального времени, а другой - катетеризацию.

Двухмерное изображение нужного сосуда обычно отображается либо по длинной [long axis(LAX)], либо по короткой [short axis (SAX)] оси; у каждого метода есть свои преимущества и недостатки при проведении иглы под нужным углом и на нужную глубину. Изображение в SAX-обзоре позволяет

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

одновременно визуализировать срез иглы и окружающие анатомические структуры, однако данная проекция не

отображает всю длину иглы. При катетеризации вены по SAX кончик иглы визуализируется на экране в виде точки только в месте пересечения иглы и плоскости сканирования. В процессе пункции продвижения иглы не видно,

поэтому основной проблемой катетеризации становится отклонение иглы от желаемой траектории. Считаетсяme/medknigiтехнически более простой манипуляцией, но менее безопасной по сравнению с катетеризацией по LAX. Катетеризация

под контролем ультразвука в LAX-обзоре дает возможность визуализировать всю иглу и глубину введения. Для катетеризации вены по LAX необходимо выполнить продольное сканирование вены. При пункции и катетеризации вены по LAX продвижение кончика и тела иглы визуально контролируется в течение всего времени пункции вены, также контролируется заведение проводника в вену. Считается более безопасной методикой, но технически более сложной (рис. 1.55).

Основными различиями вены от артерии на ультразвуковом 2Dизображении являются неправильная форма вены (артерия, как правило, круглая), стенки артерии более толстые, но главным отличием является признак сжимаемости вены при небольшом внешнем поверхностном надавливании (рис. 1.56). Отсутствие сжимаемости вены свидетельствует о наличии тромба. Включение цветового допплеровского картирования помогает отличить вену от артерии. Необходимо помнить, что цвет не определяет характер кровотока (венозный или артериальный), а зависит от направления потока.(от датчика или к датчику). По умолчанию аппарат красным цветом маркирует поток крови, направленный к датчику, а синим -

от датчика. Изменение наклона датчика может приводить к изменению https://tцвета сосуда на экране ультразвукового аппарата. При строго

перпендикулярной постановке датчика к оси сосуда одновременно могут быть различные цвета или цвет может отсутствовать, поскольку аппарат не может определить направление тока крови.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Рис. 1.55. Изображение сосудов и визуализация иглы либо по короткой [short axis (SAX)], либо по длинной [long axis (LAX)] оси

остановки реанимационных мероприятий, возможно введение крупных интродьюсеров и катетеров, более простая методика катетеризации. Методика Для снижения риска воздушной эмболии, увеличения наполнения и лучшего

контурирования внутренней яремной вены пациента укладывают в положение Тренделенбурга с головой, повернутой в сторону, противоположную пункции. Внутренняя яремная вена расположена в передне-боковом положении от внутренней сонной артерии у 92% пациентов, у 1% - более 1 см латеральнее сонной артерии, у 2% - медиальнее сонной артерии, у 5,5% - кнаружи. Вариабельность расположения дополнительно усложняет сосудистый доступ при использовании слепого метода пункции внутренней яремной вены. Ультразвуковая навигация позволяет визуализировать взаимоотношение сосудов. Вероятность перекрытия внутренней яремной веной сонной артерии увеличивается при повороте головы в контралатеральную

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

сторону. Описаны три варианта доступа к внутренней яремной вене: передний, центральный и задний. При всех используют одни и те же анатомические ориентиры и технику, но места пункции и направление иглы различны. Идентифицируют анатомические ориентиры, особенно угол нижней челюсти, обе головки грудино-ключично-сосцевидной мышцы, ключицу, наружную яремную вену и трахею.

Центральный доступ. Кожу пунктируют в верхушке треугольника, образованного двумя ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы и ключицей. Пульсацию внутренней сонной артерии обычно отмечают на 1-2 см медиальнее этой точки, ниже или сразу меди-альнее грудинной головки грудино-ключично-сосцевидной мышцы. После инфильтрации кожи иглой 22 G эту иглу потом используют для локализации внутренней яремной вены: это может снизить вероятность пункции внутренней сонной артерии иглой большего диаметра. Левой рукой оператор пальпирует (не смещая) внутреннюю сонную артерию, а правой вводит поисковую иглу в верхушке треугольника (или чуть каудальнее) под углом от 30 до 45° к фронтальной плоскости в направлении соска на стороне пункции. После устранения всех кожных складок иглу ровно продвигают, постоянно поддерживая отрицательное давление в шприце; пункция вены происходит на глубине 3-5 м. Если этого не произошло с первой попытки, сохраняя отрицательное давление в шприце, иглу слегка подтягивают, так как кончик иглы часто оказывается в просвете вены при подтягивании. Если первая попытка

осложнений возрастет.

После пункции вены поисковую иглу можно либо извлечь и ввести иглу большого диаметра в идентифицированной плоскости, либо оставить на месте и ввести большую иглу прямо над ней. Во втором случае

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Рис. 1.57. Пункция внутренней яремной вены тремя доступами: а - передним; б - центральным; в - задним следует тщательно избегать (по возможности полностью) давления на вену,

так как это может уменьшить размер внутренней яремной вены и затруднить катетеризацию.

Если не получается свободно провести проводник далее кончика иглы, его следует извлечь из иглыme/medknigi, присоединить шприц, вновь добиться свободного обратного тока крови и, сохраняя его, привести шприц и иглу в плоскость,

более параллельную вене. После этого проводник должен пройти свободно. Если сопротивление все же остается, вращение проводника во время введения часто позволяет решить проблему, однако избыточные усилия ведут только к осложнениям. Катетер вводят в вену на 12-17 см (15-19 см при пункции слева).

Передний доступ. Приблизительно в 5 см от угла нижней челюсти и грудины, на 1 см кнутри латеральной границы грудинной головки грудино-ключично- сосцевидной мышцы, осторожно пальпируют сонную артерию указательным и средним пальцами левой руки, иглу вводят на 0,5-1 см латеральнее точки пульсации. Иглу направляют под углом 30-45° к фронтальной плоскости и каудально, параллельно сонной артерии, в направлении соска на стороне пункции. Пункция происходит на глубине 2-4 см. Если первая попытка оказалась неудачной, следующую следует предпринять под углом 5° латеральнее, потом очень осторожно - медиальнее, но никогда не пересекая плоскость сонной артерии.

Задний доступ. Анатомический. ориентир - наружная яремная вена. Иглу вводят на 1 см дорсальнее точки пересечения наружной яремной вены с

задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы или на 5 см https://tкраниальнее ключицы вдоль ключичной головки грудино-ключично-

сосцевидной мышцы. Иглу направляют каудально и вентрально на яремную вырезку под углом 45° к сагиттальной и 15° к горизонтальной плоскости. Пункция происходит на глубине 5-7 см. Если первая попытка оказалась неудачной, при следующей иглу следует перенаправить краниальнее. Ультразвуковая навигация Проводят ипсилатеральное сканирование сосудов в поперечной плоскости.

Идентифицируют внутреннюю яремную вену по принципам, изложенным выше. Диаметр внутренней яремной вены изменяется в зависимости от положения и волемического статуса пациента. Пункцию вены проводят по короткой или длинной оси (рис. 1.58). Появление крови в шприце свидетельствует о том, что игла попала в просвет внутренней яремной вены. Отделяют шприц от иглы и проводят катетеризацию вены по методу Сельдингера.

Подключичная вена

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Преимущества: стабильно идентифицируемые анатомические ориентиры, проще уход за длительно стоящим катетером, сравнительно меньшее число инфекционных осложнений и относительно

Пациент в положении лежа на спине с опущенным головным концом под

повернута в сторону, противоположную пунктируемой. Существует несколько вариантов доступа из различных точек нади подключичной областей.

В подключичной зоне выделяют:

• 1) точку Обаньяка (Aubaniac), расположенную на 1 см ниже ключицы по линии, разделяющей внутреннюю и среднюю треть ключицы;

• 2) точку Уилсона (Wilson), расположенную по среднеключичной линии;

• 3) точку Джилса (Jiles), расположенную на 2 см кнаружи от грудины. При катетеризации из точки Обаньяка указательный палец левой руки оператор устанавливает на яремную вырезку, большой - в место пересечения ключицы и I ребра, которое обычно лежит немного медиальнее границы наружной и средней трети ключицы (рис. 1.59). Угол этого пересечения обычно определяют как место, где возможна наиболее глубокая в этой зоне пальпация. Кожу пунктируют на 1-2 см

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

латеральнее этой точки. Местная анестезия должна включать инфильтрацию надкостницы ключицы. Место пункции кожи должно отстоять от ключицы не менее чем на 1 см. Пункция слишком близко к ключице вынуждает либо натягивать кожу, либо сгибать иглу, либо вводить ее под недостаточно острым углом к горизонтальной плоскости. Иглу на шприце с изотоническим

раствором натрия хлорида вводят в направлении на кончик пальца в яремной вырезке, практическиme/medknigiгоризонтально. По достижении ключицы иглу немного подтягивают и слегка увеличивают угол к горизонтальной

плоскости. Это движение повторяют до идентификации нижнего края ключицы. После этого игла «ныряет» под ключицу, и ее продвигают, максимально следуя нижней поверхности ключицы, в прежнем направлении. Срез иглы ориентирован вверх. С момента входа под ключицу изменять направление иглы нельзя - высок риск повредить ее срезом стенку сосуда или даже плевру на протяжении. В этот момент пациента просят задержать дыхание на выдохе. Глубина пункции варьирует в зависимости от особенностей пациента и обычно составляет 5-7 см. Иногда происходит прокалывание обеих стенок вены, в этом случае кровь в шприце может появиться после подтягивания иглы.

Если первая попытка не удалась, при следующей иглу направляют чуть краниальнее. Если неудачна третья попытка, следует выбрать другой доступ, так как многократное использование одного доступа одним оператором может привести к осложнениям.

После получения стабильного обратного тока крови срез иглы поворачивают на.90° по направлению к сердцу. Это облегчит введение проводника. Иглу плотно фиксируют левой рукой, правой - отсоединяют

шприц. Проводник по методике Сельдингера заводят по игле на 15 см, иглу https://tудаляют. Остальная часть процедуры описана выше. После

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

окончания процедуры необходимо выполнить рентгенографию грудной клетки или УЗИ для исключения пневмоторакса или попадания катетера во внутреннюю яремную вену.

Рис. 1.59. Пункция подключичнойme/medknigiвены

Ультразвуковая навигация Поскольку костная ткань ключицы у взрослых непроницаема для

ультразвука, основная особенность катетеризации подключичной вены из подключичного доступа под контролем ультразвука заключается в том, что визуализацию и пункцию.вены проводят до перехода вены под ключицу.

Пациента укладывают на спину, руки вдоль тела, голова повернута в https://tпротивоположную сторону Датчик ориентирует изображение

подключичной вены по SAX во фронтальной плоскости. Для облегчения поиска вены выполняют ее сканирование в поперечной плоскости от подмышечной впадины до перехода под ключицу (рис. 1.60).

Вена появляется как гипоэхогенная эхолоцируемая структура под ключицей (см. рис. 1.60). Оптимальным местом пункции является место перехода вены под ключицу. У астеничных людей плевральная полость может находиться в непосредственной близости от подключичной вены. Важно различать подключичную вену и подключичную артерию. Анатомически под ключицей сначала скрывается артерия, затем вена. Определению подключичной вены может способствовать умеренное надавливание датчиком или пальцем - вена будет сжиматься. Включение цветового допплера с наклоном латерально приведет к тому, что артериальный кровоток на экране будет отображаться синим (поток крови движется от датчика), в то время как венозный кровоток будет красным (поток крови движется к датчику). Пункцию вены производят по короткой оси. Появление

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

крови в шприце свидетельствует о том, что игла попала в просвет внутренней яремной вены. Отделяют шприц от иглы и проводят катетеризацию вены по методу Сельдингера.

Рис. 1.60. Ультразвуковое изображение подключичной вены, полученное с правой стороны пациента. SV - subclavian v in; Cl - clavicle

Бедренная вена Преимущества катетеризации бедренной вены: простота техники

манипуляции, отсутствие риска пневмоторакса, возможность вводить крупные интродьюсеры и катетеры. Недостатки: высокая частота попадания в артерию, инфицирования и тромбоза; ограничивает сгибание ноги в тазобедренном суставе.

Техника В верхней части бедренного. треугольника бедренная вена лежит

медиальнее бедренной артерии, поверхностно, ограничиваясь от кожи только поверхностной и собственной фасциями бедра. Это

me/medknigi

https://tвзаиморасположение общей бедренной артерии и бедренной вены находится в непосредственной близости от паховой связки, дистальнее будет происходить значительное перекрытие сосудов, при этом артерия будет расположена над веной.

Положение пациента - лежа на спине, бедро пациента находится либо в нейтральном положении, либо немного отводится и ротируется кнаружи. Отведение и внешняя ротация бедра увеличивают доступность общей бедренной вены по сравнению с укладкой ноги строго в срединном положении. Подъем головного конца увеличивает площадь поперечного сечения общей бедренной вены. Поверхностным ориентиром для идентификации бедренной вены является точка максимальной пульсации бедренной артерии на 1-2 см ниже середины паховой связки. При необходимости в месте пункции волосы сбривают.

Точка для пункции бедренной вены у взрослых расположена непосредственно под паховой связкой, на 1 см медиальнее пульсации бедренной артерии, у новорожденных и детей - по медиальному краю

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi