6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Интенсивная_терапия_Б_Р_Гельфанда,_2017_г

• пребывание пациентов в стационаре или палате интенсивной терапии. Эти выводы, однако, в равной мере означают и отсутствие положительного влияния!

Bпрочем, по следам исследования SAFE было высказано предположение, что имеющиеся многочисленные разночтения - результат методологигеских

недостатков всех исследований, а альбумин человека (Альбумин*) показан,

Bажно помнить, что альбумин человека (Альбумин*) может содержать много фрагментов фXII, обусловливающих риск гипотензии. Это обстоятельство определяет предельную скорость введения препарата взрослым - 1-5 мл/мин, или приблизительно 200 мл 5% раствора в течение 40-60 мин. Применение альбумина человека (Альбумина*) у кардиохирурги-ческих пациентов не продемонстрировало преимуществ и, напротив, выявило взаимосвязь с повышением риска развития ОПН.

только если противопоказаныme/medknigiсинтетические коллоиды.

B мультицентровом исследовании ALBIOS было сделано заключение, что при альбумина человека (Альбумина*) при сепсисе нет отличий в:

• выживаемости (28- и 90-дневная летальность идентичны);

• частоте органных нарушений и их выраженности;

• длительности нахождения в ОРИТ и клинике.

Эффекты гиперонкотического (20-25%) альбумина человека (Альбумина*):

•снижает выраженность отека кишечника;

•у больных с печеночной недостаточностью способствует:

- улучшению ответа на проводимую терапию; - выраженности почечной.недостаточности; - укорочению времени нахождения в клинике; - уменьшению общей стоимости лечения;

•у новорожденных обусловливает позитивные сдвиги в виде снижения: - тяжести течения заболевания; - отека тканей.

Можно констатировать, что гиперонкотический альбумин человека (Альбумин*):

•не дает повреждающих эффектов;

•не влияет на выживаемость;

•в ряде ситуаций может приносить определенную пользу.https://t

Наиболее серьезным сдерживающим фактором использования альбумина человека (Альбумина*) в качестве плазмозаменителя остается высокая стоимость.

Инфузионные препараты комбинированного воздействия В России существует группа метаболических препаратов, у которых, кроме

собственно гидратирующего и волемического действия, заявлены некоторые метаболические эффекты [меглюмина натрия сукцинат (Реамберин*), Ремаксол*, калия хлорид + магния хлорид + натрия хлорид +

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

натрия фумарат (Мафусол*), натрий фумаровокис-лый (Конфумин*)]. В частности, производители указывают на гепато-протекторное, антигипоксическое и антиоксидантное действие. Такие эффекты достигаются за счет добавления к электролитным растворам витаминов и веществ, входящих в группу антигипоксантов (янтарная и фумаровая кислоты). За счет

Меглюмина натрия сукцинат (Реамберин*) - у взрослых и детей с 1 года в качестве антигипоксического и дезинтоксикационного средства при острых эндогенных и экзогенных интоксикациях различной этиологии.

Ремаксол - нарушения функции печени вследствие острого или хронического ее повреждения (токсические, алкогольные, лекарственные гепатиты). В комплексном лечении вирусных гепатитов (дополнительно к этиотропной терапии).

Калия хлорид + магния хлорид + натрия хлорид + натрия фумарат (Мафусол ) - гиповолемические и гипоксические состояния различной этиологии (кровопотеря, шок, травма, интоксикация). Острые нарушения мозгового кровообращения у взрослых, протекающие по ишемическому и геморрагическому типу. В качестве компонента перфузионной смеси для заполнения контура аппарата искусственного кровообращения при кардиохирургических операциях у взрослых и детей.

Натрий фумаровокислый (Конфумин*) - гипоксические состояния различной

увеличивается синтез макроэргов, повышается устойчивость мембран гепатоцитов к перекисному окислению липидов, восстанавливается активность ферментов антиоксидантной защиты, снижается цитолиз, что проявляется в уменьшении индикаторных ферментов:

аспартатаминотрансфераз, аланинаминотрансфераз. Создаются условия для снижения билирубина и его фракций, улучшения экскреции прямого билирубина в желчь, снижения активности экскреторных ферментов гепатоцитов (щелочной фосфатазы и γ-глютамилтранспептидазы) и окисления холестерина в желчные кислоты.

Солевой инфузионный раствор [калия хлорид + магния хлорид + натрия хлорид + натрия фумарат (Мафусол*)], основным фармакологически активным компонентом которого является натрия фумарат, активирует адаптацию клетки к недостатку кислорода, участвует в реакциях обратимого окисления и восстановления в цикле Кребса. Отмечается, что при метаболическом ацидозе препарат проявляет ощелачивающий эффект, при гиповолемических состояниях - быстро восполняет ОЦК, предотвращает

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

дегидратацию тканей (за счет гиперосмолярности). Кроме того, производитель указывает, что препарат уменьшает вязкость крови и улучшает ее реологические свойства, повышает диурез, способствует активации дезинтоксикационных процессов, снижает концентрацию в крови промежуточных и конечных продуктов пере-кисного окисления липидов

(антиоксидантные свойства).

Подытоживая обсуждениеme/medknigiмотивов выбора плазмозаменителей, следует определить цель инфузии - коррекция острых расстройств

микроциркуляции (шока) или дегидратации? А также необходимо помнить о следующем.

• Изотонические растворы изоосмолярны, то есть соответствуют

осмолярности плазмы крови. Фактическая (измеренная) осмо-лярность растворов не всегда соответствует теоретической (расчетной).

• Растворы декстрозы (Глюкозы*) имеют расчетную осмоляр-ность, соответствующую плазме крови [5% раствор декстрозы (Глюкозы*)] или выше ее [10, 20 и 40% растворы декстрозы (Глюкозы*)], но при попадании в организм человека глюкоза метаболизируется, и фактическая осмолярность растворов декстрозы (Глюкозы*) стремится к нулю, ввиду чего они противопоказаны при отеке головного мозга.

• Большинство официнальных растворов (которые многие считают сбалансированными, хотя это неверно) гипоосмолярны [натрия лактата раствор сложный [калия хлорид + кальция хлорид + натрия хлорид + натрия лактат] (Рингер лактат*), калия хлорид + натрия ацетат + натрия хлорид (Ацесоль*),.калия хлорид + натрия гидрокарбонат + натрия

хлорид(Трисоль*), натрия ацетат + натрия хлорид (Дисоль*)], ввиду чего они

противопоказаны при отеке головного мозга. https://t• При введении по показаниям (при гиповолемии и без капиллярной утечки,

например, при кровотечении) через час после инфузии около 100% синтетических коллоидов и только 20% кристаллоидов остаются в сосудистом русле.

• Введение коллоидов без показаний (при отсутствии гиповоле-мии) приводит к разрушению гликокаликса эндотелия капилляров, развитию капиллярной утечки и переходу 60% коллоидов в интерстициальное пространство через час после инфузии (воле-мический эффект - только

40%).

• Введение альбумина человека (Альбумина*) для коррекции гипоальбуминемии при наличии синдрома капиллярной утечки (например, при сепсисе) может приводить к увеличению вне-сосудистой воды, в первую очередь, легких. При сепсисе утечка альбумина достигает 30-40% Введение альбумина человека (Альбумина*) в этом случае приводит к прогрессированию ОРДС, отека головного мозга и неблагоприятному исходу.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

• Растворы декстрозы (Глюкозы*) показаны только в составе парентерального питания. Введение растворов декстрозы (Глюкозы ) для замещения потерь жидкости недопустимо ввиду их низкой фактической осмолярности и преимущественного распределения во внутриклеточном пространстве (>60% перелитого объема).

• Для коррекции гиперосмолярного синдрома следует использовать современные сбалансированные растворы, а также гипоосмоляр-ные [например, натрия ацетат + натрия хлорид (Дисоль*), калия хлорид + натрия гидрокарбонат + натрия хлорид (Трисоль*), калия хлорид + натрия ацетат + натрия хлорид (Ацесоль*)].

• Коллоиды [синтетические или альбумин человека (Альбумин*)] имеют преимущества перед любыми кристаллоидами в скорости и качестве восстановления гемодинамических показателей при шоке; более того, они в меньшей степени вызывают повреждение гликокаликса, ответственного за целостность эндотелия, то есть барьерной функции сосудистой стенки.

• В рандомизированном исследовании CRYSTAL получены данные об уменьшении летальности при использовании любого коллоида при лечении гиповолемического и септического шока в случае наличия симптомов гипоперфузии.

• В рандомизированном исследовании FIRST получены данные о преимуществе ГЭК 130 перед кристаллоидами (уменьшение летальности и частоты развития ОПН) при проникающей травме с наличием симптомов

перфузии показаны только кристаллоиды.

• В большинстве ситуаций следует использовать только сбалансированные кристаллоиды ввиду отсутствия их влияния на рН, электролитный состав и осмолярность плазмы. Отказ от несбалансированных кристаллоидов может приводить к уменьшению частоты ОПН и летальности.

• Раствор натрия хлорида 0,9% нельзя использовать в качестве волемического препарата в критической медицине.

• Раствор натрия хлорида 0,9% следует использовать только для коррекции гипонатриемии и/или гипохлоремии ввиду повышенного содержания в нем натрия и хлора.

• Гипотонические среды нельзя использовать в ОРИТ у больных с тяжелой ЧМТ.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

• Препараты ГЭК запрещены к использованию при сепсисе и критических состояниях в ОРИТ; использование ГЭК при травме, в операционной при кровотечении и на догоспитальном этапе не запрещено.

• Гипертонические растворы натрия хлорида и их сочетание с искусственными коллоидами не следует использовать ввиду высокого риска

нефротоксичности и гемолиза, а также отсутствия данных об уменьшении me/medknigi

осложнений и улучшении исходов при кровотечениях и тяжелой ЧМТ с гипотензией.

При назначении альбумина человека (Альбумина*) в качестве инфузионного раствора следует помнить, что:

• растворы альбумина человека (Альбумина*) могут увеличивать выживаемость при коррекции микроциркуляторных нарушений при септическом шоке, как продемонстрировано в исследовании ALBIOS;

• применение альбумина человека (Альбумина*) показано при снижении его содержания в плазме <20 г/л; не показано преимуществ от введения альбумина человека (Альбумина*) при его плазменной концентрации >20 г/л, в том числе при сепсисе (исследование ALBIOS).

Понятие о фазах инфузионно-трансфузионной терапии

B ИТТ следует выделить четыре фазы: Rescue - спасение жизни, Optimization - оптимизация, Stabilization - стабилизация и Evacuation - выведение избытка жидкости. Сами по себе названия предполагают некоторые достаточно жесткие показания к назначению ИТТ (спасение жизни).

Фаза спасения жизни длится в течение нескольких десятков минут и включает введение.жидкостей для восстановления АД и микроциркуляции. Мониторинг на этой фазе включает только АД, ЧСС, симптом сосудистого

пятна и лактат (единственный лабораторный показатель). B фазу https://tоптимизации, которая длится часы, следует проводить мониторинг

гемодинамики с оценкой реакции на объем. На этом агрессивная и целенаправленная интенсивная терапия заканчивается (ограничена практически только первыми сутками). Мероприятия в последующие фазы направлены скорее на выведение жидкости, нежели на ее введение. B фазу оптимизации (несколько суток), кроме рутинного мониторинга неинвазивного измерения АД, ЧСС и симптома сосудистого пятна,

имеет смысл мониторинг только гидробаланса и диуреза. Фаза выведения избытка жидкости может достигать нескольких недель. B эти две фазы поступление жидкости осуществляется только за счет парентерального и/или энтерального питания.

Периоперационная инфузионная терапия Избыточная или недостаточная инфузия - предиктор 30-дневной

летальности после операции. У большинства пациентов плановой хирургии нет гиповолемии перед операцией, а общая потеря жидкости во время операции не превышает 1 мл/кг в час. Ограничение жидкости до операции,

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

интраоперационно и после операции позволяет уменьшить послеоперационные осложнения и ускорить процесс восстановления пациента после операции.

Предоперационная инфузия показана пациентам с длительной рвотой, диареей перед операцией, кишечной непроходимостью, ано-рексией и

нарушением потребления воды. Большинству пациентов плановой хирургии предоперационная инфузияme/medknigiне показана и может причинить вред. Стратегия интенсивной терапии зависит от длительности операции и

степени анестезиологического риска: при длительности операции менее 3 ч и низком риске возможна либеральная стратегия инфу-зионной терапии под контролем ЧСС, неинвазивного измерения АД и диуреза; при оперативных вмешательствах длительностью более 3 ч и анестезиологическом риске средней степени целесообразна рестрик-тивная инфузионная терапия; при длительности операции более 3 ч и высоком анестезиологическом риске показана целенаправленная инфузионная терапия под контролем инвазивной гемодинамики (вариабельность ударного объема, Си, вариабельность АД). При длительных операциях и у пациентов

высокого риска следует ограничить послеоперационное введение жидкости вследствие развивающегося синдрома глобальной капиллярной утечки, который манифестирует в течение 48 ч после операции.

Показания к трансфузии препаратов донорской крови Кровотечение как таковое и трансфузия продуктов донорской крови

(эритроцитов, СЗП, тромбоцитов) являются независимыми факторами утяжеления течения.заболевания и повышения летальности, длительности нахождения пациента в отделении интенсивной терапии и в стационаре в целом, а также существенного удорожания лечебного процесса.

https://tСовременный свод правил относительно переливаний донорской крови и ее компонентов зафиксирован в Федеральном законе (от 20.07.2012 № 125ФЗ) и приказах Министерства здравоохранения РФ (от 25.11.2002 № 363 «Об утверждении Инструкции по применению компонентов крови» и от 02.04.2013 № 183н «Об утверждении правил

клинического использования донорской крови и/или ее компонентов»). При этом не существует единого мнения относительно времени или какого-то лабораторного показателя, определяющего необходимость начала гемотрансфузии.

Традиционным критерием для начала переливания эритроцитов служит снижение уровня гемоглобина. При этом при активном кровотечении рекомендовано придерживаться целевой концентрации гемоглобина 70-90 г/л (уровень доказательности 1C).

В пользу так называемой ограничительной стратегии трансфузион-ной терапии свидетельствуют результаты ряда исследований.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

• Исследование TRICC - поворотная точка трансфузионной медицины (838 критических пациентов с анемией) - продемонстрировало, что ограничительная (70-90 г/л) стратегия как минимум столь же эффективна, как и либеральная (100 -120 г/л). С оговоркой, что пациенты с острым инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией являются исключением.

• Обзор 17 рандомизированных клинических исследований (3746 пациентов) подтвердил эту концепциюme/medknigi: ограничительная стратегия (меньше объемы трансфузий и инфузий) не ухудшает исходы (в том числе летальность,

сердечные осложнения, острое нарушение мозгового кровообращения, пневмонии, тромбоэмболии) и снижает частоту инфекций.

• Мультицентровое исследование шкалы тяжести травматических повреждений (сравнение клинических исходов в зависимости от начала гемотрансфузии при уровне гемоглобина ≤70 или ≤90 г/л) выявило одинаковую частоту серьезных побочных эффектов (аллергии, гемолиза, острого трансфузионного повреждения легких), ишемических эпизодов (сердце, ЦНС, кишечник, конечности), применения вазопрессоров, инотропов и ЗПТ, а также сравнимую 90-дневную летальность.

• У пациентов с желудочно-кишечным кровотечением (ЖКК) и стабильной гемодинамикой сравнение клинических исходов в зависимости от начала гемотрансфузии при уровне гемоглобина ≤70 или ≤90 г/л продемонстрировало, что рестриктив-ная стратегия снижает частоту гемотрансфузий с 86 до 49%, а также количество перелитых доз донорской крови (1,5 вместо 3,7 дозы). Кроме того, при рестриктивной стратегии оказалось меньше.число осложнений, в том числе повторных ЖКК, а также летальность от острой кровопотери и 45-дневная летальность. Результаты можно экстраполировать в гинекологию и травматологию при условии, что

https://tу пациентов нет нестабильной стенокардии и существует возможность хирургического вмешательства.

• Метаанализ трех рандомизированных клинических исследований (2364 пациента) выявил, что при пороге трансфузии по гемоглобину менее 70 г/л можно добиться значимого снижения

госпитальной и общей летальности, повторных кровотечений, острого коронарного синдрома (ОКС), отека легких (ОЛ) и бактериальных инфекций. B то же время в ряде исследований указано, что уровень гемоглобина менее 70 г/л непригоден в качестве триггера гемотрансфузии, если:

• появляются симптомы анемии (ишемия миокарда, ортостатиче-ская гипотензия/тахикардия, нечувствительные к инфузионной терапии);

• у пациента ОКС и ОСН (эти категории больных адекватно не оценивались и могут требовать большего порога Hb);

• необходима массивная гемотрансфузия;

• у пациента развивается нестабильная гемодинамика (нельзя ориентироваться только на Hb и выжидать 15 мин для его измерения);

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

• речь идет о паллиативной терапии (подходы отличаются).

Авторы рекомендаций британской королевской коллегии акушеров и гинекологов (2015) считают, что для начала гемотрансфузии не существует строгих критериев, а решение принимается на основании клинических и лабораторных показателей.

Наконец, с учетом того, что рестриктивная стратегия может быть опасна, а также памятуя о том, чтоme/medknigiу пациентов с ишемией ЦНС, спинного мозга и миокарда оптимальный гемоглобин неизвестен, но, вероятно, выше, авторы

приходят к заключению, что клиницисты должны использовать собственный опыт для достижения лучших результатов.

Инфузионно-трансфузионная терапия при кровотечении Необходимо помнить, что конечная цель - обеспечение нормальной

величины системной доставки кислорода, а нормализация гемодинамики - лишь одно из необходимых для этого условий. При этом больные ИБС имеют повышенную чувствительность даже к умеренной анемии, что в случае кровопотери требует более раннего переливания крови. Таким образом, решение вопроса о необходимости гемотрансфузии требует оценки пользы и риска для каждого конкретного пациента, а иногда и для каждого конкретного пакета с эритроцитарной массой (срок заготовки и т.д.).

При проведении массивных гемотрансфузий и отсутствии необходимого количества одногруппной крови по жизненным показаниям можно переливать иногруппную кровь. Эритроцитарная масса 0(I) Rhможет быть перелита реципиенту.с любой группой крови в объеме не более 500

мл. Резус-отрицательная эритроцитарная масса A(II) и B(III) по витальным

показаниям может быть перелита реципиенту с АB(IV)-группой независимо https://tот его резус-принадлежности. При отсутствии одногруппной плазмы

реципиенту может быть пере-

лита не содержащая агглютининов плазма группы АВ(IV) (Приказ Министерства здравоохранения РФ от 02.04.2013 № 183).

Алгоритмы ИТТ - современные трансфузионные протоколы зарубежных университетов, при использовании которых клинические исходы оказались лучше, чем при проведении так называемой индивидуальной (креативной) трансфузионной терапии. Успех такого алгоритмизированного подхода оказался обеспечен, прежде всего, логистической (административной) составляющей: при существовании в клинике принятого междисциплинарного протокола улучшалось взаимодействие между департаментами, повышалась доступность гемокомпонентов и укорачивалось время, необходимое для их получения, то есть трансфузия препаратов крови начиналась раньше, что обеспечивало профилактику развития тяжелой коагулопатии.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Таким образом, внедрение трансфузионных протоколов лечения массивной кровопотери следует признать, безусловно, оправданным!

Тактика лечения массивной кровопотери - предмет сохраняющихся дебатов. Часто рекомендуемой вышеупомянутыми протоколами является формула 1:1:1, обозначающая должное долевое количество соответственно

эритроцитов, СЗП и тромбоцитов при проведении трансфузии, то есть на каждую перелитую дозуme/medknigiэритроцитов необходимо трансфузировать по пакету (дозе) СЗП и концентрата тромбоцитов.

• В результате нескольких ретроспективных и некоторых проспективных исследований, проведенных преимущественно у раненых в условиях военных действий, было показано, что раннее применение СЗП в комбинации с эритроцитами в соотношении между 1:2 и 1:1 снижало 30дневную летальность.

• При массивном кровотечении (например, при сочетанной травме) переливание СЗП должно быть начато как можно быстрее, так как это приводит к уменьшению летальности.

• При тяжелой травме увеличение соотношения СЗП и эритроцитов 1:1 способствует достижению гемостаза и может снижать летальность. Происхождение таких формул определить, однако, нетрудно, и ничем иным как желанием получить в итоге качественный состав цельной крови их объяснить нельзя. В действительности оптимальное соотношение эритроцитов и СЗП не определено, тогда как пропорция 1:2, 1:3, вероятно, оптимальна.

Согласно уже упомянутым.рекомендациям Европейского общества анестезиологов (2013), вероятность снижения общих затрат на лечение в случае применения формулы 1:1:1 не исследовалась, соответственно данных

https://tо таком финансовосберегающем ее воздействии не существует. При этом отмечается, что доказательства эффективности формулы как таковой - низкого качества, а проспективных рандомизированных исследований, предпринятых для ее изучения, явно не хватает.

Bажно отметить, что приказ МЗ РФ от 02.04.2013 № 183н «Об утверждении правил клинического использования донорской крови и/или ее компонентов» существенно меняет акценты по сравнению с таковыми, указанными в Приказе МЗ РФ от 25.11.2002 № 363 «Об утверждении Инструкции по применению компонентов крови». Априорный юридический запрет на использование цельной донорской крови в приказе № 363, практически снят приказом № 183н.

Трансфузия СЗП - важнейший компонент ИТТ массивной крово-потери. Острая кровопотеря, превышающая 40-50% ОЦК (2,5-3 л), практически всегда приводит к развитию тяжелых нарушений в системе свертывания крови и дальнейшему ухудшению микроциркуляции. Наиболее тяжелым проявлением ОМК со стороны гемокоагуляции является развитие острого

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

ДBС крови. Трансфузия СЗП в количестве не менее 30-35% объема кровопотери в большинстве случаев предотвращает развитие событий по неблагоприятному сценарию и сохраняет относительное равновесие в системе гемостаза.

Bзвеси или концентраты тромбоцитов особенно необходимы при больших кровопотерях, когда в результате дилюции и безвозвратной утраты развиваются выраженнаяme/medknigiтромбоцитопения и кровоточивость, не купируемая трансфузией СЗП.

Традиционные рекомендации заключаются в поддержании уровня тромбоцитов не менее 50000 мкл-1 как достаточно безопасного. Bсе вышеописанные показатели относятся к восполнению ОМК

исключительно на операционном столе. Инфузионная тактика в ближайшем послеоперационном периоде (до окончания первых суток) определяется различными факторами, в том числе:

• скоростью поступления крови по дренажам;

• темпом диуреза;

• состоянием легочного газообмена и системной гемодинамики;

• наличием и выраженностью расстройств коагуляции и многими другими факторами.

Следует особо отметить, что каким бы алгоритмом ни пользовались, неоспоримой остается необходимость поддержания интра-операционной нормотермии, способствующей:

• снижению кровопотери;

• потребности в трансфузиях. компонентов крови (1B).

B основе такой рекомендации, приводимой в упомянутом гайдлай-не Европейского общества анестезиологов, лежат известные факты:

1)замедления ферментативных процессов;

2)снижения активности каскада коагуляции при температуре тела <35 °С;

3)усиления фибринолиза;

4)нарушения функции тромбоцитов.

https://tС учетом изложенного, грамотная ИТТ массивной кровопотери немыслима без энергичного лечения коагулопатии с особым акцентом на порядке предпринимаемых действий:

• согревании;

• устранении анемии;

• трансфузии СЗП;

• использовании факторов свертывания;

• тромбоцитов;

• медикаментозных средств.

На успех лечебных мероприятий при ДВС-синдроме можно рассчитывать только при активном лечении основной причины, его вызвавшей. Инфузионно-трансфузионная терапия при сепсисе

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi